陸江冰

摘要：成本核算工作是醫(yī)院財務(wù)工作的重點及難點，在運用HRP創(chuàng)建成本核算模塊的過程中，難免會遇到一些基礎(chǔ)性的設(shè)置問題。本文結(jié)合實際工作中遇到的情況，就成本核算模塊初始建設(shè)階段的核算科室設(shè)置問題、成本形態(tài)及成本項目設(shè)置問題、分攤方案設(shè)置問題、數(shù)據(jù)來源問題展開闡述。

關(guān)鍵詞：HRP;成本;成本核算

引言

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院面臨著巨大的壓力與挑戰(zhàn)。一方面醫(yī)院需要保持收入的持續(xù)增長，另一方面醫(yī)院不可能永遠通過擴張規(guī)模來拉動收入及業(yè)務(wù)量的增長。與此同時，各大醫(yī)院之間的競爭也越來越激烈，醫(yī)院想要提高自身的競爭優(yōu)勢，在規(guī)模遇到天花板的情況下，提高醫(yī)院的效率和效益是其必然的選擇。醫(yī)院必須加強內(nèi)部精細化管理，向管理要效益。成本管理是精細化管理的重要組成部分，而成本核算又是成本管理不可或缺的一部分。運用HRP來進行成本核算，是醫(yī)院進行科學(xué)管理和提高醫(yī)院效率的關(guān)鍵。醫(yī)院開展成本核算有利于降低其運營成本，還可以減輕病人的經(jīng)濟負擔，是解決病人“看病貴”問題的途徑之一。以下就HRP成本核算模塊創(chuàng)建過程中遇到的幾個基礎(chǔ)性問題進行探討。

一、醫(yī)院HRP成本核算模塊創(chuàng)建過程中遇到的問題

（一）科室設(shè)置問題

科室設(shè)置即成本責(zé)任中心及成本核算單元的確定?！夺t(yī)院財務(wù)制度》將醫(yī)院科室劃分為四大類，分別是臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類及行政后勤類。盡管有明確的制度規(guī)定，實際工作中各醫(yī)院的業(yè)務(wù)需求及管理需求不盡相同，科室設(shè)置也就各不相同。醫(yī)院面臨的核算科室設(shè)置問題有：第一，如何準確劃分四大類別科室，即如何確定成本責(zé)任中心。如，門診分診護士，管理上隸屬門診部，其工資福利等支出可能由使用科室共同承擔，那么分診護士應(yīng)該歸屬于哪一類別。第二，如何劃分核算單元。如，大內(nèi)科主任并不隸屬于某一個科室，而是同時隸屬幾個科室，核算時其收入及成本分別計入這幾個科室，那么是否需要獨立設(shè)置一個核算單元。第三，如何保證門診及住院的成本可以完整歸集。如，為了省事，人事管理上科室的所有人員（含門診及住院）都集中在一個核算單元管理，即所有人員全部歸入門診或者住院，且門診與病房之間的人員調(diào)動屬于科室內(nèi)部事務(wù)，科室可以自行處理，不需要報告人事部門，那么門診的人員成本怎么歸集。第四，公共部門是否可以設(shè)置。會計在做賬過程中，有時候為了省事，沒有將一些間接費用進行分攤，而是設(shè)置了一些公共部門，用于歸集這些公共費用。

（二）成本形態(tài)及項目設(shè)置問題

成本按形態(tài)可以分為固定成本與變動成本;成本按責(zé)任歸屬可以分為可控成本與不可控成本。成本核算時要事先明確成本是固定成本還是變動成本，是可控成本還是不可控成本。做這樣的區(qū)分的目的，一是為了落實成本責(zé)任，二是為了成本分析，尤其是本量利分析。醫(yī)院成本根據(jù)核算項目可以分為以下七大內(nèi)容：人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)折舊、提取醫(yī)療風(fēng)險基金和其他費用。然而，僅根據(jù)這七大類，是無法區(qū)分固定成本與變動成本、可控成本與非可控成本的。即使勉強做了定性，最后呈現(xiàn)的結(jié)果也沒有參考意義。

