李 藝 劉申香 殷旭東 袁 昕 王 穎

鼻咽癌多發(fā)生于我國南方及東南亞等地區(qū)，以我國福建一帶沿海地區(qū)為著。鼻咽癌首診時(shí)常伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%以上［1］。但鼻咽癌腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低，文獻(xiàn)報(bào)道為0.9% ～3.4%［2～4］，尤其是以腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀更罕見。其次，以暈厥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌病例也非常罕見，本文將詳細(xì)介紹鼻咽癌罕見癥狀病例2例。

1.臨床資料

1.1 病例1 患者女性，67 歲，因“發(fā)現(xiàn)右腮腺區(qū)腫塊兩月余”入院?；颊哂?017年9月無明顯誘因下出現(xiàn)右腮腺區(qū)腫塊，漸增大，于2017年9月15日在局麻下行右頸部腮腺區(qū)淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理示：纖維淋巴組織內(nèi)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌（圖1）。2017年9月19日PET-CT 示：鼻咽右側(cè)壁稍增厚伴FDG代謝輕度增高。行鼻咽鏡示：咽炎（未見明顯隆起及新生物）。2017年11月4 日因腫塊迅速增大伴右耳不適來我院就診，查頸部MR平掃＋增強(qiáng)示：①右腮腺區(qū)占位，轉(zhuǎn)移可能，右側(cè)胸鎖乳突肌局部受累及不除外；②右側(cè)下頜下區(qū)及頸部肌間隙水腫；③左側(cè)聲帶可疑稍厚；④甲狀腺信號欠均勻；⑤左側(cè)頸部淋巴結(jié)稍增大。病理送上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會診示：右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌，大細(xì)胞性，結(jié)合EBER原位雜交檢測結(jié)果（腫瘤細(xì)胞＋，提示有EBV 感染），傾向?yàn)榉墙腔园馨蜕掀ぐ?，建議重點(diǎn)檢查鼻咽、涎腺、胃腸等。2017年11月15日再次行鼻咽鏡檢查，鼻咽部仍未見明顯隆起及新生物。2017 年11 月16 日鼻咽活檢病理示：（鼻咽）未分化型非角化性癌（圖2）。2017年11月18日鼻咽MR平掃＋增強(qiáng)：①右腮腺區(qū)占位，轉(zhuǎn)移可能，右側(cè)胸鎖乳突肌局部受累及不除外；②右側(cè)下頜下區(qū)及頸部肌間隙水腫；③右側(cè)腮腺稍增大，局部片絮狀長T2 信號影；④鼻咽右側(cè)壁稍增厚、強(qiáng)化，右側(cè)咽隱窩稍變窄；⑤左側(cè)聲帶可疑稍厚；⑥甲狀腺局部小結(jié)節(jié)；⑦左側(cè)頸部淋巴結(jié)稍增大（見圖3A、B）。ECT提示：顱骨、右側(cè)肩關(guān)節(jié)、椎體、髂骨及股骨多發(fā)放射性濃聚灶，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移。查體：神清，精神可，右頸腮腺區(qū)可見約6 ×7cm大小包塊，質(zhì)硬，無壓痛，無破潰。經(jīng)病理確診，患者臨床分期為鼻咽癌IVa期。于2017 年11 月20 日始予TP方案化療，具體為：紫杉醇210mg d1 ＋順鉑30mgd1 ～4。2017年12月21日始予鼻咽癌根治性三維調(diào)強(qiáng)放療，具體靶區(qū)計(jì)劃為：GTV1：70Gy（2.1875Gy／32fx），GTV2：68Gy（2.125Gy／32fx），CTV1：60Gy（1.875Gy／32fx），CTV2：50.4Gy（1.8Gy／fx）。

