劉健欣 吳東妮 王冠華 邢祖民

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是手術(shù)治療患者麻醉后數(shù)天 內(nèi)產(chǎn)生的記憶力、抽象思維、定向力等認(rèn)知功能異常情況，是手術(shù)中行麻醉治療常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［1］。發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙后，患者社交能力、生活質(zhì)量及自我護(hù)理能力等都受到顯著影響。有相關(guān)研究認(rèn)為，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是多因素影響的結(jié)果，高齡與麻醉藥物的使用是其中密切相關(guān)的兩項(xiàng)因素。老年患者由于身體機(jī)能處于逐漸退化狀態(tài)，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，以發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［2］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到長期抑制，受到不同程度的損傷，對(duì)于老年患者來說，損傷更嚴(yán)重，神經(jīng)修復(fù)時(shí)間較長，更容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。為了對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙進(jìn)行有效預(yù)防，本研究對(duì)手術(shù)中麻醉藥物的麻醉深度進(jìn)行了研究，觀察其對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 研究開展時(shí)間為2017 年3 月至2019 年12月，80例行手術(shù)治療的老年患者以盲選法分為兩組，各40 例。研究組，男性25 例，女性15 例，年齡65 ～85 歲，中位年齡72.68歲。對(duì)照組，男性24例，女性16例，年齡66 ～87 歲，中位年齡73.00歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合手術(shù)指征；手術(shù)前生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他全身性惡性疾病者；有精神病史或者長期酗酒史患者；術(shù)前已發(fā)生認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督，并經(jīng)患者或者家屬同意。兩組基線資料比較，差異不顯著（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)護(hù)其血壓、心率以及體溫、心電活動(dòng)的。將腦電圖電極傳感器固定在患者前額上，手術(shù)過程中采集腦電信號(hào)，對(duì)麻醉深度進(jìn)行調(diào)節(jié)和監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)前，進(jìn)行3分鐘的面罩吸氧。使用0.3μg／kg的舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格型號(hào)：1m1：50μg）、1.5mg／kg 的丙泊酚（德國貝朗醫(yī)療有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20160352，規(guī)格0.2g／支）及0.2mg／kg的注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10mg／支）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)?；颊邭夤懿骞芡瓿珊?，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。手術(shù)過程中氣體流量保持在2L／min，呼吸末二氧化碳分壓保持在35 ～45mmHg。術(shù)中麻醉維持以瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422，1mg／瓶）10 ～12μg／（kg·h）泵注，間斷追加苯磺順阿曲庫銨。并通過揮發(fā)罐七氟醚吸入控制麻醉深度。

對(duì)照組對(duì)照組以Narcotrend值13 ～36 控制麻醉深度，研究組以Narcotrend值37 ～64 控制麻醉深度。術(shù)中出現(xiàn)低血壓情況時(shí)，注射10mg 麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格型號(hào)：1ml：30mg）緩解；心率過低時(shí)，靜注0.3mg 阿托品糾正。術(shù)后注射1mg新斯的明注射液（生產(chǎn)廠家：上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H310215702，規(guī)格型號(hào)：1ml：0.5mg）、0.5mg阿托品進(jìn)行肌松拮抗，并吸入純氧清除麻醉藥效?；颊吣苈爮目诹睢⒑糁犙酆?，可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估：評(píng)估項(xiàng)目包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力及回憶能力、語言能力。受教育程度在6年以上的患者，分?jǐn)?shù)小于24分為認(rèn)知功能障礙；受教育程度在6 年以下者，分?jǐn)?shù)小于20分為認(rèn)知功能障礙；未接受教育患者，分?jǐn)?shù)在10 分以下為認(rèn)知功能障礙。評(píng)估時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)前、術(shù)后24 小時(shí)、術(shù)后72小時(shí)。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率：輕度：記憶力、認(rèn)知下降，對(duì)指令反應(yīng)不敏感；中度：記憶力缺失，出現(xiàn)健忘癥狀；重度：記憶力嚴(yán)重受損，出現(xiàn)癡呆以及語言功能障礙。術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為輕度＋中度＋重度患者比例。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)兩組拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。以（x ±s）表示計(jì)量資料，行t 檢驗(yàn)；以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，行卡方檢驗(yàn)。P ＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者認(rèn)知功能對(duì)比 術(shù)前兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分無顯著差異（P ＞0.05）。術(shù)后24小時(shí)，研究組認(rèn)知功能評(píng)分低于術(shù)前，但高于對(duì)照組（P ＜0.05）。術(shù)后72 小時(shí)，研究組認(rèn)知功能評(píng)分較術(shù)后24小時(shí)有明顯提升（P ＜0.05），且與術(shù)前評(píng)分無顯著差異（P ＞0.05），評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05），見表1。

