余 巧 王 靜 舒 玲 包明威

高血壓是以血壓增高為主要表現(xiàn)的全身性疾病，交感神經(jīng)過度激活被認(rèn)為是高血壓的發(fā)病機(jī)制之一[1]，同時，交感神經(jīng)持續(xù)過度激活繼而可以引起一系列心血管疾病及其并發(fā)癥等[2]。心率變異性(heart rate variability, HRV)是現(xiàn)階段臨床工作中常用得評估自主神經(jīng)活性的無創(chuàng)指標(biāo)，可定量評估交感及迷走神經(jīng)張力。既往研究顯示高血壓患者較血壓正常者HRV降低[3～5]。右心室流出道型室性期前收縮(premature ventricular contractions, PVC)目前被認(rèn)為是一種良性心律失常，常發(fā)生于非器質(zhì)性心臟病患者，但不乏頻發(fā)PVC誘發(fā)心肌病的報道[6，7]。研究發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)PVC的HRV較正常人下降，認(rèn)為頻發(fā)PVC患者伴隨自主神經(jīng)紊亂，可能與頻發(fā)PVC造成的血流動力學(xué)改變相關(guān)[8，9]。臨床中，高血壓同時合并頻發(fā)PVC的患者日趨增多，兩者協(xié)同作用下往往對心臟靶器官造成受累，進(jìn)展至心力衰竭。本研究結(jié)合PVC的心電圖特征，探討其與高血壓合并PVC患者HRV的相關(guān)性。

對象與方法

1.研究對象：選取2017年9 月～2019年3月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的100例原發(fā)性高血壓患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)《中國高血壓防治指南》已確診原發(fā)性高血壓病史的患者，目前正在使用降壓藥物(除外β受體阻滯劑)，血壓可控制(≤140/90mmHg,1mmHg=0.133kPa)[10]。同時排除下列情況：合并包括心功能不全、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心肌炎在內(nèi)的心血管系統(tǒng)疾病，合并長QT間期綜合征和Brugada綜合征及一系列除頻發(fā)PVC以外的心律失常，糖尿病，甲狀腺系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的肝臟、腎臟功能不全。其中50例高血壓患者，男性18例，女性32例，患者平均年齡為66.05±7.52歲，行24h動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)單源性頻發(fā)PVC(PVC>5000個/天)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖定位為右心室流出道型室性期前收縮(呈左束支傳導(dǎo)阻滯)，為高血壓合并頻發(fā)PVC組(B組)。另50例高血壓患者，男性13例，女性37例，患者平均年齡為57.55±8.98歲，為高血壓組(A組)。

2.血壓分級及危險度分層：詢問患者既往最高血壓水平，1級為收縮壓140～159mmHg和(或)舒張壓90～99mmHg，2級為收縮壓160～179mmHg和(或)舒張壓100～109mmHg，3級為收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg。按照《中國高血壓防治指南》，詢問患者既往病史，結(jié)合入院輔助檢查，對高血壓患者進(jìn)行危險度分層[10]。

3.體表心電圖特征測量：所有患者于筆者醫(yī)院心電圖室行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最高的T波振幅(通常為V2)進(jìn)行測量，測量下列指標(biāo)：竇性心律周期：相鄰竇性RR波間時限；PVC聯(lián)律間期：PVC前竇性R波起始到PVC起始的時程；PVC聯(lián)律間期指數(shù)：PVC聯(lián)律間期/竇性RR周期×100%；PVC代償間歇：PVC波起始到隨后竇性R波起始的時程；PVC代償間歇指數(shù)：PVC 代償間歇/竇性RR周期×100%；PVC T-R′ 間期：PVC前竇性T波起點到PVC起始時程；PVC T-R′/RR：PVC T-R′ 間期/PVC前一個竇性RR間期×100%。上述測量由兩位不清楚本研究目的的觀察者完成。

