楊 鳳 陶彩豪 何佩儀

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

舌癌是常見頭頸部惡性腫瘤之一，對于經(jīng)手術(shù)或放化療后腫瘤殘留、復(fù)發(fā)患者，組織間插植三維后裝放療（圖1），已成為舌癌治療的先進方法和最新治療手段［1］。出血是頭頸部腫瘤放療常見的并發(fā)癥，一般出血量較大，病情兇險，如未積極有效治療，死亡率較高［2］。頭頸部腫瘤放療后大出血定義為放療后單次出血量＞100 mL或出血不止，累計出血總量＞300 mL［3］。筆者把快速康復(fù)技術(shù)運用于一例晚期舌癌后裝放療后并發(fā)急性大出血病人中，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 病例介紹

圖1 插植后裝放療圖

患者，57歲男性，2018年4月5日，確診舌鱗狀細胞癌（T4N0Mx2）。外照射放療后，患者7月15日行第三次口腔插植后裝放療，7月16日因舌出血在口腔科門診行縫扎止血后入院。入院檢查：口腔局部有少量滲血，左舌緣、舌腹及舌底潰瘍，有灰色分泌物附著，伴惡臭，有觸痛，疼痛數(shù)字評分量表評分為3分，血紅蛋白79 g/L，凝血四項正常。入院當天，護理組長前瞻性的邀請主管醫(yī)生、介入科、口腔科、營養(yǎng)科、腫瘤?？谱o士、靜脈治療?？谱o士、吞咽?？谱o士組成疑難病例護理會診團隊，討論確定患者治療方案。同時，預(yù)見性組建大出血搶救團隊（MDT團隊）和制訂大出血搶救方案（血管造影+動脈化療栓塞），制訂個體化的護理方案。患者于17日14：00開始出現(xiàn)舌部大出血，總量約400 mL。

2 治療方法（介入手術(shù)止血）

舌癌目前臨床治療中多采用放療（圖2）或術(shù)后輔助放療。但是放療控制腫瘤的同時，對周圍正常組織和器官可造成不同程度的損傷，如組織纖維化、感染、壞死潰瘍、血管損傷出血等［4］。舌位于呼吸入口處，一旦發(fā)生急性出血，可能因救治困難或不及時，導(dǎo)致窒息或休克［5］。介入血管造影（圖3）及栓塞治療（圖4）是明確頭頸部腫瘤放療后大出血原因并給與止血治療的有效措施［2］。

圖2 外照射放療圖

圖3 血管造影

3 護理措施

3.1 術(shù)前護理

圖4 動脈血管栓塞

神經(jīng)吞咽專科護士對患者進行吞咽功能評估，患者洼田飲水實驗2級。措施：①床邊備好搶救車、吸痰車、氣管切開包、口咽通氣管等。②患者出血時，頭部稍傾向前及時吐出口腔內(nèi)血液，或側(cè)臥位，防止舌體后墜。③密切關(guān)注患者生命體征變化。④遵營養(yǎng)?？漆t(yī)師建議，予禁食，靜脈營養(yǎng)。⑤靜療專科護士評估患者血管及用藥情況，建議留置PICC管或中長導(dǎo)管，患者由于經(jīng)濟原因拒絕。后予外周靜脈建立兩條靜脈通道，使用喜療妥藥膏外涂，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。⑥給患者及家屬派發(fā)“血管介入栓塞手冊”（圖5）讓患者及家屬了解相關(guān)知識，以消除對手術(shù)的恐懼。

圖5 血管介入栓塞手冊

3.2 術(shù)后護理

在介入動脈栓塞手術(shù)后穿刺口予沙袋壓迫6 h，伸直雙腿，平臥，頭偏向一側(cè)，床頭抬高15 cm，術(shù)肢制動12 h，臥床24 h。隨著介入器械的改進和醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，根據(jù)護理循證的研究結(jié)果，我們給予患者術(shù)前團隊討論的快速康復(fù)方案。

3.2.1 密切關(guān)注患者生命體征 觀察舌部有無活動性出血。

3.2.2 肢體功能鍛煉 術(shù)后6 h后，觀察穿刺口敷料干凈，無皮下血腫，開始床上肢體活動，術(shù)側(cè)肢體除外。12 h后，術(shù)側(cè)肢體可在床上平移。生命體征正常，術(shù)后24 h后，可下床活動。預(yù)防深靜脈血栓（DVT）發(fā)生。使用DVT量表，及時識別DVT的發(fā)生、發(fā)展。

