郝利娜，侯濤，李娟，康芳，殷國兵

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科，合肥230001]

術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是僅次于術(shù)后疼痛的最常見并發(fā)癥[1]，在高危人群中其發(fā)生率可高達(dá)80%。嚴(yán)重的PONV除了加重患者術(shù)后不適的體驗(yàn)外，還可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥，例如傷口裂開，出血，電解質(zhì)紊亂，反流誤吸等[2]。PONV不僅會降低患者就醫(yī)體驗(yàn)的滿意度，而且還會延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用[3]。開顱手術(shù)患者作為術(shù)后惡心嘔吐的高發(fā)人群，影響更為嚴(yán)重。手術(shù)后發(fā)生PONV可增加顱內(nèi)壓,引起顱內(nèi)再發(fā)出血甚至危及生命。經(jīng)皮穴位電刺激(TAES)是一種改良的針灸方法，研究表明穴位電刺激能夠有效降低PONV的發(fā)生率[4-5]。本研究旨在觀察內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合合谷穴經(jīng)皮穴位電刺激(TAES)對神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐(PONV) 發(fā)生率的影響，并測定血漿胃動素的濃度，探討兩者有無相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018年1月至2019年12月收治的100例年齡18～70歲，擇期擬行開顱腫瘤切除的患者，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ—Ⅲ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(C組)和經(jīng)皮穴位電刺激組(T組)，每組50例。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無PONV、暈動病病史；(2)未進(jìn)行針灸治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前有胃腸道疾病史；(2)妊娠、哺乳期婦女；(3)酒精成癮者；(4)術(shù)前溝通障礙者；(5)術(shù)前嚴(yán)重心律失常；(6)術(shù)前服用抗癲癇藥物；(7)電刺激部位皮膚破潰等。

1.3 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，待BIS值降至60以下行氣管插管術(shù)，并連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置合適的潮氣量(6～8 mL/kg)、呼吸頻率(12～16次/分)及吸入氧濃度(60%)，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)范圍為35～45 mm Hg。術(shù)中持續(xù)吸入0.3 MAC 的七氟醚，靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)效應(yīng)室濃度，使BIS值維持在45～55之間，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨 0.1 mg/kg。術(shù)中維持心率50～100次/min，平均動脈壓60～95 mm Hg。

所有患者手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈給予阿扎司瓊10 mg，手術(shù)結(jié)束前10 min停吸入麻醉藥，皮膚縫合完畢后停靜脈麻醉藥。記錄所有患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況，對于術(shù)后有兩次以上嘔吐，或者要求使用止吐藥物的患者，予鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg。

1.4 穴位刺激操作方法 TAES組在麻醉開始前30 min行經(jīng)皮穴位電刺激至手術(shù)結(jié)束。取內(nèi)關(guān)穴和合谷穴。以鹽水擦拭后連接SDZ-Ⅱ型電子針療儀電極片，接通電源，調(diào)整波形為2/100 Hz疏密波，設(shè)置強(qiáng)度為患者能接受的最大刺激量進(jìn)行穴位刺激。對照組僅在內(nèi)關(guān)穴和合谷穴貼電極片，但不給予電刺激。

1.5 觀察指標(biāo) 于術(shù)后 2 h、 6 h 及 24 h 記錄患者惡心嘔吐發(fā)生情況。惡心定義為患者有惡心感，但無嘔吐樣表現(xiàn)。嘔吐定義為患者有嘔吐動作，無論是否伴有胃內(nèi)容物。術(shù)后PONV分級：0級，無惡心嘔吐；Ⅰ級，有惡心感，但無嘔吐動作；Ⅱ級，嘔吐1～2 次；Ⅲ級，嘔吐 3～5次；Ⅳ級，嘔吐達(dá)到6 次者。分別于麻醉前(T0)、術(shù)畢即刻(T1)、術(shù)后 12 h (T2)及術(shù)后 24 h (T3)采集患者肘正中靜脈血2 mL，測定血漿胃動素水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者術(shù)畢48 h內(nèi)無意識障礙及再次手術(shù)者，均順利完成本次研究，且一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 兩組患者PONV發(fā)生率的比較 T組術(shù)后2、6、24 h內(nèi)PONV的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間PONV發(fā)生率的比較[例(%)]

2.3 PONV分級的比較 T組患者PONV分級較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h的PONV分級比較[例(%)]

2.4 兩組患者各時點(diǎn)MTL濃度的比較 整體比較知：組間差異、時間差異及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：兩組患者T1時點(diǎn)血漿MTL濃度較術(shù)前均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組患者T2時點(diǎn)血漿MTL濃度較T0時點(diǎn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與C組比較,T組患者T1、T2時點(diǎn)MTL濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血漿MTL濃度比較

3 討論

PONV是手術(shù)和麻醉后常見并發(fā)癥之一,一般發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，少數(shù)可持續(xù)至術(shù)后48 h甚至更久。神經(jīng)外科手術(shù)作為PONV的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生率可達(dá)70%～80%。神經(jīng)外科腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后PONV除可引起常見的電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎外，還可致顱內(nèi)壓顯著升高，導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)再發(fā)出血及神經(jīng)功能損害[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)開顱手術(shù)中，小腦幕上和幕下手術(shù)PONV的發(fā)生率無明顯差異[8]。

內(nèi)關(guān)穴屬手闕陰心包經(jīng)之一，具有寧心安神、理氣止痛之效，主治心悸、胸痛、惡心、呃逆、嘔吐。合谷穴為手陽明大腸經(jīng),具有通經(jīng)活經(jīng)、寬中理氣、和胃降氣、通腑瀉熱，緩解胃腸道脹痛調(diào)節(jié)胃腸功能的作用,刺激該穴位可起到鎮(zhèn)靜、止吐的作用[9]。穴位刺激降低PONV的機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為可能與激活腎上腺素-去甲腎上腺素受體，改變內(nèi)源性阿片類物質(zhì)5-HT3的傳遞從而降低PONV的發(fā)生[10]。胃動素是由22個氨基酸殘基組成的直鏈多肽，是唯一作用于消化間期且不受進(jìn)食影響的胃腸激素，主要由分布于胃腸道的嗜鉻細(xì)胞分泌，少量分布于腦組織。胃動素主要作用于胃小體上的胃動素受體，進(jìn)而使胃腸道產(chǎn)生機(jī)械性電活動促進(jìn)胃排空。當(dāng)有外在干擾因素使胃動素分泌過多，使胃腸道的移行復(fù)合波不能同步，從而引起腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀[11-13]。本研究中，T組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度較對照組均明顯降低，可能與TAES能夠調(diào)控胃腸激素的分泌，減少胃動素的異常增高，改善胃腸動力有關(guān)，其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

電刺激穴位的選擇目前尚無定論，但多選擇聯(lián)合穴位。雖有內(nèi)關(guān)穴、合谷穴聯(lián)合穴位刺激預(yù)防惡心嘔吐的相關(guān)研究，但尚未應(yīng)用于開顱手術(shù)。本研究選擇從術(shù)前30 min開始至手術(shù)結(jié)束對患者進(jìn)行穴位刺激。

經(jīng)皮穴位電刺激操作簡便，簡單實(shí)用、易推廣，通過減少PONV的發(fā)生減少患者不適及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用[14]。在預(yù)防性用藥的基礎(chǔ)上，內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合合谷穴經(jīng)皮穴位電刺激能夠進(jìn)一步降低顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，其機(jī)制可能與抑制胃動素濃度的升高有關(guān)。