王雪瑞，豐乃奇，孫曉峰，楊秀峰，徐霞，王淑敏，3

隨著甲狀腺超聲檢查的普及和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的廣泛應(yīng)用，甲狀腺乳頭狀微小癌（Papillary Thyroid Microcarcinoma，PTMC）的檢出率呈上升趨勢(shì)［1-2］。甲狀腺切除術(shù)作為PTMC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，在治療疾病的同時(shí)易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)等鄰近重要結(jié)構(gòu)、從而導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞等并發(fā)癥，對(duì)病人造成較大傷害［3-4］。超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)（Radio Frequency Ablation，RFA）具有損傷小、治療時(shí)間短、療效確切、對(duì)周圍結(jié)構(gòu)及病人美觀影響小、消融后恢復(fù)快、無(wú)須終身服藥等優(yōu)點(diǎn)，主要用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療［5］。近期研究表明，超聲引導(dǎo)下RFA對(duì)PTMC病人也具有較好的療效［6-7］，但針對(duì)其臨床價(jià)值目前尚無(wú)定論。本研究通過(guò)對(duì)比超聲引導(dǎo)下RFA與外科手術(shù)在PTMC治療中的療效及并發(fā)癥，分析RFA治療PTMC的臨床價(jià)值，以期找到在保證治療效果前提下創(chuàng)傷更小的治療方法，在治療疾病的同時(shí)減輕病人痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2017年10月于鄂爾多斯東勝區(qū)人民醫(yī)院及鄂爾多斯市中心醫(yī)院經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNAB）確診為甲狀腺乳頭狀癌且結(jié)節(jié)最大徑≤1.0 cm 的病人171 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）FNAB 證實(shí)為PTMC；（2）對(duì)側(cè)葉甲狀腺未見(jiàn)明顯異常，無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；（3）腫瘤沒(méi)有貼近包膜（距離＞2.0 mm）；（4）超聲顯像進(jìn)針路徑清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤內(nèi)存在粗大鈣化灶；（2）腫瘤對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；（3）合并嚴(yán)重心、肺等疾病。共納入研究171例，根據(jù)病人病情以及病人意愿選擇RFA或者外科手術(shù)并分為兩組，其中射頻消融組84 例，外科手術(shù)組87 例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并由病人或近親屬簽署知情同意書。

1.2 儀器選擇PHILIPS EPIQ7 超聲診斷儀，線陣探頭（頻率12 MHz），以及HITACHI 圖騰超聲診斷儀，線陣探頭（頻率13 MHz），用于超聲引導(dǎo)。選擇韓國(guó)STAR med 射頻治療儀，頻率50～60 Hz，實(shí)用功率25～40 W（可調(diào)），射頻消融針型號(hào)：REF 18-07s10f，進(jìn)行射頻消融。

1.3 治療方法外科手術(shù)組：取胸骨上窩上方2 cm處，作長(zhǎng)約5 cm 橫行切口，行病側(cè)甲狀腺乳頭狀微小癌根治術(shù)（病側(cè)甲狀腺及峽部切除+病側(cè)VI 區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)），術(shù)后負(fù)壓引流。

射頻消融組：病人仰臥位，墊高肩部頭后仰暴露頸部，消毒后2%利多卡因局部麻醉。尖刀于麻醉區(qū)點(diǎn)破皮2～3 mm，后根據(jù)病灶位置在超聲引導(dǎo)下選擇進(jìn)針位置。將射頻電極準(zhǔn)確定位至結(jié)節(jié)內(nèi)部（臨近重要組織者可根據(jù)腫瘤位置將生理鹽水或生理鹽水與2%利多卡因混合物注入甲狀腺包膜周圍形成“液體隔離帶”）啟動(dòng)射頻儀消融。消融過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)觀察氣化區(qū)變化及其覆蓋范圍，當(dāng)氣化區(qū)完全覆蓋且超過(guò)病灶邊緣時(shí)，結(jié)束消融。術(shù)后超聲造影，確定消融是否徹底。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)。在術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d，利用重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組激素水平［游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況比較本研究納入病人171 例，其中外科手術(shù)組87 例，射頻消融組84 例。兩組病人一般情況，包括年齡、性別比例、結(jié)節(jié)最大直徑等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間具有可比性。

