高 芳

衰弱是多種原因?qū)е碌呐R床綜合征，涉及免疫、代謝、神經(jīng)、肌肉等系統(tǒng)的病理生理變化，以生理功能、力量及耐力下降為特點(diǎn)，導(dǎo)致個體機(jī)體易損性增加，抗應(yīng)激能力減退［1］。研究表明，衰弱可增加外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，增加病死率，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用［2］。老年人生理功能儲備減退，伴有衰弱者可能因較小的刺激導(dǎo)致功能損害而出現(xiàn)臨床不良結(jié)局。我國的老年人口數(shù)及老齡化速度位居世界前列，預(yù)計(jì)到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55 億左右，占總?cè)丝诒戎貙⑻嵘?7.8%左右［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人外科手術(shù)頻次高于其他年齡組人群。外科手術(shù)作為強(qiáng)烈的應(yīng)激原，可能導(dǎo)致衰弱患者尤其是老年衰弱患者術(shù)后譫妄、感染、心腦血管意外、血栓等不良事件發(fā)生率和死亡率增加［4］。衰弱已在2012年被列入美國《老年外科手術(shù)的最佳術(shù)前評估指南》中［5］。我國老年人骨質(zhì)疏松性髖部骨折預(yù)計(jì)到2020年發(fā)病率可達(dá)到16% ～20%［6］。但老年髖部骨折患者除非有手術(shù)禁忌或者臨終狀況不需要手術(shù)，一般均選擇手術(shù)治療，否則長期臥床更可能導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究對老年髖部骨折手術(shù)患者的術(shù)前衰弱狀況進(jìn)行調(diào)查并探討其影響因素，旨在為術(shù)前優(yōu)化提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法抽取2018 年1 月至2020年1月因髖部骨折在宜賓市第一人民醫(yī)院骨科住院并需手術(shù)治療的老年患者168 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為髖部骨折，包括股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折，未合并其他部位骨折；接受擇期手術(shù)，包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；采用全麻的麻醉方式；年齡≥60 歲；患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知障礙或癡呆；合并甲狀腺功能低下；合并帕金森病及腦卒中的患者；長期服用精神類藥物的患者；合并心理或精神疾病不能配合調(diào)查的患者；患病前長期臥床、失能或處于疾病終末期的患者；合并聽力或語言障礙及文化程度過低無法完成調(diào)查的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況評估：使用自制的基本情況調(diào)查表，主要內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、居住情況、家庭月收入、鍛煉情況、基礎(chǔ)疾病及此次骨折類型及骨折前活動能力和術(shù)前血紅蛋白和白蛋白情況等。

1.2.2 衰弱評估：采用FRAIL 量表［7］對患者髖部骨折前衰弱進(jìn)行評估，包含以下指標(biāo)：①疲乏感：過去4 周大部分時間或所有時間感到疲乏；②阻力增加或耐力下降：在中途不休息的前提下上一層樓梯感到困難（不用任何輔助工具及他人協(xié)助下）；③自由活動下降：走完1 個街區(qū)（100m）感到困難（不用任何輔助工具及他人協(xié)助下）；④多種疾病共存：存在5 個或5個以上的以下疾病：高血壓、糖尿病、心絞痛、卒中、哮喘、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、慢性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病等；⑤體重下降：1年內(nèi)或更短時間內(nèi)體重下降＞5%。以上5項(xiàng)指標(biāo)中具備3 項(xiàng)及3 項(xiàng)以上則診斷為衰弱，具備1 項(xiàng)或2項(xiàng)為衰弱前期，5項(xiàng)均不符合為無衰弱。

1.2.3 分組：本研究將衰弱前期和無衰弱者納入非衰弱組，衰弱者納入衰弱組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析，用比值比（odds ratio，OR）估計(jì)各因素與依從性的聯(lián)系強(qiáng)度。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 髖部骨折老年患者術(shù)前衰弱狀況 共調(diào)查髖部骨折擇期手術(shù)老年患者168 例，其中男性69 例，女性99 例；年齡60 ～85歲，平均年齡（72.75 ±11.69）歲；術(shù)前衰弱評估：衰弱47 例（27.98%）、衰弱前期42 例（25.00%）、無衰弱79 例（47.02%）。其中，121 例（72.02%）納入非衰弱組，47 例（27.98%）納入衰弱組。47例衰弱患者中，5 項(xiàng)表型均具備者為15例（31.91%），其中最常見的表型為疲乏感，為43 例（91.49%），其次為阻力增加或耐力下降，為39例（82.98%）。

