古麗斯亞木·阿布都外力，趙利，依爾夏提·吐合塔蘇尼，艾力曼·馬合木提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a 心力衰竭科，b 口腔科，烏魯木齊 830000)

慢性心力衰竭 (CHF) 是臨床常見(jiàn)病之一，是各類心臟病變的最終發(fā)展歸宿[1]?，F(xiàn)今CHF在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐漸上升，帶來(lái)巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化與心力衰竭密切相關(guān)，動(dòng)脈壁順應(yīng)性的降低會(huì)增加心臟后負(fù)荷，并加重心力衰竭的癥狀[3]。因此，定期檢測(cè)CHF患者的血管情況，有利于盡早評(píng)估病情、早期干預(yù)，從而對(duì)改善心力衰竭患者預(yù)后具有重要意義。踝臂指數(shù)(ABI)被認(rèn)為是無(wú)創(chuàng)、可行、有效的動(dòng)脈粥樣硬化早期指標(biāo)。近年有研究表明，低 ABI 和邊界 ABI 是心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。既往多項(xiàng)研究顯示N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、同型半胱氨酸(Hcy)均與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究探討不同射血分?jǐn)?shù)慢性心力衰竭患者的ABI與NT-proBNP、Hcy的相關(guān)性，以提高心力衰竭診治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月至2018年10月明確診斷為CHF的患者共405例，其中男性265例，女性140例；年齡(61.42±13.58)歲。收集每個(gè)患者的資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、NT-proBNP、Hcy、ABI。

1.2 慢性心力衰竭診斷 參照《2016ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[5]。根據(jù)其射血分?jǐn)?shù)分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭[HFrEF，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%]、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭(HFmrEF，LVEF 40%～49%)和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF，LVEF≥50%)三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 出院診斷為慢性心力衰竭的患者，心功能Ⅱ—Ⅳ級(jí)；(2) 住院時(shí)間24 h以上；(3)年齡>18歲，性別不限；(4)同一患者在同年度內(nèi)住院1次以上，取最后1次病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心力衰竭、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷、急性心肌梗死、大動(dòng)脈炎、血栓性脈管炎、全身慢性感染等患者。

1.3 ABI檢測(cè) 將受試者置于仰臥位置，將袖帶綁在上臂上，將氣囊與肱動(dòng)脈對(duì)準(zhǔn)，測(cè)量肱動(dòng)脈的收縮壓。袖帶縛于踝部，氣囊對(duì)準(zhǔn)內(nèi)踝脛后動(dòng)脈，測(cè)定踝動(dòng)脈收縮壓。通過(guò)將下肢的收縮壓除以上肢的雙側(cè)收縮壓值中的最大值來(lái)計(jì)算ABI。取兩側(cè) ABI 較低值納入數(shù)據(jù)分析[6]。ABI 正常范圍為 0.9～1.4[7]。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床特征比較 與HFrEF組和HFmrEF組相比，HFpEF組患者年齡更大，女性比例更高，HDL-C水平更大，吸煙史比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與HFrEF組相比，HFmrEF組年齡較大、收縮壓水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組間患者BMI、舒張壓、空腹血糖、TC、LDL-C水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組慢性心力衰竭患者臨床特征比較

2.2 三組ABI、NT-proBNP、Hcy水平的比較 HFrEF組ABI明顯低于HFmrEF組和HFpEF組，而NT-proBNP和Hcy水平顯著高于HFmrEF組和HFpEF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HFmrEF組ABI明顯低于HFpEF組，而NT-proBNP和Hcy水平顯著高于HFpEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組慢性心力衰竭患者ABI、NT-proBNP、Hcy

2.3 不同組別ABI與NT-proBNP、Hcy的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，在HFrEF、HFmrEF和HFpEF組中，ABI與NT-proBNP、Hcy均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，即隨著NT-ProBNP和Hcy水平的增高，ABI 明顯下降。見(jiàn)表3。

表3 不同組別ABI與NT-proBNP、Hcy的相關(guān)性分析

2.4 ABI影響因素的多元線性回歸分析 以ABI作為因變量，將單因素分析中有意義的變量作為自變量進(jìn)行多元回歸線性分析。多元線性回歸分析結(jié)果顯示：Hcy和NT-proBNP是ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。而年齡、性別、吸煙、收縮壓、糖化血紅蛋白、HDL-C與ABI水平相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各因素與ABI的多元性回歸分析