（三）分攤方案設(shè)置問題

需要使用分攤方案的費用大約占到總費用的25%，故而分攤方案的制定是做好成本核算工作的一項非常重要的內(nèi)容。能否取到相對精細、相對合理的成本，分攤參數(shù)的制定是基礎(chǔ)。目前HRP中提供的分攤算法有材料費比、化驗費比、毛收入比、五項收入比、血費比、藥品費比、出院人數(shù)比、工資成本比、科室功耗比、科室面積比、門急診人次比、入院人數(shù)比、占用床日數(shù)比、住院天數(shù)比等，醫(yī)院可以直接從中選擇參數(shù)，也可以另外設(shè)置參數(shù)。那么，如何選擇合適的分攤方案成為成本核算的一個重點問題。

（四）數(shù)據(jù)來源問題

HRP的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院HIS、LIS、PACS系統(tǒng)，以及財務(wù)系統(tǒng)等。但是有一些問題需要解決。如，HRP直接從醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取收入，但要求提取到的收入必須要等于醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)中的收入。實際上，財務(wù)系統(tǒng)中的收入與HIS中收入是有差異的。常見的情況如：由于種種原因無法在HIS退費而直接到財務(wù)科室辦理退費造成的差異;學(xué)校學(xué)生體檢收入不入HIS系統(tǒng)造成的差異;社區(qū)收入不入HIS系統(tǒng)造成的差異;系統(tǒng)本身統(tǒng)計口徑問題造成的差異等。還有成本費用主要來源于醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)，但是這樣提取成本難免比較粗略。再者，醫(yī)技科室工作量提取，僅從HIS系統(tǒng)提取不到全部的數(shù)據(jù)。

二、HRP成本核算初建問題實施解決

（一）科室設(shè)置

首先應(yīng)該根據(jù)服務(wù)對象將所有科室劃分為四大類，臨床服務(wù)類是直接服務(wù)病人的，醫(yī)技類是為臨床類及病人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的，醫(yī)輔類則是服務(wù)于臨床類及醫(yī)技類，最后行政后勤類就是除以上三類之外的科室?？梢栽O(shè)置導(dǎo)醫(yī)門診科室，歸入醫(yī)輔科室，并且設(shè)置定向分攤參數(shù)，定向分攤到責(zé)任核算單元。不能直接計入科室的成本，按合適的分攤參數(shù)分攤到各科室，作為間接成本歸集到各核算單元。不需要單獨為大科主任設(shè)置一個核算單元，可以將大科主任的收入及成本直接用合適的分攤參數(shù)分別直接計入相關(guān)科室。人事管理細化，由原來的所有人員只在一個部門即成本責(zé)任中心集中管理，細分為以核算單元為管理單位，即區(qū)分門診與住院人員進行管理，以核算單元作為最小的管理單元。物資管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)也相應(yīng)地進行細分，均應(yīng)該細化到核算單元，以便成本核算能取到準確的成本數(shù)據(jù)。盡可能減少使用分攤的方式進行歸集?？梢栽O(shè)立公共科室，但是臨床服務(wù)類科室中不能出現(xiàn)公共科室，其他三類中如果有公共科室，其費用可以往前一級進行分攤。

