趙冬琰 胡 菱 孫 潔 胥亞楠 李 新 陳子嫣 武 亮

慢性心力衰竭（CHF）是老年人的常見疾病，突出的臨床表現(xiàn)是呼吸困難、乏力［1］，心肺運動耐力下降，日常生活受到嚴重影響。運動康復日益成為慢性心衰重要的治療方法，但是作為中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法的八段錦，目前對于其治療慢性心衰的研究不足。中醫(yī)學認為心肺同居上焦，二者生理、病理關系密切，心病及肺，治療心系疾病時要兼顧肺臟?，F(xiàn)代醫(yī)學也有研究表明心衰會損害呼吸肌的功能，慢性心衰患者存在吸氣肌無力（IMW），吸氣肌無力是導致慢性心衰患者運動耐力降低的關鍵因素［2～4］。近年來，多項臨床研究證明呼吸訓練通過加強呼吸控制、提高胸廓順應性來增加肺通氣和氣體交換，進而改善慢性心衰患者的心肺功能，提高運動耐力［5，6］。目前國內并未充分重視慢性心衰患者的呼吸訓練，相關臨床研究，尤其是與中醫(yī)傳統(tǒng)康復聯(lián)合干預的臨床研究甚少。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，基于心肺同治理論探討八段錦聯(lián)合呼吸訓練對老年慢性心衰患者的影響，現(xiàn)總結如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年2月在北京小湯山醫(yī)院就診的老年慢性心力衰竭患者45例。

1.1.1 納入標準：①符合中華醫(yī)學會心血管分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南2014》診斷標準［7］，并且符合慢性心力衰竭癥狀、體征穩(wěn)定3 個月以上；②最大靜態(tài)吸氣壓（Pimax）＜70%預計值［8］；③按照美國紐約心臟病學會（NYHA）標準，心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；④年齡在65 ～80 周歲之間，能正常合作者。

1.1.2 排除標準：①嚴重的心律失常；②不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；③無法完成基線運動試驗；④未控制的高血壓；⑤患者嚴重認知功能障礙或不合作；⑥肺內感染或原有肺部疾病

1.2 研究方法

1.2.1 試驗隨機分組：利用Microsoft Office Excel 軟件按照1:1:1比例將入組患者隨機分為三組，隨機方案由專人保管。隨機隱匿采取信封隱匿的方式，將分組方案依次保存至不透光密閉信封中，信封按照順序編號。臨床醫(yī)生按照信封編號順序依次納入受試者時，開啟密閉信封，45 例慢性心衰患者被隨機分配至對照組、八段錦組和綜合康復組，各15 例。盲法評價由不知分組情況的療效評價員進行。

1.2.2 干預方案

1.2.2.1 三組患者一般臨床資料的收集：詳細詢問患者病史，獲取基本臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、根據(jù)身高和體質量計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史。

1.2.2.2 治療方法：對照組進行慢性心衰的常規(guī)藥物治療。八段錦組在對照組治療的基礎上進行八段錦訓練，綜合康復組在八段錦組治療的基礎上聯(lián)合呼吸訓練。（1）八段錦：選用國家體育總局推薦的立位八段錦，在康復治療師的帶領下伴隨健身氣功八段錦的口令音樂進行練習。八段錦口訣：雙手托天理三焦，左右開弓似射雕；調理脾胃須單舉，五勞七傷向后瞧；搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰；攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消。鍛煉時注重動作的連貫性與穩(wěn)定性，根據(jù)動作的開、合、提、落、屈、伸、升、降、旋、收等原理配上合理的呼吸，運動前有熱身運動，運動后有整理運動，每次30 分鐘，運動頻率為5 天／周，干預6 周。（2）呼吸訓練：①吸氣肌訓練：利用POWER-breathe K5 深度呼吸訓練器進行吸氣肌訓練。內容如下：患者取舒適坐位，正確持握呼吸訓練器，快速吸氣、緩慢呼氣，完成全肺活量抗阻吸氣肌訓練。30 次為1組，每日訓練2組，每周訓練5天。②器械呼氣訓練：用帶有生物反饋系統(tǒng)的電腦程序練習節(jié)律性呼吸，掌握3:1 ～2:1的正確呼吸節(jié)奏。每周5天，干預6周。

