俞楠澤 王曉軍 龍 笑 黃久佐 王 陽 劉志飛 康維明

文獻報告會(Journal Club)是國內(nèi)外青年醫(yī)師培養(yǎng)及研究生教育中廣泛應(yīng)用的教學(xué)方法[1]。其始于William Osler于1875年建立的一個共享健康資料的學(xué)習(xí)形式，其初衷從共享最新的醫(yī)療知識擴展為鼓勵參與者將學(xué)到的新知識應(yīng)用到臨床治療工作中。

作為當(dāng)下互動醫(yī)學(xué)教育中的一種常見形式，文獻報告會旨在讓醫(yī)護人員掌握現(xiàn)有文獻，幫助他們了解研究設(shè)計和統(tǒng)計學(xué)知識，并形成批判性思維[2]。但一項文獻報告會是否有效？如何對文獻報告會的教學(xué)效果進行評估？目前仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)[3]。部分學(xué)者以高年資醫(yī)師/研究者的評價為標(biāo)準(zhǔn)來評估報告會的效果，也有學(xué)者根據(jù)參與者的自我報告來衡量文獻學(xué)習(xí)效果[1,4,5]。

為了最大化年輕醫(yī)師在文獻學(xué)習(xí)中的收獲，本文在傳統(tǒng)文獻報告會的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了反饋性文獻教學(xué)模式。參與者精讀相關(guān)文獻并發(fā)表意見，不僅收獲了專業(yè)知識，訓(xùn)練批判性思維，還能得到同事和上級醫(yī)師的交流意見，更為重要的是獲得文獻原作者的反饋意見。最后，通過分析參與者參加報告會的次數(shù)及其發(fā)表的文章種類、數(shù)量和匿名調(diào)查問卷的情況來評估反饋性文獻教學(xué)的效果。

一、對象與方法

1.反饋性文獻教學(xué)的組織形式:自2016年8月以來，北京協(xié)和醫(yī)院整形外科開始施行反饋性文獻報告會。報告會每周1次，每次提前1周指定主講人。主講人自行選擇1篇近期發(fā)表的整形外科相關(guān)文獻，進行閱讀和分析，并將該文獻通過郵件的形式發(fā)送給所有參與者。為了保證報告會質(zhì)量，所選文獻均由北京協(xié)和醫(yī)院整形外科3位教學(xué)教授(王曉軍、王陽、龍笑)把關(guān)。每次報告會深度討論1～2篇文獻。每次報告會至少有兩名整形外科高級職稱醫(yī)師在場。

反饋性文獻報告會的參與者包括北京協(xié)和醫(yī)院整形外科全體青年醫(yī)師，包括整形外科住院醫(yī)師、整形外科博士/碩士研究生、于整形外科進行外科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生以及于整形外科進行外科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。學(xué)習(xí)活動也歡迎來自其他科室的醫(yī)護人員參加。報告會負責(zé)人(俞楠澤)對每次學(xué)習(xí)進行記錄，記錄內(nèi)容包括參與人數(shù)、參與者姓名、主講人、討論主題、文獻來源期刊。每次學(xué)習(xí)均有參與者對該次學(xué)習(xí)進行匿名評價。

