張建國(guó)

（密云區(qū)醫(yī)院，北京 101500）

摔傷、扭傷、交通意外以及老年患者骨質(zhì)疏松等都會(huì)引起踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)骨折常見(jiàn)癥狀為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，疼痛較劇烈，踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片或CT可明確診斷，若經(jīng)X線(xiàn)或CT檢查未發(fā)現(xiàn)骨折，可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)磁共振檢查，明確踝關(guān)節(jié)周?chē)M織損傷，如側(cè)副韌帶、脛腓聯(lián)合韌帶、下脛腓損傷等[1]。對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷進(jìn)行手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定是主要的治療方法，且不同螺釘內(nèi)固定治療方案取得的效果不同。本研究分析在對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷治療中使用不同螺釘內(nèi)固定方式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月密云區(qū)醫(yī)院收治的73例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，研究組患者38例，男性20例，女性18例；年齡18～68歲，平均年齡（43.26±10.11）歲；交通意外13例，扭傷25例。對(duì)照組患者35例，男性21例，女性14例；年齡18～68歲，平均年齡（43.69±10.33）歲；交通意外14例，扭傷21例。兩組患者性別、年齡、受傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)密云區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查均符合踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；符合手術(shù)指證；發(fā)病時(shí)間短于一周。所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；合并精神疾?。黄渌蛟斐擅勲钃p傷；單純脛腓損傷；其他類(lèi)型骨折。

1.2 方法

患者取仰臥位，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉后，首先行外踝復(fù)位，取出骨膜或嵌入骨折線(xiàn)的韌帶，撬起下脛腓聯(lián)合，但下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的一部分不進(jìn)行縫合修復(fù)。垂直于骨折線(xiàn)鉆孔，根據(jù)骨折部位解剖直徑的不同選擇螺釘固定。

研究組患者用非剛性?xún)?nèi)固定：在腓骨上鉆骨道，做1 cm左右切口，采用牽引導(dǎo)絲，將重建鋼板從腓骨側(cè)面通過(guò)骨道從脛骨側(cè)出，將鋼板固定在脛骨內(nèi)側(cè)，將縫線(xiàn)打結(jié)固定。對(duì)照組患者用傳統(tǒng)螺釘固定：采用直徑為3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘，以由后向前大約30°的方向?qū)⑵鋸碾韫堑矫劰侵萌耄孤葆斘挥邗钻P(guān)節(jié)水平間隙上方2～4 cm處。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①治療效果分為顯著改善、改善、無(wú)效3種。顯著改善：骨折部位解剖復(fù)位，臨床癥狀消失，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；改善：骨折部位一般復(fù)位，臨床癥狀減輕，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；無(wú)效：骨折部位未復(fù)位，臨床癥狀未減輕，踝關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)?？傆行?（顯著改善+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FAM）標(biāo)準(zhǔn)：50分以下為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，51～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

③運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)后活動(dòng)是否疼痛、活動(dòng)范圍等，評(píng)判為優(yōu)、良、中、差。

④視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）：共10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重，0分表示不疼痛，10為劇烈疼痛。

⑤X線(xiàn)、CT等進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況，解剖復(fù)位：骨折的畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系，對(duì)位和對(duì)線(xiàn)完全良好；一般復(fù)位：骨折的某種移位仍未糾正，骨折在此位置愈合后，對(duì)肢體功能無(wú)明顯妨礙；較差復(fù)位：骨折的某種移位未糾正，對(duì)肢體功能有明顯妨礙[3]。復(fù)位良好率=解剖復(fù)位率+一般復(fù)位率。

⑥并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、傷口感染、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙。

⑦生活質(zhì)量：自制問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者的睡眠、生理功能、心理功能、日常生活功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)

研究組患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)[例（%）]

2.3 兩組患者VAS、FAM評(píng)分比較

研究組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)AM評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS、FAM評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者VAS、FAM評(píng)分比較（±s，分）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 n VAS評(píng)分 FAM評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后研究組 38 6.23±1.48 3.04±0.68* 50.49±10.16 80.26±9.68*對(duì)照組 35 6.67±1.55 5.85±1.01* 50.83±10.39 64.33±10.03*t 1.241 14.043 1.141 6.904 P 0.219 0.000 0.888 0.000

2.4 兩組患者復(fù)位情況評(píng)價(jià)

研究組患者復(fù)位良好率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者復(fù)位情況評(píng)價(jià)[例（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較

研究組患者關(guān)節(jié)僵硬、傷口感染、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者生活質(zhì)量比較

研究組患者睡眠、日常生活功能、生理功能、心理功能等生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

下脛腓是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷后會(huì)影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需要進(jìn)行有效治療。下脛腓損傷可單獨(dú)發(fā)生，但多伴有踝部損傷，如果治療不當(dāng)，易造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、長(zhǎng)期慢性疼痛和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[4-5]。陳舊性下脛腓損傷比較少見(jiàn)，主要是由于早期沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)并治療急性下脛腓損傷所致。踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷治療原則為：①應(yīng)恢復(fù)骨折的腓骨長(zhǎng)度并糾正其旋轉(zhuǎn)移位，重建腓骨解剖結(jié)構(gòu)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要；②要盡可能對(duì)踝骨折進(jìn)行復(fù)位和固定；③處理下脛腓關(guān)節(jié)[6]。不同的固定方法和固定螺釘對(duì)治療效果和運(yùn)動(dòng)功能的影響不同。

目前在臨床上進(jìn)行固定的方法有剛性固定和非剛性固定，傳統(tǒng)的螺釘固定均為剛性固定，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固等特點(diǎn)，但是其在負(fù)重練習(xí)中易發(fā)生斷裂，會(huì)給患者造成二次傷害，影響運(yùn)動(dòng)功能，還會(huì)產(chǎn)生疼痛等并發(fā)癥[7]。本次研究中，使用非剛性?xún)?nèi)固定方式，治療總有效率、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、復(fù)位情況均優(yōu)于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)AM評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)。這證明非剛性?xún)?nèi)固定方式可以減輕疼痛，并不會(huì)增加并發(fā)癥，改善運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，具有顯著治療效果。非剛性?xún)?nèi)固定主要固定在下脛腓關(guān)節(jié)后，保留患者生理功能，改善腳踝部位的生物力學(xué)性能，且受力分布均勻，不會(huì)斷裂，避免患者受到二次傷害。程銳等[8]研究結(jié)果表明，非剛性固定組踝關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于剛性固定組，非剛性固定組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，與剛性固定組14.28%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本研究結(jié)果一致。另有研究證明[9]非剛性?xún)?nèi)固定方式還可以縮短手術(shù)時(shí)間和患者下床活動(dòng)時(shí)間，患者術(shù)后康復(fù)較好，有利于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。因此非剛性?xún)?nèi)固定方式在踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，更利于患者的康復(fù)，具有臨床應(yīng)用的價(jià)值。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

表6 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表6 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

組別 n 睡眠 日常生活功能 生理功能 心理功能研究組 38 71.49±8.03 70.42±4.22 72.29±9.12 68.67±7.34對(duì)照組 35 61.43±8.05 58.12±5.28 62.28±6.33 52.09±9.11 t 5.341 11.036 5.403 8.594 P 0.000 0.000 0.000 0.000

綜上所述，在對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷的治療中使用非剛性?xún)?nèi)固定方式，治療效果顯著，且疼痛較輕，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較好，復(fù)位情況也好，并發(fā)癥低，安全性高。