郭彥宏 鄔云紅 王溯源 何萬林 李相位 黃倫浪 李明霞 程曉光

1. 西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院內分泌科，四川 成都 610000 2. 西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院放射科，四川 成都 610000 3. 北京積水潭醫(yī)院放射科，北京 100035

骨質疏松是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結構損壞導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]，中國國家衛(wèi)生健康委員會公開發(fā)布的首個中國骨質疏松癥流行病學調查結果顯示，骨質疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，50歲以上女性患病率達32.1%，65歲以上女性骨質疏松癥患病率51.6%，因此防治骨質疏松意義重大。骨質疏松的規(guī)范診療需要準確的骨量評估，目前指南推薦雙能X線吸收檢測法(DXA)測定骨密度是目前骨質疏松診斷的金標準，但因其檢測精度要求標準較高(腰椎LSC=5.3%，全髖LSC=5.0%，股骨頸LSC=6.9%[2])，且DXA設備價格較昂貴，因此基層及偏遠地區(qū)規(guī)范開展DXA存在一定困難。 《中國定量CT骨質疏松癥診斷指南(2018)》中指出，定量CT(quantitative computed tomography，QCT)是在臨床CT掃描數據的基礎上，采用CT三維容積數據進行分析, 不受脊柱增生退變和血管鈣化等因素的影響，所測量骨密度為真正體積骨密度，對于絕經后女性以及老年男性，腰椎QCT骨密度絕對值<80 mg/cm3即考慮骨質疏松[3]，李凱等[4]研究發(fā)現(xiàn)QCT測定老年人骨量有重要臨床價值，但目前尚缺乏西藏人群QCT與DXA相關研究。

1 材料和方法

1.1 對象

收集2018年12月至2019年9月期間在我院同時行腰椎DXA及腰椎QCT檢查的患者一般診療信息及DXA、QCT檢查結果，同時有經驗豐富的影像科醫(yī)師通過腰椎CT影像對椎體及相近附件行影像學診斷。納入標準：藏族、漢族同時行DXA及QCT檢查的患者，且兩個檢查時間差不超過2月。排除標準：多發(fā)椎體骨折或多個椎體內固定、骨水泥等影響真實骨密度評估。

1.2 方法

骨密度檢測在我院骨密度檢測中心進行，我院骨密度檢測中心為全國骨密度測量(DXA)質量控制合格認證單位，骨密度儀為GE Lunar雙能X線骨密度儀，由接受專業(yè)培訓的固定操作人員測量患者在L1-4椎體中有效椎體骨密度；采用美國Mindways公司的QCT體模和分析軟件，電壓120 kV，電流125 mAs，床高90 cm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm。將原始圖像傳至QCT圖像后處理工作站，采用Mindways QCT Pro軟件，在L1-4椎體中選擇3個椎體中心位置標記感興趣區(qū)，避開椎體周邊皮質骨和椎基靜脈走行區(qū)，測定體積骨密度。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)性分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較獨立樣本t檢驗，率的比較采用Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 基本特征

本研究共納入65例藏族、漢族患者，藏族患者平均年齡(61.6±11.4)歲，平均BMI(27.79±4.10)kg/m2，漢族患者平均年齡(63.8±10.0)歲，平均BMI(24.06±3.10)kg/m2。藏族患者腰椎DXAT值-0.19±2.44，漢族患者腰椎DXAT值-1.17±1.40；藏族患者腰椎QCT骨密度(71.51±24.10)mg/cm3，漢族患者QCT骨密度(75.31±25.01)mg/cm3，詳見表1。

表1 藏族、漢族一般資料情況

2.2 藏族、漢族骨量在DXA、QCT上檢查差異

分別以有效腰椎DXA骨密度T值以及QCT絕對骨量將藏、漢兩族患者骨量狀態(tài)分為骨質疏松組、低骨量組、正常骨量組。DXA骨質疏松：T值≤-2.5，低骨量：-2.5

表2 DXA、QCT評估藏族、漢族骨量的差異

2.3 QCT診斷骨質疏松的藏、漢族患者一般情況及椎體影像特征

QCT評估骨質疏松的藏族19例，漢族22例，其中藏族骨質疏松患者BMI高于漢族[(28.22±3.84) kg/m2vs (25.41±3.00 kg/m2)]，差異有統(tǒng)計學意義；藏族平均腰椎DXAT值高于漢族(-1.13±0.97 vs -1.83±1.11)，差異有統(tǒng)計學意義；藏、漢兩族患者腰椎影像上均有退行性變表現(xiàn)，其中有3例藏族患者合并椎間盤突出，1例漢族患者存在許莫氏結節(jié)，詳見表3。