圖1 病理：（腮腺區(qū)淋巴結(jié)）：轉(zhuǎn)移性低分化癌

圖2 病理：（鼻咽）未分化型非角化性癌

圖3A 鼻咽MR-T1：右側(cè)腮腺區(qū)見團(tuán)狀塊低信號

圖3 B鼻咽MR-T2：右側(cè)腮腺區(qū)見低信號伴邊緣高信號

1.2 病例2 患者男性，47歲，于2016年9月17日因“10天來黑矇大汗2次”入院于心內(nèi)科，發(fā)作黑矇時(shí)伴有視物不清，并有扁桃體疼痛不適，無意識喪失，無四肢抽搐，無胸悶心慌，無大小便失禁，無口吐白沫，5 分鐘后緩解，無胸悶胸痛。曾于我院門診就診，查心電圖無明顯異常，頭顱CT 無明顯異常，動(dòng)態(tài)心電圖示偶發(fā)室早。3 小時(shí)前患者開車時(shí)癥狀再發(fā)，性質(zhì)同前，無意識喪失，有黑矇大汗，扁桃體疼痛。于我院急診就診，查心電圖示正常心電圖，血常規(guī)示白細(xì)胞13.6 ×109／L、中性粒細(xì)胞比率68.6%，淋巴細(xì)胞比率24.8%，單核細(xì)胞比率5.4%，血紅蛋白131g／L，血小板201 ×109／L。目前頭暈，時(shí)有視物不清。既往有高血壓病史，最高達(dá)140／100mmHg，平素服用苯磺酸氨氯地平（壓氏達(dá)），有糖尿病史，服用二甲雙胍、格列齊特緩釋片，血糖控制尚可。入院查體：體溫36.9℃，心率86 次／分，呼吸18 次／分，血壓110／66mmHg，神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率86 次／分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。入院初步診斷：暈厥待查：心源性暈厥？腦源性暈厥？高血壓病2級極高危、2型糖尿病、急性上呼吸道感染。入院后查血常規(guī)＋超敏C反應(yīng)蛋白（2016年9月22日）：白細(xì)胞：11.16 ×109／L，空腹血糖9.64mmol／L，餐后2 小時(shí)血糖12.24mmol／L。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、甲狀腺功能、凝血功能均正常。胸部CT平掃（2016年9月19 日）：①兩肺少許陳舊性病灶；②脂肪肝，肝臟低密度影，建議增強(qiáng)掃描。彩超示：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明確腫塊，雙側(cè)頸部大血管CDFI 未見明顯異常，雙下肢動(dòng)脈及深靜脈系統(tǒng)未見明顯異常，膽囊附壁小結(jié)石輕-中度脂肪肝，前列腺結(jié)石。心超示：左室舒張功能減退。住院期間再發(fā)黑矇大汗，心電圖檢查提示竇性停搏伴交界性逸搏心律，停搏最長4秒。經(jīng)與患者及家屬溝通后行冠脈血管造影＋心臟起搏器植入術(shù)，冠脈造影結(jié)果顯示左主干正常；左前降支中段40%狹窄，中遠(yuǎn)段肌橋形成，收縮期狹窄60%，舒張期正常；左回旋支、右冠脈無明顯狹窄。藥物治療上予以抗炎，控制血壓、血糖，改善心腦供血等治療出院。

患者于2016年10月1 日再次因“近1 月來短暫意識障礙數(shù)次”入院心內(nèi)科?；颊?016 年10 月1 日上午再發(fā)黑矇大汗，伴全身乏力，意識一過性喪失，由家人緊急送至我院。入院后心電圖檢查提示心臟起搏器節(jié)律，心電圖檢查途中患者再次出現(xiàn)黑矇大汗，自訴咽喉部緊縮感明顯，隨即出現(xiàn)意識喪失，伴有雙眼右側(cè)凝視，右側(cè)肢體輕度抽搐，持續(xù)約20 秒后患者肢體抽搐、雙眼凝視緩解，全身松軟，平臥休息后意識逐漸轉(zhuǎn)清，發(fā)病過程中無惡心嘔吐。遂以“暈厥待查”再次收治心內(nèi)科。入院頭頸CT平掃示：頭顱CTA未見明顯異常；兩側(cè)上頜竇黏膜下囊腫；左側(cè)咽旁間隙異常影伴左側(cè)頸部淋巴結(jié)增大，建議MR平掃＋增強(qiáng)掃描（見圖4）；C4 椎體高密度影，注意復(fù)查。動(dòng)態(tài)腦電圖示：監(jiān)測中見左額－中央－顳部尖波及尖慢綜合波，未見明顯節(jié)律狀發(fā)放，同期未見臨床發(fā)作；為異常腦電圖。動(dòng)態(tài)心電圖示：基本心律為竇性心律，室上性期前收縮單發(fā)5次，室性期前收縮38 次，全程部分導(dǎo)聯(lián)ST-T未見明顯改變。結(jié)合患者發(fā)作時(shí)癥狀、輔檢結(jié)果，予請神經(jīng)內(nèi)科會診考慮為自主神經(jīng)癲癇發(fā)作，予德巴金口服治療。

患者因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊2 月”于2017 年6 月5 日在我院查喉鏡檢查示咽喉炎。因頸部腫塊漸增大，于2017 年7 月18日頸部增強(qiáng)CT示：左側(cè)咽旁占位，伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大（見圖5）。后至上海市第一人民醫(yī)院就診，2017 年8 月4 日PET／CT示：鼻咽部多發(fā)軟組織增厚區(qū)，雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)，葡萄糖代謝均增高，結(jié)合病史考慮鼻咽癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右側(cè)聲帶結(jié)節(jié)伴葡萄糖代謝增高，腫瘤不除外，結(jié)合喉鏡所見，口頂左后份軟組織葡萄糖代謝增高，炎癥？雙篩竇炎、上頜竇炎。余無異常代謝增高。8 月3 日在局麻下行鼻咽腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理示：（左側(cè)鼻咽部）非角化性癌，未分化型。免疫組化：CK（＋）、CK5／6（＋）、ERCC1（＋）、P53（＋）。分期：Ⅲ期。