1.2.3 評價方法及指標：①運動心肺功能測試（CPET）：主機采用運動心肺功能測試系統(tǒng)以及代謝分析系統(tǒng)［蝶和科技（中國）有限公司生產(chǎn)］對所有患者進行心肺運動試驗，主機連接德國ergoline功率自行車，測試地點在我院心肺康復評測及訓練中心。采用遞增功率（Ramp）方案，根據(jù)運動心肺試驗每分鐘功率遞增公式，結合患者心肺功能狀態(tài)及日常運動習慣，選擇合適功率負荷，在醫(yī)生監(jiān)督下進行癥狀限制性運動測試。通過實時連續(xù)的（breath-by-breath）方式測定記錄氣體交換指標，并實時監(jiān)測心率、血壓、心電圖和血氧飽和度。若新出現(xiàn)或者加重的心絞痛或嚴重呼吸困難、極度疲勞等應終止運動測試，以保證安全性。運動試驗結束后系統(tǒng)顯示峰值攝氧量（peak VO2／kg）、代謝當量（MET）等。②最大吸氣壓（Pimax）：用POWER-breathe K5 深度呼吸訓練器評估。將口含式咬嘴與儀器連接，為受試者佩戴鼻夾，受試者用嘴包住過濾嘴以免漏氣，利用腹式呼吸模式調整呼吸，待呼吸平穩(wěn)后，用力深吸氣，利用K5 測試程序測得最大吸氣壓（Pimax），30次呼吸取平均值。每位受試者評估結束后更換口含式咬嘴。③呼吸困難評分：采用改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）評估，分為0 ～4級，等級越高代表呼吸困難越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SAS8.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料（性別、吸煙史等）采用頻數(shù)（構成比）進行統(tǒng)計描述，類別變量采用χ2檢驗、等級變量采用秩和檢驗。計量資料以（均數(shù)±標準差）進行統(tǒng)計描述，組內治療前后比較采用配對t 檢驗，組間的治療效果比較采用單因素方差分析，并用LSD進行多重比較。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 一般資料 本研究共觀察符合標準的慢性心衰患者45例，對照組、八段錦組、綜合康復組各15 例。三組患者的性別、年齡、體重指數(shù)及吸煙史的組間差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），說明三組患者具有可比性，見表1。

表1 患者一般臨床資料比較

2.2 患者訓練前后運動心肺功能比較 干預前，三組患者CPET測試的心肺功能指標：peak VO2／kg與MET等差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。干預后三組的peak VO2／kg與MET顯著增加，且差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。組間比較：綜合康復組在提高peak VO2／kg與MET方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；綜合康復組在提高peak VO2／kg與MET方面優(yōu)于八段錦組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 患者訓練前后運動心肺測試指標比較

2.3 患者訓練前后最大吸氣壓比較 三組患者干預前最大吸氣壓（Pimax）差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性；干預后三組患者的Pimax 均較干預前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。組間比較：三組在提高Pimax方面的差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 患者訓練前后最大吸氣壓比較單位：cmH2O

2.4 患者訓練前后呼吸困難程度比較 三組患者干預后的呼吸困難程度經(jīng)秩和檢驗分析得出各組間具有差異性（P ＜0.05）。對照組患者干預前后呼吸困難程度差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），八段錦組和綜合康復組患者干預前后呼吸困難程度差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。組間比較：綜合康復組在改善呼吸困難程度方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；綜合康復組在改善呼吸困難程度方面優(yōu)于八段錦組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表4。

表4 患者呼吸困難程度比較 單位：例（%）

2.5 不良反應觀察 研究過程中三組患者均無脫落，且均未發(fā)生影響病例觀察的不良反應。

3.討論

心肺同治的中醫(yī)理論基礎源遠流長，氣血相關是心肺同治的核心?！端貑枴I衛(wèi)生會》：“此受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化為血，以奉全身，莫貴于此”。根據(jù)中醫(yī)基礎理論臟腑學說，心肺兩個臟器，關系密切。心肺同居上焦，《類經(jīng)》云：“心肺獨在鬲上者，何也？然心者血，肺者氣?！毙臑榫髦?，主血脈；肺為相傅之官，一方面朝百脈而助心行血，另一方面主氣、司呼吸，心肺相互配合，氣血方可正常運行。根據(jù)陰陽五行學說，心屬火，肺屬金，正常情況下，肺金受心火制約，心陰與肺陽相互為用，心陰得肺陽而血化，肺陽得心陰而肺自靜，兩方不可偏執(zhí)，以維持動態(tài)生理平衡；這種平衡若遭到破壞，則出現(xiàn)火旺伐金、金燥侮火等病理表現(xiàn)［9～12］。在心臟疾病康復過程中，應重視心肺康復一體化的理念，不能只關注心臟本身問題，應當全面理解和看待心臟及肺臟狀態(tài)，不能把兩者割裂開。呼吸病學家Wasserman 提出“肺－心－活動肌群”，強調心肺聯(lián)合功能測定［13］。國家心血管病中心阜外醫(yī)院的孫興國教授［14］提出整體整合生理醫(yī)學理論，強調人體心肺代謝等功能一體化。心肺同治的內涵包括心肺臟器康復一體化、心肺功能評價和治療一體化以及心肺康復中西醫(yī)結合一體化，康復治療時需要兩者兼顧，單獨進行心臟或肺臟局部功能的康復往往達不到很好效果。本研究基于心肺同治理念針對慢性心衰患者進行八段錦聯(lián)合呼吸訓練的心肺康復綜合干預，取得良好臨床療效。