表1 甲狀腺乳頭狀癌171例一般臨床資料比較

2.2 兩組臨床指標(biāo)的比較外科手術(shù)組的血清學(xué)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯高于射頻消融組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌171例臨床指標(biāo)對(duì)比/±s

表2 甲狀腺乳頭狀癌171例臨床指標(biāo)對(duì)比/±s

注：CRP為C反應(yīng)蛋白，IL-6為白細(xì)胞介素6，TNF-α為腫瘤壞死因子α

指標(biāo)例數(shù)CRP/（mg/L）IL-6/（ng/L）TNF-α/（ng/L）住院時(shí)間/d術(shù)中出血量/mL手術(shù)時(shí)間/min外科手術(shù)組87 13.21±1.96 13.42±3.69 52.44±2.37 4.32±1.03 34.21±5.17 74.25±13.91射頻消融組84 0.82±0.55 3.88±1.33 44.25±4.38 1.59±0.77 11.02±1.12 24.02±4.14 t值55.848 22.334 15.279 19.577 40.206 31.763 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后7 d、術(shù)后30 d 甲狀腺激素指標(biāo)的比較見(jiàn)表3 以及圖1～3。根據(jù)術(shù)前資料分析，射頻消融組和外科手術(shù)組甲狀腺激素水平在術(shù)前（P＞0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)：受試者FT3、FT4 水平在術(shù)前至術(shù)后呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）；TSH 水平在術(shù)前至術(shù)后有明顯的上升趨勢(shì)（P＜0.05）。射頻消融組FT3、FT4 水平均無(wú)明顯變化（P＞0.05）；術(shù)后TSH 水平呈明顯下降趨勢(shì)（P＜0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)：外科手術(shù)組術(shù)后FT3、FT4 水平顯著低于射頻消融組（均P＜0.05），而術(shù)后TSH 水平顯著高于射頻消融組（均P＜0.05）。交互作用顯示，受試者FT3、FT4、TSH 術(shù)后7 d和30 d 的變化與治療方案存在交互作用（均P＜0.05）。

表3 甲狀腺乳頭狀癌171例術(shù)前及術(shù)后7 d、術(shù)后30 d甲狀腺激素指標(biāo)的比較/±s

表3 甲狀腺乳頭狀癌171例術(shù)前及術(shù)后7 d、術(shù)后30 d甲狀腺激素指標(biāo)的比較/±s

注：FT3 為游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T4 為游離甲狀腺素，TSH為促甲狀腺激素

術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后30 d時(shí)間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值4.31±0.42 4.27±0.37 4.22±0.35 8.546，0.000 6.435，0.000 45.291，0.000 12.45±1.33 12.93±2.24 12.74±2.37 9.257，0.000 8.867，0.000 31.378，0.000 2.17±1.74 1.51±1.07 1.03±1.44 67.234，0.000 55.165，0.000 75.443，0.000

2.4 病人出現(xiàn)并發(fā)癥情況的比較外科手術(shù)組與射頻消融組病人在治療后的恢復(fù)過(guò)程中有病人出現(xiàn)了不同程度的咽部不適（7/0）、聲音嘶?。?/1）、疼痛（5/0）、甲狀旁腺損傷（4/0）、切口感染（2/0）、飲水嗆咳（2/1）之類的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.3%、2.4%（χ2 =18.586，P=0.000），均在3個(gè)月后恢復(fù)正常。

3 討論

單發(fā)PTMC惡性程度低，術(shù)后五年生存率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大、病人恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)或需終身服藥等較大程度上影響了病人的生活質(zhì)量［8-9］。因此，尋找一種療效好、安全、微創(chuàng)、更為美觀的治療手段尤為必要。RFA 是在超聲引導(dǎo)下將射頻消融電極植入靶組織內(nèi)，通過(guò)射頻熱效應(yīng)使靶組織發(fā)生凝固性壞死，壞死組織經(jīng)過(guò)一段時(shí)間會(huì)被機(jī)體吸收，最終達(dá)到治療的目的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［10-11］。本研究對(duì)比超聲引導(dǎo)下RFA與外科手術(shù)對(duì)PTMC 的療效以及對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷的影響，旨在探索超聲引導(dǎo)下RFA對(duì)PTMC的臨床價(jià)值。