學(xué)習(xí)形式共分為3類：(1)批判性文獻閱讀：主講人根據(jù)近期臨床工作中遇到的典型問題，選擇近期發(fā)表的相關(guān)論著進行學(xué)習(xí)，并查閱相關(guān)資料，進行整理總結(jié)并制作幻燈作為交流材料。主講人在報告會中提出待解決的臨床問題，引發(fā)思考和討論。主講人匯報文獻，針對文獻的研究思路、研究方法、結(jié)果分析、文章結(jié)論等方面展開深入討論。在場的高級職稱醫(yī)師組織并領(lǐng)導(dǎo)討論，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)。課后主講人根據(jù)反饋性文獻教學(xué)的討論結(jié)果，撰寫1篇觀點和評論，向雜志投稿。(2)整形外科經(jīng)典教材學(xué)習(xí)：主講人在規(guī)定的幾部整形外科經(jīng)典著作中，自行選擇某一章節(jié)進行深度學(xué)習(xí)。查閱最新文獻作為相關(guān)研究進展的補充，分析總結(jié)后制作幻燈。主講人在報告會上講解該章節(jié)相關(guān)內(nèi)容，引導(dǎo)參與者學(xué)習(xí)。在場高級職稱醫(yī)師組織提問和討論，針對文獻內(nèi)容進行理論補充和臨床經(jīng)驗分享。(3)同行專家經(jīng)驗介紹：他山之石可以攻玉。高年資醫(yī)師的經(jīng)驗是低年資醫(yī)師成長路上不可多得的財富。根據(jù)醫(yī)學(xué)界最近熱點，邀請北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的教授和醫(yī)師作為講者，前來介紹經(jīng)驗。受邀講者以其1篇已發(fā)表的SCI文章為基礎(chǔ)，從課題設(shè)計、研究方法、數(shù)據(jù)總結(jié)、文章撰寫到投稿經(jīng)驗，全面展示其工作過程和思路。最后，通過問答環(huán)節(jié)將聽眾收獲最大化。從真實的科研案例中獲得創(chuàng)新思路、共享成功經(jīng)驗。

2.反饋性文獻教學(xué)的評價:在本回顧性研究中，詳細記錄了所有參與文獻報告會的整形外科青年醫(yī)師發(fā)表的文章，其中包括了以第一作者身份發(fā)表的文章和以共同作者身份發(fā)表的文章。本研究將出版文章分為3大類：中文核心期刊文章，科學(xué)引文索引(Science Citation Indexed, SCI)論著和SCI短篇，并僅納入在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫中收錄的文章。對參與者出勤次數(shù)及其出版文章數(shù)量進行統(tǒng)計，并對兩者進行相關(guān)性分析。

除以上客觀評價外，在2019年1月以匿名問卷的形式讓參與者對反饋性文獻教學(xué)的效果進行匿名評價。調(diào)查問卷包括25個問題，涉及參與者的基本信息和對此反饋性教學(xué)的評價。調(diào)查問卷采用Likert 5分量表法進行評分(表1)。

二、結(jié) 果

在長達30個月的反饋性文獻學(xué)習(xí)方案實行期間，共舉行了113次文獻報告會，平均每次的參與人數(shù)為18.1±6.4人。29名整形外科青年醫(yī)師納入研究。報告會涉及內(nèi)容包括修復(fù)重建、創(chuàng)面治療、美容手術(shù)、淋巴水腫、解剖學(xué)研究、顱頜面及整形外科實驗研究等。

29名參與者在過去兩年共發(fā)表論文94篇(2017年38篇，2018年56篇)，其中中文核心期刊文章22篇(2017年10篇，2018年12篇)，SCI短篇34篇(2017年18篇，2018年16篇)和SCI論著33篇(2017年10篇，2018年23篇)。其中參與者為第一作者的文章67篇(2017年29篇，2018年38篇)，包括9篇中文核心期刊文章(2017年2篇，2018年7篇)，SCI短篇31篇(2017年17篇，2018年14篇)，SCI論著27篇(2017年10篇，2018年17篇)。作為第一作者或作為共同作者的發(fā)表文章均明顯增加(圖1)。

圖1 參加反饋性教學(xué)文獻報告會的青年醫(yī)師A.共同作者;B.第一作者發(fā)表的論文數(shù)量

參與者的出勤次數(shù)與發(fā)表文章數(shù)量呈正相關(guān)(r2=0.71，P<0.01,圖2A)。此外，有13名參與者以第一作者身份發(fā)表文章，統(tǒng)計結(jié)果顯示這些參與者的出勤次數(shù)與其發(fā)表第一作者文章數(shù)量亦存在顯著相關(guān)性(r2=0.54，P<0.01,圖2B)。