（二）成本設(shè)置

由成本形態(tài)的劃分引出成本項目的設(shè)置問題。根據(jù)醫(yī)院財務(wù)制度規(guī)定設(shè)置的七類成本一級項目，即人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險基金、其他費用，來劃分可控成本或者不可控成本，過于粗略，與精細化管理的要求相背。既然是要將成本核算系統(tǒng)化、信息化，那么在進行初始建設(shè)的時候，就盡可能地考慮得全面和細致。首先，可以從會計科目入手，同時結(jié)合經(jīng)濟科目，最主要的還是站在成本責(zé)任中心角度來考慮。一級項目下設(shè)二級、三級，甚至四級項目，盡可能地細化費用，從最小的級次開始確認是固定成本還是變動成本，是可控成本還是不可控成本。因為這些劃分實際上是相對的概念，并不是絕對的，同時每個醫(yī)院可以根據(jù)實際情況及管理要求，對本單位的成本項目進行劃分?？煽爻杀竞筒豢煽爻杀镜膮^(qū)分與成本責(zé)任中心所處的管理層次的高低有關(guān)。從醫(yī)院層面出發(fā)所有的成本都是可控的，而從科室角度出發(fā)可能是不可控的。既然是對科室進行核算，應(yīng)該更多的是站在科室層面來考慮成本可控性問題。另外，成本由價和量組成，可以從這兩個因素入手，其中一個因素可控或者兩個因素均可控，都可以稱之為可控成本。比如，衛(wèi)生材料成本的高低對于負責(zé)采購醫(yī)療裝備管理科來說是可控的，但是對于材料的使用科室來說其無法控制材料的價格，但是科室可以控制材料的消耗量。故而，衛(wèi)生材料對于醫(yī)療裝備管理科和使用科室來說，均屬于可控成本。

（三）分攤方案設(shè)置

根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》的要求，采用分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級分攤方法，將成本逐級進行分攤。分攤方法的設(shè)計應(yīng)該按照誰使用誰承擔的受益原則來進行，盡可能地依據(jù)實際情況采用多種方法相結(jié)合，避免一種分攤方案使用到底。比如，一級分攤中，財務(wù)部、人事部門是向所有科室的人員提供服務(wù)，可以根據(jù)另外三種類別的人員數(shù)量進行分攤;醫(yī)務(wù)部主要是為醫(yī)生提供服務(wù)，可以根據(jù)各科室醫(yī)生的人數(shù)進行分攤;護理部是為護士提供服務(wù)，可以根據(jù)各科室護理人員的人數(shù)進行分攤。二級分攤中，導(dǎo)醫(yī)處主要是為所有病人服務(wù)，而病人的多少可以參考各科室的門診量，所以可以使用各個科室的門診量進行分攤。再如，三級分攤中，中藥房主要是為所有使用中藥的部門服務(wù)，可以根據(jù)各個科室中藥收入的總金額進行分攤等。

（四）數(shù)據(jù)來源確定

收入主要是從醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取，無法直接從系統(tǒng)獲取的收入如醫(yī)院到學(xué)校提供體檢服務(wù)取得的收入、社區(qū)收入等，可以通過手動錄入，以保證HRP中的醫(yī)療收入等于財務(wù)系統(tǒng)中的醫(yī)療收入。系統(tǒng)本身造成差異，那么就得在提取時間上與財務(wù)系統(tǒng)的收入提取時間要保持一致。藥品、耗材、辦公用品可以分別從藥庫、醫(yī)材庫、總務(wù)庫等物資管理系統(tǒng)中直接提取，剩余的其他費用，可以取自財務(wù)系統(tǒng)的最末級科目。盡管HIS系統(tǒng)可以統(tǒng)計到醫(yī)技科室的醫(yī)技收入，也可以統(tǒng)計到多少病人已完成收費程序，但是這個數(shù)量并不是醫(yī)技科室真正的工作量。故而，需要通過LIS、PACS系統(tǒng)來統(tǒng)計正確的醫(yī)技科室的工作量和收入。

結(jié)語

總之，HRP成本核算模塊的建設(shè)是一個復(fù)雜而細致的工程，就如同建造房子一樣，必須先打好地基，再建造主體框架，然后才能慢慢地去完善每一個部分。當然，在建設(shè)成本核算模塊的時候，并不僅限于以上問題，事實上還需要做很多的基礎(chǔ)工作。比如，確定用水用電大戶;核定各核算單元人員;統(tǒng)計清楚各核算單元業(yè)務(wù)用房面積;清點各核算單元的資產(chǎn)等。無論什么情況下，始終要堅持建立成本核算模塊必須現(xiàn)在醫(yī)院層面，明確醫(yī)院整體核算目標，以目標指導(dǎo)基礎(chǔ)建設(shè)。做好基礎(chǔ)工作，才有希望做好成本核算工作。

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