圖4 頭顱CT平掃：左側(cè)咽旁間隙異常影伴左側(cè)頸部淋巴結(jié)增大

圖5 頸部CT增強(qiáng)：左側(cè)咽旁占位，伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大

2.討論

鼻咽癌轉(zhuǎn)移過程中主要累積的是Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)，Ⅰ區(qū)、Ⅵ區(qū)及腮腺的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，這與鼻咽部的淋巴引流相關(guān)，鼻咽部的淋巴引流豐富，但最終都匯入位于頸總動(dòng)脈分叉附近的頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群，其中大部分先經(jīng)過咽后淋巴結(jié)、乳突尖淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)，然后匯入頸內(nèi)淋巴結(jié)上群，再沿頸內(nèi)靜脈下行。腮腺淋巴結(jié)多引流來自頭皮、面部、眼等部位，鼻、鼻咽、口腔等頭頸部組織器官引流不常見［5］。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，1999 年chong 等報(bào)道鼻咽癌腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)率為1.4%［6］，2004 年王孝深等報(bào)道為0.9%［3］，故而臨床鼻咽癌腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見。

在有腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者中，多伴有以下特點(diǎn)：①同側(cè)鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且伴有包膜外侵；③同側(cè)咽旁間隙廣泛侵犯；③同側(cè)淋巴引流區(qū)巨大淋巴結(jié)；僅存在腮腺孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例極少。有研究認(rèn)為鼻咽癌腮腺轉(zhuǎn)移可能的機(jī)制有：①經(jīng)腫大的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②腮腺附近淋巴結(jié)有包膜外侵直接侵犯腮腺；③頸部淋巴結(jié)巨大、數(shù)目多導(dǎo)致淋巴逆流或先前的治療（放療或手術(shù)）破壞了淋巴引流途徑［5～7］。本病例患者不但鼻咽原發(fā)病灶較小，且同側(cè)無明顯其他腫大淋巴結(jié)，考慮為腮腺淺葉孤立性淋巴結(jié)，根據(jù)陳曉琳報(bào)道［8］的2005年至2011年福建省腫瘤醫(yī)院的1616例鼻咽癌患者中腮腺孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例僅有4例。故而筆者認(rèn)為除了以上3種轉(zhuǎn)移途徑外，還應(yīng)存在其他的轉(zhuǎn)移方式。但患者行局部淋巴結(jié)活檢后短期內(nèi)出現(xiàn)局部腫塊迅速增大，則考慮局部殘留有腫瘤組織或手術(shù)破壞了局部淋巴引流途徑，導(dǎo)致腮腺局部腫瘤爆發(fā)性生長。

目前對于腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素仍存在一定爭議，陳曉琳等［8］通過傾向得分匹配的研究認(rèn)為腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與N分期顯著相關(guān)，與T 分期無關(guān)，但卞秀華等［9］研究則認(rèn)為鼻咽原發(fā)病灶沿咽旁間隙直接侵犯至腮腺深葉，才是引起腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最主要原因。由于研究樣本數(shù)量均較少，故而對于腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量搜集。

因?yàn)楸茄拾┤俎D(zhuǎn)移極少發(fā)生，故臨床容易出現(xiàn)漏診、誤診，目前臨床的診斷過程中主要依靠MRI 和病理，鼻咽癌腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MRI特點(diǎn)為：稍長T1、稍長T2 的類圓形結(jié)節(jié)，一般邊界清楚，T1 加權(quán)項(xiàng)信號較腮腺低，T2 加權(quán)項(xiàng)信號較腮腺高，增強(qiáng)后邊緣環(huán)形強(qiáng)化，邊界更清楚，DWI呈與鼻咽及其他轉(zhuǎn)移灶一致的高信號。本例患者M(jìn)RI表現(xiàn)符合，但因鼻咽原位病灶較小，且初次手術(shù)后病理提示低分化腺癌，故而為診斷的過程增加了一些困難，但上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步的病理會診并結(jié)合鼻咽部活檢病理最終明確診斷。在病理診斷的過程中，亦是結(jié)合了EBER原位雜交檢測結(jié)果（腫瘤細(xì)胞＋，提示有EBV 感染），才傾向?yàn)榉墙腔园馨蜕掀ぐ攸c(diǎn)考慮鼻咽、涎腺、胃腸等來源。EBER 原位雜交檢測是用EBER-1探針與EB病毒編碼的小mRNA特異性結(jié)合的堿基序列，它可探查經(jīng)甲醛固定，石蠟包埋的鼻咽癌標(biāo)本，因此，使用EBER-1作探針，能在腫瘤細(xì)胞表面檢測到EB 病毒的存在，其具有定位準(zhǔn)確、特異性高的特點(diǎn)。在鼻咽癌的診斷中具有較高的價(jià)值，但是由于EBER-1 探針價(jià)格昂貴，臨床很難推廣。為避免浪費(fèi)試劑，常選擇的鼻咽癌組織較?。?0］。此例患者由于診斷困難、原發(fā)灶不明，故采用此技術(shù)也有助于確定腫瘤來源。