2.2 影響髖部骨折老年患者術(shù)前衰弱的單因素分析 兩組年齡、居住情況、文化程度、月收入、鍛煉情況、基礎(chǔ)疾病、骨折前活動能力及白蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 髖部骨折老年患者術(shù)前基本情況

2.3 影響髖部骨折老年患者術(shù)前衰弱的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、鍛煉情況、基礎(chǔ)疾病、骨折前活動能力是影響髖部骨折老年患者術(shù)前衰弱的獨(dú)立因素（P ＜0.05），見表2。

3.討論

老年人因生理儲備下降及健康缺陷的累積而出現(xiàn)機(jī)體脆弱性增加，維持穩(wěn)態(tài)能力下降及抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)稱為衰弱［8］。研究證實(shí)，慢性炎癥可能是衰弱的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，體內(nèi)炎癥因子通過氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡等途徑誘導(dǎo)細(xì)胞衰老，并激活免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織、器官及多系統(tǒng)損傷［9］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年手術(shù)患者衰弱發(fā)生率可高達(dá)50%左右。手術(shù)作為強(qiáng)烈的應(yīng)激原，更易引起術(shù)前就處于衰弱的老年患者代謝、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能失衡，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及不良結(jié)局［10］。在普外科及心血管手術(shù)方面，已有研究證實(shí)衰弱是導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、術(shù)后生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增加的重要影響因素［11］。研究表明，衰弱評估對老年患者疾病的嚴(yán)重程度評估及指導(dǎo)個體化治療具有重要意義［12］。因此，臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)關(guān)注老年患者術(shù)前衰弱情況，重視具有高危因素的患者，積極制訂干預(yù)措施。

表2 影響髖部骨折老年患者術(shù)前衰弱多因素Logistic回歸分析

衰弱受多種因素影響，本研究結(jié)果表明，在髖部骨折擇期手術(shù)老年患者168例中，術(shù)前衰弱評估：衰弱47 例（27.98%）、衰弱前期42例（25.00%）、無衰弱79例（47.02%）；非衰弱組與衰弱組年齡、居住情況、文化程度、月收入、鍛煉情況、基礎(chǔ)疾病、骨折前活動能力及白蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、鍛煉情況、基礎(chǔ)疾病、骨折前活動能力是影響髖部骨折老年患者術(shù)前衰弱的獨(dú)立因素（P ＜0.05）。COLLARD等［13］研究衰弱隨年齡增加而增加。曹亭等研究發(fā)現(xiàn)［14］，腹部擇期手術(shù)老年患者的術(shù)前衰弱與增齡密切相關(guān)。因此，術(shù)前對高齡患者的衰弱篩查及干預(yù)尤為重要。CESARI 等［15］通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，對社區(qū)老年人通過12 個月的有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等體育鍛煉后，其衰弱發(fā)生率降低，提示定期體育鍛煉可減少衰弱。本研究中，術(shù)前有規(guī)律鍛煉習(xí)慣的老年人衰弱發(fā)生率明顯下降。姜珊等［16］研究發(fā)現(xiàn)，多病共存是衰弱的獨(dú)立影響因素，患者患較多的慢性病時處于慢性消耗狀態(tài)，更易發(fā)生衰弱。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病越多，患者術(shù)前衰弱的發(fā)生率越高。CURCIO等［17］研究認(rèn)為，老年人行動能力越強(qiáng)，跌倒的危險(xiǎn)越低，衰弱水平就越低，正常的步態(tài)及平衡能力是老年人衰弱的保護(hù)性因素。本研究結(jié)果提示，骨折前的活動能力是影響術(shù)前衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明，髖部骨折手術(shù)的老年患者術(shù)前衰弱發(fā)生率高，且受多種因素影響，尤其重視高齡、具有基礎(chǔ)疾病、沒有鍛煉習(xí)慣及活動能力差的高?；颊撸匾獣r采取術(shù)前優(yōu)化措施，關(guān)注術(shù)中及術(shù)后的臨床決策，以降低手術(shù)相關(guān)不良事件的發(fā)生。

本研究樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，老年髖部骨折手術(shù)患者的術(shù)前衰弱的影響因素仍需大樣本、多中心的隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。