3.2.3 口腔護理 ①在操作前，與患者做好溝通，告知患者口腔護理的新方法及注意事項，取得患者配合。②根據(jù)細菌培養(yǎng)及循證選用合適的漱口水：0.5%滅滴靈溶液。根據(jù)教科書指南，滅滴靈是一種治療厭氧菌感染的首選藥。③改良傳統(tǒng)的擦拭法，用沖洗法。視沖洗液的性狀予以反復(fù)沖洗，早晚各一次。餐后，予溫開水漱口。

3.2.4 舌部功能鍛煉 介入術(shù)后，在傷口無出血的情況下開始進行功能鍛煉：①介入術(shù)后1～3 d，舌部不宜進行大幅度運動，開始先指導(dǎo)患者做伸舌、縮舌、頂舌、舔舌、卷舌訓(xùn)練，鼓勵患者多說話，通過講話以增加舌體的自然活動，盡快恢復(fù)舌體功能。②術(shù)后4～7天，進行舌部中幅度鍛煉運動：將舌尖向上沿牙齒外側(cè)面緊貼口腔內(nèi)頰部做逆時針或順時針的環(huán)形運動；將舌尖向上貼緊硬腭部粘膜/即搭鵲橋0作環(huán)形或前后左右的運動，時間和次數(shù)不限，每次待唾液充滿口腔后咽下。③鼓腮吮吸、彈舌、口腔操等大幅度運動，次數(shù)不限。

3.2.5 營養(yǎng)支持 介入術(shù)后，患者舌部無出血。行口腔護理后，護士協(xié)助患者進食溫開水100 mL。過程中，注意觀察患者有無嗆咳，結(jié)合營養(yǎng)科會診結(jié)果，制訂護理計劃。腸內(nèi)營養(yǎng)：患者進食宜溫涼軟質(zhì)食物，避免大力咀嚼，以免導(dǎo)致二次出血；進食速度不宜過快，少量多餐，鼓勵多吃蔬菜水果汁。腸外營養(yǎng)：靜脈補充能量，滿足機體的營養(yǎng)需要。

3.2.6 心理的護理 ①責(zé)任護士多與患者和家屬交流，鼓勵患者以積極心態(tài)接受治療。②主動向患者介紹MDT的結(jié)果，提高患者和家屬對這方面知識的認識，促使他們積極配合工作。③心理因素是影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素。同伴教育可以幫助患者和家屬調(diào)試到最佳的康復(fù)狀態(tài)，減輕心理負擔(dān)［6］。

4 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

介入栓塞在治療過程中，可因插管技術(shù)，藥物反應(yīng)和栓塞本身或血管解剖變異等發(fā)生并發(fā)癥。在頭頸部較嚴重的并發(fā)癥有腦栓塞、腦神經(jīng)麻痹甚至死亡等。術(shù)后，密切監(jiān)測患者生命體征的同時，特別注意觀察患者神志及腦血栓的一些癥狀和體征。

5 護理結(jié)局

患者經(jīng)動脈栓塞介入術(shù)后未發(fā)生再次出血，無誤吸、DVT、栓子脫落等情況，口腔舌緣、舌腹、舌底潰瘍面，基地紅潤，口腔無惡臭，復(fù)查血紅蛋白81 g/L，介入術(shù)后第三天康復(fù)出院，出院后7天行電話回訪，自訴舌部無出血，進食順利。

6 總結(jié)與反思

后裝放療技術(shù)近年來發(fā)展迅猛，已成為多種腫瘤治療的新技術(shù)，特別是頭頸部腫瘤，舌部機械運動頻繁，放療后容易出現(xiàn)出血，介入治療具有多種優(yōu)勢，介入治療圍術(shù)期的護理干預(yù)對手術(shù)效果不容忽視，成功的手術(shù)配以高質(zhì)量的護理才能獲得滿意的臨床療效，尋找更優(yōu)質(zhì)護理方法已迫在眉睫，快速康復(fù)護理是應(yīng)用一些已被循證醫(yī)學(xué)證實有效地多種模式綜合措施來改善患者術(shù)后康復(fù)速度，目前主要運用于外科手術(shù)治療。在此護理個案中，前瞻性思維、彈性多學(xué)科會診制度有利于快速制訂個體化護理方案，快速康復(fù)護理技術(shù)集合臨床多學(xué)科合作，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少住院費用，促進疾病快速康復(fù)。但此次缺乏大樣本數(shù)據(jù)和長期隨訪支撐，在臨床運用中還要更多的實踐和研究。