表1 患者認(rèn)知功能對(duì)比 單位：分

2.2 兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比 研究組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比

2.3 兩組拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間比較 研究組患者拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間都比對(duì)照組短（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間比較 單位：小時(shí)

3.討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是一種常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)實(shí)施非心臟手術(shù)的老年患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其在術(shù)后72小時(shí)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率為60%左右［3］。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生是由多因素共同導(dǎo)致，其中高齡及麻醉藥物的應(yīng)用方法是與其密切相關(guān)的因素。老年患者身體機(jī)能在不斷衰退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能也在不斷減退。手術(shù)過程中麻醉藥物的應(yīng)用會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行抑制，在麻醉藥效失效后，藥物的作用仍然會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，極易引發(fā)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙［4］。因此，與其他人群相比，老年患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提升。

本研究對(duì)老年患者手術(shù)過程中的麻醉深度進(jìn)行了控制。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行MMSE 量表評(píng)估。該測(cè)試具有較高的可信性，且方便操作。采用監(jiān)測(cè)Narcortrend值的方式，可以對(duì)術(shù)中麻醉深度有效控制，保證了本研究的嚴(yán)謹(jǐn)性［5］。Narcotrend麻醉／腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過普通心電電極在頭部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號(hào)，自動(dòng)分析分級(jí)后在彩色觸摸屏上顯示患者的麻醉／意識(shí)深度狀態(tài)，指導(dǎo)個(gè)體化麻醉藥／鎮(zhèn)靜藥的用量調(diào)節(jié)，讓麻醉／意識(shí)深度監(jiān)測(cè)更加精確、安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24小時(shí)研究組認(rèn)知功能評(píng)分低于術(shù)前，但高于對(duì)照組（P ＜0.05）。術(shù)后72 小時(shí)，研究組認(rèn)知功能評(píng)分較術(shù)后24小時(shí)有明顯提升（P ＜0.05），且與術(shù)前評(píng)分無顯著差異（P ＞0.05），評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。研究組患者拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間都比對(duì)照組短（P ＜0.05）。研究組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＞0.05）。這說明Narcotrend高監(jiān)測(cè)值患者的麻醉深度比較淺，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間都比較早，發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率也比低BIS值患者低。BIS監(jiān)測(cè)是一種根據(jù)患者不同鎮(zhèn)靜水平的腦電信號(hào)進(jìn)行挑選，并通過數(shù)字化處理，轉(zhuǎn)化為量化指標(biāo)的一種技術(shù)手段［6］。Narcotrend值在65 ～100時(shí)，提示受試者處于清醒狀態(tài)；0 ～12代表受試者大腦皮層完全抑制；80 ～94 為正常，65 ～79處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，37 ～64 為常規(guī)麻醉狀態(tài)，13 ～36分為深度麻醉。本研究將兩組Narcotrend 值分別設(shè)在13～36以及37 ～64，目的在于討論不同麻醉深度下，老年患者術(shù)后發(fā)生POCD的概率。

本研究?jī)山M患者術(shù)中吸入麻醉藥物時(shí)的麻醉深度不同，其他指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示麻醉深度的改變，會(huì)使患者中樞神經(jīng)膽堿能神經(jīng)元受到不同程度的抑制，且與毒覃堿受體結(jié)合的程度不同，其抑制程度也會(huì)出現(xiàn)明顯的不同。藥物深度越深，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)以及乙酰膽堿遞質(zhì)的釋放作用抑制效果越明顯，手術(shù)過程中患者中樞神經(jīng)受到的抑制作用越明顯，術(shù)后發(fā)生POCD的概率越高［7］。相關(guān)研究顯示［8］，采用吸入麻醉方式，藥物對(duì)中樞神經(jīng)的抑制作用更明顯，因此本研究采用吸入七氟醚麻醉的方式開展研究，可有效觀察不同麻醉深度對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響。

綜上所述，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)治療常見的并發(fā)癥。本研究對(duì)不同麻醉深度對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，低Narcotrend 值引發(fā)的術(shù)后認(rèn)知功能障礙概率更高，也提示了高麻醉深度藥物供給可對(duì)老年患者的中樞神經(jīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制作用，引發(fā)認(rèn)知功能異常。而低濃度麻醉藥物吸入，可達(dá)到同樣的鎮(zhèn)靜效果，且不易引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，可以在綜合考慮下，將低麻醉深度吸入方法應(yīng)用在老年患者的手術(shù)維持中，保證手術(shù)治療的安全性及預(yù)后。