已知消融與手術(shù)創(chuàng)傷作為均屬于外界環(huán)境刺激，可引起機(jī)體的非感染性應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的大小與持續(xù)時(shí)間反映了手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度［12-13］。所以手術(shù)中更低的創(chuàng)傷可以降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。已知血清內(nèi)CRP、IL-6、TNF-α水平受集體應(yīng)激狀態(tài)影響，是組織創(chuàng)傷的敏感標(biāo)志，其水平高低均可反映機(jī)體所受損傷的嚴(yán)重程度［14-16］。本研究通過(guò)測(cè)量術(shù)后病人體內(nèi)這三種指標(biāo)的水平來(lái)更確切的反應(yīng)術(shù)后病人機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度。結(jié)果顯示，外科手術(shù)組術(shù)后24 h 的CRP、IL-6、TNF-α水平明顯高于射頻消融組（P＜0.05）。說(shuō)明外科手術(shù)組病人的應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈，射頻消融對(duì)病人機(jī)體的創(chuàng)傷有明顯的減小。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯高于射頻消融組（P＜0.05），表明射頻消融治療PTMC能明顯減少對(duì)病人的創(chuàng)傷。這是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下RFA是在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，避開(kāi)穿刺路徑里的大血管等重要臟器，將射頻消融電極快速、準(zhǔn)確地植入甲狀腺腫瘤病灶內(nèi)進(jìn)行消融治療。其具有操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷應(yīng)急反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)［17］?？纱偈共∪嗽缛栈謴?fù)健康，縮短病人的住院時(shí)間，提高了病人的生活質(zhì)量。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌171例治療前、治療后7 d、30 d FT3水平趨勢(shì) 圖2 甲狀腺乳頭狀癌171 例治療前、治療后7 d、30 d FT4水平趨勢(shì)圖3 甲狀腺乳頭狀癌171例治療前、治療后7 d、30 d TSH水平趨勢(shì)

既往研究表明，甲狀腺腺葉切除術(shù)可顯著影響病人術(shù)后甲狀腺激素水平，為探索RFA在甲狀腺激素水平影響上與外科手術(shù)的差異，本研究分別測(cè)量了射頻消融組與外科手術(shù)組病人術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d的甲狀腺激素水平，對(duì)各個(gè)病人的甲狀腺功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以更好地反映出病人甲狀腺功能在術(shù)后的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果表明，外科手術(shù)組術(shù)后FT3、FT4水平有大幅度的降低，TSH則有明顯的升高，考慮由于外科手術(shù)切除了部分甲狀腺組織，讓病人失去了部分內(nèi)源性甲狀腺功能，病人表現(xiàn)出較為明顯的甲狀腺功能減低的表現(xiàn)。射頻消融組術(shù)后TSH水平略有降低，但變化并不明顯，且術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間并無(wú)明顯的升高，說(shuō)明RFA相比外科手術(shù)能夠更好地保護(hù)正常甲狀腺組織，這與Kim 等［18］的研究相似。值得注意的是，射頻消融組病人在術(shù)后7 d、術(shù)后30 d的FT3、FT4水平較外科手術(shù)組相比并無(wú)明顯的變化，這表明RFA對(duì)病人甲狀腺的損傷相對(duì)較小，術(shù)后病人甲狀腺功能尚可保持一定的水平，并未發(fā)生較明顯的甲狀腺功能減低。而術(shù)后甲狀腺功能能夠維持較為平穩(wěn)，意味著病人可以避免長(zhǎng)期服用甲狀腺激素類藥物，提高生活質(zhì)量。

研究中觀察了兩組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果顯示在84例接受射頻消融治療的病人，有2 例病人發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.4%，而外科手術(shù)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為25.3%，提示RFA 可在一定程度上降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。其可能原因是，射頻消融過(guò)程中通過(guò)“液體隔離帶”等方法對(duì)臨近組織進(jìn)行保護(hù)，相較于外科手術(shù)可有效減少對(duì)其他重要組織結(jié)構(gòu)的損傷。

綜上所述，RFA 治療PTMC 對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小，安全性較高，能有效縮短病人住院時(shí)間，提高病人的生活質(zhì)量。且RFA 對(duì)病人甲狀腺腺體的損傷較小，病人術(shù)后甲狀腺功能未受到明顯影響，故RFA治療PTMC具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。