3 討論

心力衰竭是各類心血管病變的終末階段，心臟因受到各種因素的影響，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的變化和功能的受損，從而導(dǎo)致心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究顯示，心力衰竭伴有動(dòng)脈壁僵硬度增加，而動(dòng)脈僵硬使心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致正向血流減少和心室射血不及時(shí)中斷，從而加重心力衰竭程度。因此動(dòng)脈硬度被認(rèn)為是心臟衰竭的控制和預(yù)防的關(guān)鍵因素。

ABI是檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易操作性的工具，最先用于下肢外周動(dòng)脈疾病的診斷。Gupta等[8]對(duì)13 150名研究對(duì)象進(jìn)行了為期17.7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)當(dāng)ABI≤1.00時(shí)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。Takashi 等[4]對(duì)因心血管疾病住院的3 131名患者進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：低 ABI 和邊界 ABI 是發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究首先通過(guò)檢測(cè)不同射血分?jǐn)?shù)CHF患者ABI值，發(fā)現(xiàn)HFrEF組ABI顯著低于HFmrEF與HFpEF組,HFmrEF組ABI明顯低于HFpEF組，表明ABI在不同射血分?jǐn)?shù)上具有較好的區(qū)分性，并隨著射血分?jǐn)?shù)的降低ABI也逐漸降低。結(jié)果證實(shí)，ABI可較好地反映心力衰竭患者左室負(fù)荷狀況及心臟功能。因此推斷，降低ABI將作為針對(duì)心力衰竭患者的一個(gè)治療目標(biāo)。

血漿NT-proBNP水平是反映心室功能不全的敏感、特異的血清學(xué)指標(biāo)[9]。邱曉燕等[10]對(duì)100例心力衰竭患者的研究分析發(fā)現(xiàn)，隨著NT-ProBNP水平的增高，ABI 明顯下降，兩者呈顯著的負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果表明，NT-ProBNP水平在不同射血分?jǐn)?shù)慢性心力衰竭患者中存在明顯差異，即HFrEF組NT-ProBNP水平明顯高于HFmrEF與HFpEF組，HFmrEF組NT-ProBNP明顯高于HFpEF組，提示隨著 EF值的降低，NT-ProBNP水平呈升高趨勢(shì)。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究[11-13]結(jié)果一致。本研究還將ABI與NT-ProBNP進(jìn)行了相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，在不同射血分?jǐn)?shù)中ABI與NT-ProBNP均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即隨著NT-ProBNP水平的增高，ABI 明顯下降，并在ABI的多元性回歸分析中也顯示，NT-ProBNP是ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；以上均充分說(shuō)明ABI可為CHF的診斷提供依據(jù)，對(duì)CHF治療效果及預(yù)測(cè)預(yù)后均具有重要的臨床意義。

同型半胱氨酸是體內(nèi)常見(jiàn)的一種氨基酸，是出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與心血管疾病密切相關(guān)。近年來(lái)研究表明，Hcy水平升高是影響心臟結(jié)構(gòu)和功能的一個(gè)重要因素。施勝銘等[14]研究顯示，心力衰竭患者的血清Hcy濃度明顯增高，并且隨著心功能的惡化而增高，Hcy可以反映出心力衰竭的嚴(yán)重程度。雖然多項(xiàng)研究表明ABI與Hcy均是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志物，均與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，但是至今暫無(wú)對(duì)心力衰竭患者ABI與Hcy的相關(guān)性研究的報(bào)道。因此本研究探討不同射血分?jǐn)?shù)心力衰竭患者ABI與Hcy的相關(guān)性以補(bǔ)充醫(yī)學(xué)界的空洞。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Hcy在不同射血分?jǐn)?shù)的三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即HFrEF組Hcy水平明顯高于HFmrEF與HFpEF組，HFmrEF組Hcy水平顯著高于HFpEF，說(shuō)明Hcy與心力衰竭嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，再次證實(shí)了先前的研究結(jié)論。進(jìn)一步行相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，在不同射血分?jǐn)?shù)組中，ABI與Hcy均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著Hcy水平的增高，ABI 明顯下降，并在ABI的多元性回歸分析中也顯示，Hcy是ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明，復(fù)雜的代謝因素的綜合作用促進(jìn)血管-心室硬化的發(fā)展，對(duì)NT-ProBNP和Hcy等代謝因素的早期診斷及預(yù)防對(duì)防止血管硬化-心室重構(gòu)有重大意義。