本研究中八段錦組患者在經(jīng)過6 周干預后，心肺功能相關指標VO2peak／kg、MET、Pimax 較干預前提高，同時患者呼吸困難的主觀癥狀也較干預前明顯改善。于美麗［15］等研究亦發(fā)現(xiàn)八段錦訓練有提高慢性心衰患者心肺耐力的作用。中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生運動是我國發(fā)展中西醫(yī)結合心臟康復的獨特優(yōu)勢，八段錦作為中醫(yī)傳統(tǒng)運動方式被歷代醫(yī)家推崇和實踐，八段錦與中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡密切相關，每一式動作都有對應的臟腑，如“左右開弓似射雕”，刺激手三陰三陽經(jīng)，調節(jié)手太陰肺經(jīng)；“搖頭擺尾去心火”，刺激脊柱、督脈，疏經(jīng)調心，起到調理臟腑、經(jīng)絡氣血的作用［16］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其機制考慮與八段錦運動量適中，能夠改善血管內皮功能［17］，使心肌毛細血管密度增加，提高心肌的血液灌注，從而改善心肌缺血、增強心肌的收縮舒張功能有關。八段錦作為中低強度的有氧運動，可以增加肌肉線粒體的功能，增加骨骼肌血流，提高骨骼肌的運動功能和耐受性。此外，八段錦訓練要求“調息”，鍛煉過程中吸氣深長有力、呼氣均勻緩慢，可以有效排出肺內殘留氣體，改善通氣／血流比；利用腹式呼吸協(xié)調膈肌和腹部肌肉在呼吸運動中的活動，增強了膈肌力量，減少輔助呼吸肌的使用，優(yōu)化肺容量及肺活量，提高有效通氣減少呼吸功，緩解呼吸困難癥狀［18，19］。其詳細作用機理，有待相關基礎實驗進一步探明。

本研究的綜合康復組在八段錦練習的基礎上給予患者呼吸訓練，結果顯示本組患者的心肺功能相關指標的提高及呼吸困難癥狀的改善在三組中最佳。心衰患者，尤其是慢性心衰患者中近五成存在吸氣肌無力，患者可出現(xiàn)膈肌結構和功能改變，Ⅱ型纖維含量降低導致膈肌收縮力下降［20］。吸氣肌功能減退時，本身血流減少，運動時竊取運動肌肉的血流，肢體骨骼肌灌注較低，造成肢體骨骼肌能量供應不足，運動耐力下降。吸氣肌訓練（IMT）可以增強呼吸肌的收縮強度和耐力，改善異常呼吸模式［5，6］。此外，利用帶有生物反饋系統(tǒng)電腦練習節(jié)律性呼吸，使患者掌握呼吸比3:1 ～2:1 的正確呼吸節(jié)奏，重建生理呼吸模式，降低呼吸頻率。對慢性心衰患者進行包括呼吸訓練在內的綜合心肺康復干預，有助于患者心衰癥狀的控制和康復。研究顯示最大吸氣壓（Pimax）雖然干預后較前有所提高，但是三組間無明顯統(tǒng)計學差異，考慮與納入的樣本量與干預周期有關，但是目前國內針對心血管病患者吸氣肌訓練的研究較少，具體訓練方法、強度及訓練周期尚無共識。在過去的30 年中，主流的吸氣肌訓練模式有3 種：目標流阻負荷、機械閾值負荷、等二氧化碳過度通氣等［21］。

針對心力衰竭患者，尤其是運動訓練實施困難或者患者未養(yǎng)成日常規(guī)律運動習慣的情況下，建議常規(guī)進行吸氣肌測定，存在吸氣肌無力患者可進行相應的吸氣肌訓練和指導。

綜上所述，本研究顯示八段錦聯(lián)合呼吸訓練對老年慢性心力衰竭患者進行康復治療，可以提高其心肺功能、改善呼吸困難癥狀。