2.4 藏族DXA高骨量患者椎體影像及基礎疾病情況分析

本研究發(fā)現(xiàn)3例藏族患者DXAT值異常高，分析患者基礎疾病信息及影像科醫(yī)生判斷影像學表現(xiàn)提示，3位患者均為老年合并椎體退行性變者。其中07號患者DXAT值高至8.4，該患者椎體影像提示腰椎退行性變，前后縱韌帶、棘上、棘間韌帶增厚鈣化，基礎疾病為慢性腎臟疾病，詳見表4。

表3 QCT診斷疏松骨量的藏、漢族患者一般情況及椎體影像特征

表4 藏族DXA高骨量患者椎體影像以及基礎疾病Table 4 The underlining disease and lumbar images in Tibetan patients with high bone mineral density

圖1 02、07、16號患者QCT影像提示骨贅、骨島等退行性變Fig.1 QCT images of patients with ID 02, 07, and 16 suggest degenerative changes such as osteophyte island

3 討論

目前尚無對藏族患者DXA、QCT骨密度檢查差異的相關研究。本團隊前期研究發(fā)現(xiàn)藏族患者DXA腰椎、髖部平均T值水平高于漢族，但其FRAX髖部骨折風險、主要部位骨折風險與漢族無明顯區(qū)別[5]，本研究中同樣發(fā)現(xiàn)藏族平均腰椎DXAT值高于漢族(-0.19±2.44 vs-1.17±1.40，P<0.05)，但本研究中藏、漢兩族QCT骨量差異無統(tǒng)計學意義[(71.51±24.10)mg/cm3vs (75.31±25.01 mg/cm3)]。藏族人群由于居住高寒，喜進食酥油茶、甜茶等高熱量食物，多為高大、肥胖體型，本研究中藏族患者平均BMI大于漢族，提示可能因其較高BMI使DXA高估其真實骨量。另一項減重與骨量相關的研究提示，在相近的隨訪周期下，接受減肥手術的肥胖癥患者DXA骨密度較術前下降[6]，然而這類患者如通過QCT評估，其體積骨密度無明顯變化[7]，因此提示DXA對肥胖患者骨密度評估存在局限性；目前國內影像學專家明確提出老年人合并嚴重腰椎骨關節(jié)病的患者應建議選擇QCT測量骨密度[8-9]，本研究中QCT、DXA對藏、漢兩族不同骨量評估差異有統(tǒng)計學意義，QCT檢出骨質疏松的患者例數多于DXA；本研究中還發(fā)現(xiàn)DXA顯示異常高T值的3例患者，其QCT均顯示為低骨量，其中有2例為慢性腎臟疾病, 1例為BMI 34.8 kg/m2的2型糖尿病患者，3例患者的部分椎體影像學(圖1)提示患者椎體合并了骨贅、骨島等導致骨密度檢測值異常升高等情況[10]，近期國外臨床隊列研究提示QCT較DXA能更好評估慢性腎臟疾病患者髖部皮質骨量丟失[11]，但目前國內尚缺乏慢性腎臟疾病患者骨的QCT臨床研究。

綜上，本研究提示對于體型肥胖、合并椎體退行性變或慢性腎臟疾病的老年患者應選用QCT評估其骨密度，本研究中藏、漢兩族患者骨密度無明顯差異。本研究不足，首先，本研究為橫斷面分析，需進一步隨訪患者，觀察DXA及QCT對患者脆性骨折風險的預測能力，且由于病例數量有限，未對椎體退行性變進行嚴重程度分級比較骨密度差異。另外，由于DXA、QCT檢查均為X射線進行測量，因此所測得骨密度會受到骨髓脂肪含量的影響[12]，而骨髓脂肪化同樣是骨骼系統(tǒng)老年化的一個表現(xiàn)，目前尚無具體研究評估DXA、QCT測定受骨髓脂肪的干擾程度，因此今后需開展結合骨組織病理活檢的相關研究對這一問題進行深入討論。