4.動態(tài)心電圖監(jiān)測：在24h動態(tài)心電圖評估前，所有抗心律失常藥物停藥至少5個半衰期。在檢查過程中，要求患者保持正常的日?；顒?，但避免劇烈活動，總記錄時間不少于1400min。采用BI 9800型動態(tài)心電圖機(jī)(深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司)進(jìn)行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測。獲得全天平均心率，PVC負(fù)荷定義為24h PVC 總數(shù)/24h總心搏數(shù)×100%。

5.HRV指標(biāo)分析：動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果采用博英醫(yī)療儀器科技有限公司提供的配套動態(tài)心電圖分析軟件進(jìn)行分析，剔除所有異位心律，選取所有竇性心律分析HRV，HRV頻域指標(biāo)包括：低頻功率的對數(shù)值(lnLF)，高頻功率的對數(shù)值(lnHF)以及LF/HF。時域指標(biāo)包括：兩個相鄰的RR間期差值>50ms,心率總數(shù)占全部分析信息期間內(nèi)的心率數(shù)的百分比例(PNN50)；24h連續(xù)正常RR間期差值均方的平方根(RMSSD)；24h連續(xù)正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)。

6.心臟結(jié)構(gòu)與功能檢測：所有患者于筆者醫(yī)院超聲科行心臟多普勒超聲檢查，在竇性心律下測量：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、室間隔厚度(IVSD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

結(jié) 果

1.兩組高血壓患者的基本情況：比較兩組高血壓患者的臨床資料，除A組患者年齡較大(66.05±7.52歲 vs 57.55±8.98歲，P=0.002)外，兩組患者性別組成、血壓分級、險度分層、并發(fā)癥(糖尿病和冠心病)、心臟超聲參數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組PVC負(fù)荷為23.99%±8.49%，PVC皆起源于右心室流出道(表1)。

表1 兩組高血壓患者臨床資料特征

2.兩組高血壓患者HRV比較：比較兩組高血壓患者的HRV參數(shù)，A組SDNN較B組明顯升高[119.00(112.75～134.00)ms vs 101.50(89.25～131.25)ms，P=0.022]，而PNN50[6.00%(2.75%±10.00%) vs 16.00%(8.75%±24.25%),P=0.001]，RMSSD(27.20±10.01ms vs 51.85±19.64ms，P=0.001)，lnLF[5.50(5.30±5.66) vs 6.13(5.56±6.69)，P=0.008]較B組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組高血壓患者HRV參數(shù)比較

3.高血壓伴頻發(fā)PVC患者的PVC心電圖特征與HRV的相關(guān)性分析：行Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，高血壓伴頻發(fā)PVC患者的T-R′與SDNN(r=0.691，P=0.001)、NN50(r=0.480，P=0.032)、MSSD(r=0.575，P=0.008)、lnLF(r=0.535，P=0.015)呈正相關(guān)。T-R′/R-R 與SDNN(r=0.777，P=0.000)、NN50(r=0.447，P=0.048)、MSSD(r=0.490，P=0.028)、lnLF(r=0.453，P=0.045)同樣呈正相關(guān)。QTc、室性期前收縮負(fù)荷、聯(lián)律間期、聯(lián)律間期指數(shù)、代償間期、償間期指數(shù)與HRV無相關(guān)性(P>0.05，表3)。進(jìn)一步評估年齡、性別、血壓分級、血壓危險度分層及T-R′/R-R對SDNN，PNN50,RMSSD和lnLF的影響發(fā)現(xiàn)，T-R′/R-R(%)是SDNN(β=2.285，P= 0.003)和RMSSD(β=1.610，P=0.016)的獨立預(yù)測因素(表4)。

