韓虎山

【摘要】目的：探討超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后血腫清除率及術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸的影響。方法選取2017年5月～2018年12月我院高血壓腦出血患者189例，按治療方案分試驗(yàn)組（n=95）、參照組（n=94）。參照組于發(fā)病后6～12h行小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)，試驗(yàn)組于發(fā)病6h內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)。比較兩組手術(shù)效果（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、血腫清除率）、并發(fā)癥發(fā)生率、疾病轉(zhuǎn)歸（NFDS評(píng)分、GOS評(píng)分）。結(jié)果試驗(yàn)組術(shù)中失血量較參照組少，手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間較參照組短，血腫清除率高于參照組（P<0.05）;出院前1d、術(shù)后6個(gè)月兩組NFDS、GOS評(píng)分均改善，且試驗(yàn)組NFDS評(píng)分低于參照組，GOS評(píng)分高于參照組（P<0.05）;試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率3.16%（3/95）與參照組8.51%（8/94）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)效果確切，能提高血腫清除率，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。

【關(guān)鍵詞】小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù);高血壓;腦出血;血腫清除率

【中圖分類號(hào)】R651.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）05-0112-02

高血壓腦出血是臨床常見高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)、病死率高，我國病死人數(shù)約占全部腦卒中的30%[1]。目前臨床主要采取外科術(shù)治療，有研究顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)距離發(fā)病時(shí)間越短，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)越大，提倡發(fā)病后6～12h行小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)，但部分患者預(yù)后欠佳[2]。近年有研究指出，高血壓腦出血多為短暫性出血，起病3h內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大易致腦組織壓迫、移位、壞死，早期行腦出血清除術(shù)對(duì)改善預(yù)后具有積極作用[3]。本研究旨在探討超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后血腫清除率及術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月～2018年12月我院高血壓腦出血患者189例，按治療方案分試驗(yàn)組（n=95）、參照組（n=94）。試驗(yàn)組男62例，女33例，年齡47～63歲，平均（55.02±3.11）歲，血腫體積31～78ml，平均（54.47±9.65）ml，出血部位：小腦7例，腦葉34例，基底節(jié)54例;參照組男61例，女33例，年齡47～64歲，平均（55.67±3.09）歲，血腫體積30～78ml，平均（53.56±9.70）ml，出血部位：小腦6例，腦葉33例，基底節(jié)55例。兩組基礎(chǔ)資料均衡可比（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：明確高血壓史;腦CT確診;家屬、患者知情研究簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：丘腦出血者;出血量>80ml者;腦出血意識(shí)分級(jí)V級(jí);存在凝血功能障礙者。

1.3 方法（1）試驗(yàn)組于發(fā)病6h內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)，術(shù)前剃去頭發(fā)，全麻，平臥位，CT確認(rèn)病灶位置，取血腫最大層面CT激光線確認(rèn)最佳穿刺點(diǎn)、深度，行6cm切口，顯露顱骨，再做直徑3cm左右骨窗，濕腦棉保護(hù)腦組織，腦壓板固定血腫壁，腦穿刺針（YL-1型）垂直中軸矢狀面刺入至血腫，去除鉆芯，見血液流出擰緊帽蓋，注射器、引流管反復(fù)抽吸邊緣液態(tài)、半固定血腫，抽吸至40%以下。術(shù)后置引流管，連接引流袋;向血腫腔內(nèi)注3mL生理鹽水、3萬U尿激酶，關(guān)閉引流管。開放引流管1次/d至血腫清除量>80%，取出引流管。（2）參照組于發(fā)病后6～12h行小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)，操作同試驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)效果（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、血腫清除率）。（2）對(duì)比兩組疾病轉(zhuǎn)歸（NFDS評(píng)分、GOS評(píng)分）。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月以神經(jīng)功能缺損程度量表（NFDS）評(píng)估神經(jīng)功能，得分0～45分，得分越高提示神經(jīng)功能缺陷越嚴(yán)重;術(shù)前及出院前1d以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（GOS）評(píng)估預(yù)后情況，最高5分，得分越高預(yù)后越好。（3）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果試驗(yàn)組術(shù)中失血量較參照組少，手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間較參照組短，血腫清除率高于參照組（P<0.05），見表1。

2.2 疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)前兩組NFDS、GOS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院前1d、術(shù)后6個(gè)月兩組NFDS、GOS評(píng)分均改善，且試驗(yàn)組NFDS評(píng)分低于參照組，GOS評(píng)分高于參照組（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥均無病死病例。試驗(yàn)組顱內(nèi)感染1例，腦積水1例，再出血1例。參照組應(yīng)激性潰瘍1例，顱內(nèi)感染2例，腦積水4例，再出血1例。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率3.16%（3/95）與參照組8.51%（8/94）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.470，P=0.116）。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病后血腫壓迫腦組織、周圍神經(jīng)會(huì)致血腫附近組織水腫、缺血，誘發(fā)病理性改變，同時(shí)血腫會(huì)分解釋放毒性物質(zhì)，對(duì)腦組織造成進(jìn)一步間接性損害[4]。因此，高血壓腦出血的臨床治療原則是有效消除血腫，緩解占位效應(yīng)。目前臨床治療觀點(diǎn)是發(fā)病后6～12h行小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)，可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但臨床報(bào)道，發(fā)病后6～12h部分腦神經(jīng)組織已發(fā)生不可逆損傷，可能影響預(yù)后恢復(fù)[5]。

高血壓腦出血多為短暫性出血，起病3h內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大致正常組織受壓迫而損傷，超早期手術(shù)利于限制腦水腫進(jìn)展，避免腦神經(jīng)功能發(fā)生不可逆損傷。有學(xué)者研究表明，高血壓腦出血患者若行超早期腦出血清除術(shù)后發(fā)生再出血可及時(shí)行二次手術(shù)，對(duì)挽救患者生命，改善預(yù)后具有重要意義[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量較參照組少，手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間較參照組短，血腫清除率高于參照組（P<0.05），且兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，提示超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)效果確切，能提高血腫清除率，并發(fā)癥少，安全性高。相關(guān)研究顯示，若高血壓腦出血發(fā)病6～12h后行小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)，此時(shí)腦部血腫已擴(kuò)大，病情發(fā)展復(fù)雜，可能會(huì)繼發(fā)其他并發(fā)癥狀，對(duì)相關(guān)藥物使用劑量、手術(shù)操作要求更嚴(yán)格，不利于手術(shù)順利實(shí)施[7]。超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)能快速清除血腫占位效應(yīng)致腦損傷，同時(shí)能減輕血腫凝結(jié)產(chǎn)生毒素，將腦部損傷降至最低[8]。此外，超早期手術(shù)能緩解腦水腫、腦壓升高，不僅利于手術(shù)操作，且可防止腦出血再發(fā)作，有助于術(shù)后神經(jīng)功能缺損修復(fù)[9]。本研究結(jié)果還顯示，出院前1d、術(shù)后6個(gè)月兩組NFDS、GOS評(píng)分均改善，且試驗(yàn)組NFDS評(píng)分低于參照組，GOS評(píng)分高于參照組（P<0.05），提示超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血能促進(jìn)術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸，可能與血腫及時(shí)清除，利于腦神經(jīng)組織可逆性損傷修復(fù)具有密切關(guān)系。

綜上可知，超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)效果確切，能提高血腫清除率，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。

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