圖2 參與者發(fā)表論文的數(shù)量與其參加反饋性教學(xué)文獻報告會的次數(shù)關(guān)系A(chǔ).同作者;B.第一作者

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，29名參與者中有16名男性(55.2%)和13名女性(44.8%)。以在北京協(xié)和醫(yī)院攻讀學(xué)位的博士研究生(14人，48.3%)和碩士研究生(10人，占34.5%)為主，其余5人(17.2%)為北京協(xié)和醫(yī)院整形外科住院醫(yī)師。年齡在25～30歲的參與者最多(23人，79.3%)，其次為<25歲(4人，13.8%)和30～35歲(2人，69%)。在Likert量表得分中，滿意度得分最高的項目包括“學(xué)習(xí)組織的形式”、“一作教你寫SCI”講課形式、“同行評價論文審稿清單”、“醫(yī)學(xué)論文寫作技巧”和“批判性閱讀和思維的技巧”。得分較低的幾個項目為“形成了較規(guī)律的閱讀習(xí)慣”、“對英語水平的提高有幫助”以及“生物統(tǒng)計學(xué)知識”，詳見表1。

表1 反饋性文獻教學(xué)調(diào)查問卷

三、討 論

文獻報告會提供了一個同行之間討論最新學(xué)科進展的平臺，從而促進臨床醫(yī)療進步以及研究工作的深入[6]。其在我國的臨床教學(xué)中一直未受到足夠重視，而且在執(zhí)行的過程中很容易便陷入“參與者互動性不強”和“主講人獲益甚微”的弊病。筆者科室在3年前開始了每周1期的文獻報告會，并將其作為整形外科的傳統(tǒng)教學(xué)活動堅持下去。筆者科室最初采用的報告形式雖然有“表達觀點”和“分享經(jīng)驗”等傳統(tǒng)文獻報告會的基本內(nèi)容，但“以教授意見為標(biāo)準(zhǔn)去解釋所遇到的問題”始終在某種程度上阻礙了其發(fā)揮更大的價值。組織文獻報告會的兩個最常見的障礙是主講人分享的經(jīng)驗有限和組織時間的缺乏[7，8]。

同事和上級醫(yī)師是第一反饋來源。由于大多數(shù)主講人是青年外科醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生，其理論知識和臨床經(jīng)驗不足，對文獻的解讀和思考不一定全面和深入。在這種情況下，來自同事的建議和上級醫(yī)師的指導(dǎo)就顯得至關(guān)重要。在筆者的教學(xué)實踐中，上級醫(yī)師可以回答參與者提出的大部分問題。對于無法在文獻報告會中解決的問題，筆者將通過與雜志社進行溝通，甚至與原作者進行面對面討論，以獲取所關(guān)注問題的合理解釋，此為第二反饋來源。在整個反饋性教學(xué)過程中，共34篇被錄取的SCI短篇，其中26篇涉及向原作者進行咨詢，有21封(80.8%)被原作者回復(fù)，并得到了滿意的答案。