表3 高血壓合并頻發(fā)PVCs患者室性期前收縮特征與HRV的相關(guān)性分析

表4 高血壓合并頻發(fā)PVC患者HRV的多元線性回歸分析

討 論

特發(fā)性PVC是常見的心律失常之一，其發(fā)生往往伴隨著自主神經(jīng)紊亂[11,12]。而高血壓病的發(fā)生機(jī)制中交感神經(jīng)活性升高起到重要作用[13]。筆者觀察當(dāng)高血壓患者合并頻發(fā)PVC時自主神經(jīng)的變化，探究哪些PVC的特點可能影響其自主神經(jīng)變化。為了評估患者的自主神經(jīng)功能，筆者選用HRV來量化心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力以及兩者的均衡性[14]。HF、PNN50、RMSSD反映迷走神經(jīng)張力，SDNN主要反映的是自主神經(jīng)功能中交感張力的變化,其值降低反映交感神經(jīng)張力升高。LF/HF反映交感及迷走神經(jīng)的平衡，其值升高反映交感神經(jīng)張力增高。LF的意義存在爭議，一些研究認(rèn)為LF反映交感神經(jīng)張力，另一些研究則認(rèn)為其同時反映交感及迷走神經(jīng)張力[15，16]。

為探究高血壓合并頻發(fā)PVC患者的自主神經(jīng)的變化特點，本研究選取單純性高血壓患者作為對照，A組患者年齡較B組稍大，其余基礎(chǔ)特征，包括高血壓分級、血壓危險度分級、心臟超聲參數(shù)等兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對比兩組的HRV水平，B組SDNN及l(fā)nLF比A組低，而PNN50及RMSSD則較A組高，提示高血壓合并頻發(fā)PVC患者的交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)張力較單純高血壓患者升高。

PVC的心室舒張期較正常竇性心搏心室舒張期縮短，心室充盈量減少，繼而使心室射血量下降，上述改變可能會引起反射性的交感興奮。利用脈沖多普勒超聲觀察室性期前收縮時心臟射血量變化時發(fā)現(xiàn)，T-R′/R-R與PVC的心室充盈量及射血量呈正相關(guān)，提示PVC的提前程度是其影響室性期前收縮射血量的重要因素，且T-R′/R-R<0.22時，此次心室搏動可能無血液排出[17]。進(jìn)一步將PVC負(fù)荷，PVC聯(lián)律間期，代償間期以及T-R′/R-R等與B組患者的HRV參數(shù)作相關(guān)性分析。發(fā)現(xiàn)T-R′/R-R是交感張力及迷走張力升高的獨立影響因素。T-R′/R-R代表PVC提前程度，當(dāng)PVC較正常竇性心搏周期明顯提前時，心排血量下降，交感神經(jīng)反射性興奮。這與目前文獻(xiàn)報道PVC可引起人體心臟及外周組織交感興奮的結(jié)果一致[18]。迷走神經(jīng)張力升高可能是繼發(fā)于PVC后的交感神經(jīng)過度興奮。因為PVC后竇性心搏的心室舒張期較長，且PVC后交感神經(jīng)興奮，這些因素都使PVC后竇性的心搏射血量增高，激活動脈壓力感受器反射，反射性激活迷走神經(jīng)[19]。

頻發(fā)PVC會進(jìn)一步加重高血壓患者的自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)張力增加，轉(zhuǎn)而影響高血壓患者的血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，難治性高血壓患者存在心率增加，夜間血壓也未見下降，而HRV明顯減低，提示自主神經(jīng)在高血壓的治療及預(yù)后起到重要作用。本研究中入選的高血壓患者雖然血壓控制尚可，但對于合并頻發(fā)PVC的高血壓患者仍存在明顯的自主神經(jīng)紊亂，因此，評估這類高血壓患者的自主神經(jīng)水平意義明顯。T-R′/R-R作為一項重要心電圖指標(biāo)，可以快速評估PVC患者的交感神經(jīng)張力。在臨床上，應(yīng)注意對高血壓患者進(jìn)行動態(tài)心電圖檢測，評估其自主神經(jīng)功能。同時，對合并頻發(fā)PVC的高血壓患者，測量12導(dǎo)聯(lián)心電圖的T-R′/R-R，可以判斷室性期前收縮對心排血量的影響程度，協(xié)同HRV評估患者的自主神經(jīng)功能變化，為高血壓及室性期前收縮的危險程度，對后續(xù)的治理方案起到指導(dǎo)意義。