馮華

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）05-0014-02

宮外孕為臨床常見急腹癥，是指受精卵著床發(fā)育在子宮體腔外，以輸卵管著床為主，占95%左右。引發(fā)宮外孕的因素有很多，如：輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)、受精卵游走等，發(fā)病率較高，是造成早期孕婦死亡的一個(gè)重要原因。臨床在診斷宮外孕時(shí)通過停經(jīng)、腹痛、腹腔內(nèi)出血等癥狀，以及妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性等體征進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于宮外孕者，醫(yī)師均應(yīng)保持高度警惕，若宮內(nèi)早孕為早早孕或者異常宮內(nèi)妊娠，均可能出現(xiàn)附件包塊、陰道出血、腹痛等癥狀，但使用B超診斷時(shí)無法看到宮內(nèi)孕囊，與宮外孕的鑒別存在一定難度，極易出現(xiàn)誤診，影響疾病的治療。因此，臨床醫(yī)師需熟練掌握宮外孕的臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)而有效識(shí)別宮外孕。筆者將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析宮外孕的識(shí)別方法。

1 什么是宮外孕

宮外孕多為輸卵管妊娠，即受精卵著床于輸卵管一側(cè)，隨著受精卵不斷發(fā)育，女性往往感到疼痛，且伴隨出血。在未診斷出宮外孕時(shí)，輸卵管可能會(huì)被撐裂，導(dǎo)致出血不止，嚴(yán)重者威脅生命，造成個(gè)別患者因?qū)m外孕而死亡。宮外孕胚胎無法繼續(xù)發(fā)育，需將其從體內(nèi)徹底摘除。

近年來，隨著二胎政策開放，異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床根據(jù)異位著床部位將其分為：卵巢妊娠、輸卵管傘部妊娠、輸卵管壺腹部妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠等，以輸卵管壺腹部妊娠較為常見。

2 宮外孕誤診

宮外孕與宮內(nèi)早孕存在很多相似之處，包括體征、血β-HCG、影像學(xué)特點(diǎn)等，導(dǎo)致鑒別存在一定難度，為了更好的識(shí)別宮外孕，首先應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)分析出現(xiàn)誤診的原因。

（1）對(duì)于血β-HCG值的動(dòng)態(tài)變化缺乏認(rèn)識(shí)。

很多患者在住院過程中，行血β-HCG值診斷并未發(fā)現(xiàn)其平均值存在明顯差異，然而這并不表示異位妊娠與宮內(nèi)早孕無法使用血β-HCG值進(jìn)行區(qū)分，應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血β-HCG值，監(jiān)測(cè)次數(shù)應(yīng)當(dāng)為2次及以上。隨后根據(jù)血β-HCG值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，初步鑒別宮內(nèi)早孕與異位妊娠。

（2）過分依賴B超診斷

B超是一種無創(chuàng)性診斷方式，能夠?qū)⑴陨称鞴俚臄鄬訄D像清晰顯示出來。近年來，在婦產(chǎn)科的眾多疾病診斷中，都離不開B超診斷。然而，B超診斷結(jié)果受到很多因素影響，例如操作者技術(shù)水平與責(zé)任感、儀器質(zhì)量、孕婦膀胱充盈度等，因此，使用B超診斷僅僅為治療提供參考依據(jù)，但不能夠過分依賴，避免出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。

（3）不具有特異性臨床表現(xiàn)

宮內(nèi)早孕容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，主要由于其與異位妊娠存在很多共同點(diǎn)，如尿HCG與血HCG呈現(xiàn)陽(yáng)性，均有停經(jīng)史，使用B超診斷未見宮內(nèi)孕囊，且存在一側(cè)附件包塊或者盆腔積液，特別是若患者伴隨陰道出血、腹痛等癥狀時(shí)，增加誤診發(fā)生概率。

（4）臨床醫(yī)師不重視患者病史與有關(guān)婦科檢查等

B超診斷具有一定的診斷要求，例如患者需保持膀胱充盈，而在實(shí)施婦科體檢時(shí)對(duì)患者的要求為膀胱保持空虛狀態(tài)，同時(shí)，婦科檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，因此在患者主訴有停經(jīng)史、陰道出血、腹痛等癥狀時(shí)，部分醫(yī)師往往不進(jìn)行病史查詢與查體，便告知患者行B超、血尿HCG等系列檢查。

3 宮外孕的診斷措施

針對(duì)上述造成宮內(nèi)早孕誤診為異位妊娠的原因，筆者總結(jié)出其防治措施，詳細(xì)如下：

（1）診斷性刮宮。在鑒別異位妊娠與宮內(nèi)早孕時(shí)，診刮術(shù)應(yīng)用意義重大，可有效減少不必要診斷。有關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，使用診刮術(shù)診斷異位妊娠時(shí)，其敏感度是78.89%，特異度是97.98%，確診率是94.00%。

（2）實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，在必要時(shí)需保持耐心等待。在異位妊娠患者的診斷中，往往存在部分無法確診患者，此時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)却谏w征恢復(fù)，在達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)才可實(shí)施期待療法，以及加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察。尤其是月經(jīng)周期不規(guī)律、長(zhǎng)期不孕、停經(jīng)時(shí)間較短、生育愿望強(qiáng)烈患者，更應(yīng)當(dāng)反復(fù)對(duì)照，動(dòng)態(tài)觀察，避免確診之前影響胎兒。

（3）在面對(duì)患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真收集病史，并綜合分析。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)疾病有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，促進(jìn)自身知識(shí)水平提高，同時(shí)為了促進(jìn)診斷準(zhǔn)確率提高，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對(duì)個(gè)人的輔助檢查結(jié)果、病史、體征等綜合分析與考慮，切記不可主觀臆斷。

（4）使用腹部B超診斷。宮外孕傳統(tǒng)診斷方法為刮宮、穹隆穿刺等，均為有創(chuàng)性操作，給患者帶來痛苦，降低生活質(zhì)量。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅猛，影像學(xué)檢查逐漸應(yīng)用成熟，方法增多，廣泛應(yīng)用于臨床中。彩色多普勒超聲為常見影像學(xué)檢查手段，常用于超聲診斷全身多個(gè)臟器，如心臟、淺表器官、血管等，具有顯著的診斷效果。使用影像學(xué)診斷急腹癥具有顯著的輔助作用，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、體征變化、癥狀變化等，對(duì)判斷疾病發(fā)生原因與病情具有良好促進(jìn)作用。目前，臨床在診斷宮外孕患者時(shí)常采用腹部超聲診斷，具有準(zhǔn)確性高、操作方便、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，得到患者的認(rèn)可與青睞，并在臨床廣泛應(yīng)用。B超診斷宮外孕的影像學(xué)特點(diǎn)為：破裂型宮外孕主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，聲像圖診斷可見增強(qiáng)回聲增多，且呈現(xiàn)不均勻狀態(tài)，腫塊有血流信號(hào)存在。陳舊型宮外孕聲像圖診斷可見不豐富的血流信號(hào)，且聲像圖呈現(xiàn)模糊輪廓，光團(tuán)為不均勻分布，回聲不一。胎塊型宮外孕有腫塊存在，輸卵管中有孕卵著床，且胚胎死亡。流產(chǎn)型宮外孕在附件區(qū)有大小為3-5cm左右的包塊存在，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部存在不均質(zhì)回聲表現(xiàn)，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)不規(guī)則增厚，液性暗區(qū)存在，在盆腔中能夠觀察到少量積液暗區(qū)。