彭佳惠，嚴(yán)光，胡立群，李紅旗，湯潔

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年心血管科，合肥 230001]

目前慢性心力衰竭藥物治療包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)、β受體阻滯劑(BB)和醛固酮受體拮抗劑(MRAs)等[1]。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，是一種新型的心血管藥物，由腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物纈沙坦由1∶1組成，已被證明比經(jīng)典的腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑(包括ACEI/ARBs)更有效地治療心力衰竭[2]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是ARNI一類(lèi)中的第一個(gè)被證明在死亡率和發(fā)病率方面優(yōu)于ACEI的藥物，可能導(dǎo)致對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭治療起到重要治療作用[3]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年12月在我院就診的慢性心力衰竭患者86例，其中男59例，女27例；年齡70～90歲；選取患者均符合中國(guó)心力衰竭診治指南[4]；按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組42例與觀察組44例；兩組患者在性別、年齡、心功能分級(jí)(NYHA)、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診患者為心力衰竭，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(2)年齡70～90歲；(3)血壓≥110/60 mm Hg；(4)患者知情同意；(5)遵醫(yī)囑接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肥厚型心肌病、心臟瓣膜?。?2)肝腎功能不全；(3)慢性阻塞性肺疾病或有炎癥性疾病患者；(4)精神障礙性疾??；(5)惡性腫瘤者。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，即給予患者包括β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑等規(guī)范抗心力衰竭治療。觀察組常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑、利尿劑基礎(chǔ)上給予起始劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Pharma Stein AG，瑞士)25 mg，1天2次，2周后血壓維持穩(wěn)定情況下增加至50 mg，1天2次，治療時(shí)間達(dá)3個(gè)月。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均于治療前、治療3月后分別測(cè)定N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、常規(guī)C反應(yīng)蛋白(CRP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。同時(shí)評(píng)估NYHA分級(jí)[4]，評(píng)估治療效果分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：心力衰竭癥狀包括胸悶氣喘、端坐呼吸、浮腫、乏力、食欲下降等明顯好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)提高1～2級(jí)或NT-proBNP下降≥5 000 ng/L。有效：心力衰竭癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)提高1級(jí)或NT-proBNP下降≥1 000 ng/L。無(wú)效：死亡或癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，NT-proBNP無(wú)明顯下降。有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血漿NT-proBNP水平變化 對(duì)照組和觀察組患者治療前NT-proBNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均有下降。其中觀察組患者下降程度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后常規(guī)CRP水平變化 兩組患者治療前常規(guī)CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組治療后常規(guī)CRP下降不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后常規(guī)CRP下降，其下降程度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 治療前后LVEF、LVEDD水平變化 兩組患者治療前LVEF、LVEDD水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組治療后LVEF提高水平及LVEDD下降水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后LVEF及LVEDD改善水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組治療前后血清指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組患者治療有效率比較 對(duì)照組治療有效22例，無(wú)效20例，有效率為52.38%，觀察組有效37例，無(wú)效7例，有效率為84.09%。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和觀察組治療效果對(duì)比

3 討論

老年慢性心力衰竭是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)，不斷上升發(fā)病率和不良的預(yù)后需要實(shí)施有效的管理[5]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)皮素系統(tǒng)被認(rèn)為是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的主要神經(jīng)激素應(yīng)激系統(tǒng)[6]。ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等是治療心力衰竭常見(jiàn)藥物，為上述系統(tǒng)拮抗劑[7]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是一種聯(lián)合用藥，它結(jié)合了高血壓藥物纈沙坦和實(shí)驗(yàn)性藥物腦啡肽酶抑制劑AHU-377，其摩爾比為1∶1[8]。纈沙坦是血管緊張素Ⅰ型受體拮抗劑，引起血管擴(kuò)張，降低醛固酮的生成，增加尿鈉排泄，從而降低血壓[9]。腦啡肽酶是一種內(nèi)肽696酶，負(fù)責(zé)使活性利鈉肽失活，阻斷這種酶會(huì)提高鈉尿肽的水平，如BNP、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素，從而增加心肌環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷酸的生成，改善心肌松弛，減少肥厚，共同對(duì)抗心力衰竭患者過(guò)度刺激的神經(jīng)激素狀態(tài)。這會(huì)減少血管收縮、鈉潴留和不良心室重塑，對(duì)心力衰竭患者產(chǎn)生良好的臨床效果[10]。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉抑制血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，改善血管內(nèi)皮功能障礙、心功能不全、交感神經(jīng)激活、鈉潴留和缺血再灌注損傷，與傳統(tǒng)的RAAS阻斷劑相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療不僅降低了心力衰竭患者的主要終點(diǎn)，而且降低了心力衰竭患者的冠狀動(dòng)脈復(fù)合結(jié)果，提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉具有抗動(dòng)脈粥樣硬化和緩解老年心功能不全的作用。