病例1初治時(shí)僅腮腺孤立淋巴結(jié)，未能第一時(shí)間考慮到鼻咽癌轉(zhuǎn)移的可能，且淋巴結(jié)活檢提示低分化腺癌，首次鼻咽活檢未找見惡性腫瘤組織，為患者的診斷過程帶來了一定的困難，后患者局部腫塊短期內(nèi)爆發(fā)性進(jìn)展，故而目前幾乎所有關(guān)于鼻咽癌腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究均認(rèn)為腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌預(yù)后的不良因素，所以在臨床實(shí)踐的過程中要對存在腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者提高警惕。但目前腮腺淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不管在AJCC／UICC或中國08 分期中均尚未納入N 分期中，期待有更多的研究能將其納入現(xiàn)行的分期系統(tǒng)，并明確歸屬，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

暈厥是指各種原因引起的一過性廣泛腦灌注不足導(dǎo)致的短暫、突然的意識喪失，繼而又完全恢復(fù)的一組臨床癥狀和體征。鼻咽癌引起暈厥的病例全世界報(bào)道很少，鼻咽癌所致暈厥病因非常復(fù)雜，目前尚不清楚具體機(jī)制。多數(shù)研究認(rèn)為屬于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，包括頸動(dòng)脈竇過敏綜合征、舌咽神經(jīng)受激惹、咽旁間隙、咽后間隙受累所致的暈厥及血管迷走性暈厥［11，12］。

頸動(dòng)脈竇過敏綜合征：鼻咽癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會出現(xiàn)頭痛、四肢濕冷、血壓下降、心率減慢的表現(xiàn)，甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥的一組臨床癥狀，稱為頸動(dòng)脈竇性暈厥。研究表明頸部腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起竇神經(jīng)受損，軸突會持續(xù)地去極化，從而引起鄰近部位未受損軸突的異常興奮，刺激了延髓中樞血管減壓區(qū)域，使迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)（致心動(dòng)過緩）、交感神經(jīng)張力降低（致血管擴(kuò)張），從而使靜脈回流和心排血量減少，最終引起暈厥。病例2第二次發(fā)作住院時(shí)即出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征，因易出現(xiàn)心跳停搏，故安裝了永久性起搏器，從而誤認(rèn)為是心源性暈厥。舌咽神經(jīng)受激惹：包括舌咽神經(jīng)（無舌下神經(jīng)痛）引起反射性癥狀性及舌咽神經(jīng)痛引起的暈厥。舌咽神經(jīng)痛指舌根、扁桃體窩、耳部等部位的刺痛，疼痛定位一般在迷走神經(jīng)的咽支、耳支及同側(cè)的舌咽神經(jīng)，常常會因談話、咳嗽、吞咽等動(dòng)作所誘發(fā)［13］。病例2 在第一次發(fā)作時(shí)即伴有扁桃體的疼痛不適，考慮為咽旁間隙暈厥綜合征，即頭頸部腫瘤侵犯咽旁間隙而導(dǎo)致暈厥。從生理解剖的觀點(diǎn)來看，咽旁間隙、咽后間隙都與舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)接近，所以腫瘤可能通過激惹舌咽神經(jīng)導(dǎo)致舌咽神經(jīng)痛引起暈厥，累及舌咽神經(jīng)引起反射性癥狀（無舌下神經(jīng)痛）的暈厥，或通過單獨(dú)激惹迷走神經(jīng)引起頸動(dòng)脈竇暈厥，或者兩者同時(shí)存在。

鼻咽癌首先以暈厥為臨床表現(xiàn)的非常罕見，其所致的暈厥多屬于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，包括頸動(dòng)脈竇綜合征、舌咽神經(jīng)受激惹及咽旁間隙相關(guān)性暈厥。此類患者經(jīng)常會收治在心內(nèi)科，故心內(nèi)科醫(yī)生易疏忽，造成漏診，故醫(yī)師在畢業(yè)后進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段非常有必要在腫瘤科輪轉(zhuǎn)，對于臨床工作中的疑難病例要警惕腫瘤的可能，這樣才能做到早期就能完善鼻咽鏡檢查、頭頸部的CT及MR檢查來尋找病因，盡量避免延誤病情。