批判性思維能力的培養(yǎng)是21世紀(jì)高等教育改革的一個重要方面。國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)在《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》中規(guī)定了在任何國家培養(yǎng)的醫(yī)生都應(yīng)達到在醫(yī)學(xué)知識、技能、職業(yè)態(tài)度、行為和價值觀等方面的最基本要求，其中第7項標(biāo)準(zhǔn)即是“批判性思維”，主要包括能夠進行科學(xué)思維、敢于質(zhì)疑、有旺盛的求知欲、能夠科學(xué)地評判資料和信息等[9,10]。Edwards等[11]和Green等[12]最初以編輯通訊的方式教授批判性的評估技巧和寫作技巧。他們的研究不僅在專業(yè)期刊上發(fā)表了大量的文章，其教學(xué)方式也被學(xué)生們一致認為是愉快且有效的。本研究中大多數(shù)參與者對這一新穎的教學(xué)形式感到滿意，參與者發(fā)表的大量短篇通訊文章也證明了文獻報告會的學(xué)術(shù)交流效果。此外，筆者認為反饋性文獻教學(xué)會對參與者的科學(xué)思維和研究實踐產(chǎn)生更深遠的影響。由于大多數(shù)參與者此前并沒有發(fā)表論文的經(jīng)驗，因此建議他們從“提出自己的觀點”開始，在文獻報告會前初步撰寫通訊內(nèi)容。在上級醫(yī)師和同事的幫助下，梳理思路，改善通訊內(nèi)容，選擇模范的、有意義的通訊內(nèi)容向雜志社投稿。在積累了一定的通訊撰寫及投稿經(jīng)驗后，參與者將被鼓勵開始自己的原創(chuàng)性研究，可以是系統(tǒng)回顧、Meta分析、實驗研究和臨床試驗中的任何一種形式。通過兩年半專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和出版經(jīng)驗的積累，文獻報告會參與人員的文章發(fā)表總數(shù)為94篇。

舉辦文獻報告會的時間是另一個不容忽視的障礙[13]。作為臨床醫(yī)師缺乏固定的共同學(xué)習(xí)時間是參與者必須面對的問題。然而，自由的意見表達、與同時和上級醫(yī)師的有效溝通、與原作者的近距離接觸，以及同事之間的良性競爭，均在不同程度上吸引了青年醫(yī)師定期參加文獻報告會。令人欣喜的是，雖然沒有強制要求，參與文獻報告會1年以上的青年醫(yī)師均有了作為第一作者的論文發(fā)表，其發(fā)表文章的數(shù)量與參會次數(shù)呈正比。因此，論文發(fā)表數(shù)量可能作為評估文獻報告會較為可靠和客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)查問卷表中有18項使用了Likert五分量表法進行評分。令人驚訝的是，“學(xué)習(xí)組織的形式”獲得了最高分，反映出這種反饋性教學(xué)的文獻報告會形式受到了廣泛歡迎。參與者不僅在整個過程中學(xué)習(xí)批判性思維和醫(yī)學(xué)寫作技巧，來自多個方面的反饋亦可以幫助他們進一步加深理解、拓展思路?！耙蛔鹘棠銓慡CI”的講課形式也很受歡迎，參加者可以通過面對面的討論直接與第一作者進行交流，并從中獲取經(jīng)驗。

從調(diào)查得分較低的幾個項目中，筆者也發(fā)現(xiàn)了此教學(xué)項目的一些不足。雖然文獻報告會以每周1次的形式進行，但并沒有強制要求參加。因此，部分參與者表示“并沒有形成規(guī)律的閱讀習(xí)慣”。同時，參與者對“統(tǒng)計能力和英語能力的提高”并不滿意。在Moharari等[14]的研究中，也報告了傳授統(tǒng)計分析能力的困難。此項目中所有參與者均為整形外科醫(yī)生或外科醫(yī)生，他們更注重討論?？苾?nèi)容，而忽略了統(tǒng)計學(xué)知識的學(xué)習(xí)。今后可引入多學(xué)科交流學(xué)習(xí)的形式，邀請生物統(tǒng)計學(xué)家和專業(yè)的英文醫(yī)學(xué)編輯參與，進行互動式討論，相信會受益匪淺。

綜上所述，在反饋性文獻教學(xué)的實施過程中，參與者不僅能獲得最新文獻、批判性思維、循證醫(yī)學(xué)等知識，還能通過多種途徑收獲同事、上級醫(yī)師，乃至原作者的反饋性意見和回復(fù)。筆者觀察到參與者發(fā)表論文的數(shù)量和質(zhì)量都有明顯的提高。匿名調(diào)查問卷證實，反饋性文獻教學(xué)的形式受到參與者的一致好評，可以作為提高參與者研究能力的一種有效方法。