河南省淮濱縣人民醫(yī)院（464400）臧義獻(xiàn) 張繼剛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（450052）萬(wàn)芳

妊娠期糖尿病（G D M）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不同程度的糖耐量異常，是嚴(yán)重危害孕婦及胎兒的危險(xiǎn)因素之一，2009年孕期高血糖與不良妊娠結(jié)局的研究結(jié)果（HAPO）表明母親孕期高血糖相關(guān)的不良妊娠結(jié)局包括大于胎齡兒（LGA）、剖宮產(chǎn)率、新生兒臨床低血糖癥和高胰島素血癥的發(fā)生率增加，這些并發(fā)癥的發(fā)生與母親孕期正常至臨床診斷顯性糖尿病的所有血糖范圍呈連續(xù)線(xiàn)相關(guān)關(guān)系[1][2]。研究表明在GDM時(shí)，其妊高癥巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窒息及剖腹產(chǎn)的發(fā)生率增加，其發(fā)生率高低與血糖控制程度密切相關(guān)，血糖控制良好，則胎兒先天畸形發(fā)生率和自然流產(chǎn)率明顯降低。目前GDM患者以臨床藥物治療為主，缺乏有效的社區(qū)護(hù)理管理模式，本次研究筆者通過(guò)社區(qū)護(hù)理模式來(lái)探討對(duì)GDM干預(yù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月～2017年6月在淮濱縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門(mén)診糖耐量篩查符合條件并同意參加本研究的GDM患者76例。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)2014年ADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有參加者均簽訂知情同意書(shū)。隨機(jī)分為觀察組38例，年齡最小23.2歲，最大41歲，平均年齡（28.4±11.6）歲。對(duì)照組38例，年齡最小22.8歲，最大39歲，平均年齡（27.6±11.4）歲，兩組在血糖、BMI、糖化血紅蛋白、肝腎功能、眼底、血壓等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組按照GDM患者常規(guī)飲食、運(yùn)動(dòng)、教育、藥物及血糖監(jiān)測(cè)進(jìn)行指導(dǎo)。主要包括：（1）血糖檢測(cè)方法：采用自我血糖監(jiān)測(cè)，用微量血糖儀自行測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平，對(duì)于血糖不穩(wěn)定的GDM患者及初始應(yīng)用胰島素患者應(yīng)當(dāng)每日監(jiān)測(cè)血糖7次，包括三餐前后和夜間血糖，對(duì)于穩(wěn)定GDM患者自己每日2次檢測(cè)，分別查3餐前后2小時(shí)及晚10點(diǎn)血糖，每4日循環(huán)一次。（2）GDM的監(jiān)測(cè)：①孕18周前，每月全面體檢一次，29周以后每2周一次，同時(shí)做尿液、尿酮體、尿量、血PT和體溫測(cè)量。②孕34～36周即應(yīng)待產(chǎn)住院。③每月行肝腎功能、尿培養(yǎng)、眼底監(jiān)測(cè)。（3）胎兒及胎功能監(jiān)測(cè)：①孕18周期定期檢查胎心及胎兒活動(dòng)，用B超監(jiān)測(cè)胎位、胎心、胎兒年齡、有無(wú)畸形、胎盤(pán)成熟度及羊水量。②在妊娠32～34周開(kāi)始監(jiān)護(hù)胎盤(pán)功能。

觀察組在此基礎(chǔ)上再增加社區(qū)護(hù)理模式。①建立個(gè)人檔案：根據(jù)個(gè)人的家庭狀況，由經(jīng)治醫(yī)生對(duì)GDM患者進(jìn)行建立個(gè)人管理檔案，根據(jù)產(chǎn)前檢查情況、血糖的控制及電話(huà)隨訪(fǎng)登記內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。②心理疏導(dǎo)：講解血糖對(duì)妊娠的影響、自我監(jiān)護(hù)的重要性，并耐心地和患者交談，聽(tīng)取她們的意見(jiàn)，幫其認(rèn)識(shí)GDM。③運(yùn)動(dòng)管理：運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行全面系統(tǒng)的體檢，排除心臟疾患及是否有大血管、微血管并發(fā)癥，制定一套合適的運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)時(shí)要穿著合適的鞋襪及到合適的場(chǎng)所，自備適量的糖果，選擇比較舒適和有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)前要有熱身運(yùn)動(dòng)，結(jié)束時(shí)做一些更輕微的運(yùn)動(dòng)，逐漸結(jié)束；運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在餐后進(jìn)行，即從第一口算起1小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，每周3～5次的有氧鍛煉，一般使心率保持在各年齡段（THR）以?xún)?nèi)，最大心率不超過(guò)（220-年齡）×60%，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，在20～30分鐘為宜。④回訪(fǎng)服務(wù)：每天進(jìn)行一次電話(huà)或微信溝通，詢(xún)問(wèn)患者的藥物使用情況，有無(wú)漏用現(xiàn)象，血糖情況如何，進(jìn)一步調(diào)整方案，及時(shí)解決目前存在的問(wèn)題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量檢測(cè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差用（±s）表示，組間兩均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在檢驗(yàn)方面的比較 觀察組在空腹血糖、餐后2小時(shí)和糖化血紅蛋白的比較方面較對(duì)照組要好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

2.2 兩組患者在并發(fā)癥方面的比較 觀察組在妊高癥、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、剖腹產(chǎn)方面較對(duì)照組為優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

附表1 觀察組和對(duì)照組的空腹血糖、餐后2小時(shí)和糖化血紅蛋白的比較(±s)

附表1 觀察組和對(duì)照組的空腹血糖、餐后2小時(shí)和糖化血紅蛋白的比較(±s)

組別 空腹(mmol/L) 早餐后2H(mmol/L) 午餐后2H(mmol/L) 晚餐后2H(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%)對(duì)照組 5.8±1.7 8.5±2.4 8.5±2.2 8.4±2.9 7.0觀察組 4.8±1.3 6.9±1.9 7.52±2.3 7.2±2.1 6.13 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

附表2 觀察組和對(duì)照組在妊高癥、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、剖腹產(chǎn)的比較(±s)

附表2 觀察組和對(duì)照組在妊高癥、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、剖腹產(chǎn)的比較(±s)

組別 例數(shù) 妊高癥 巨大兒 早產(chǎn)兒 新生兒窒息 剖腹產(chǎn)對(duì)照組 38 9 4 5 3 15觀察組 38 5 2 2 1 8 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

GDM發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，但多數(shù)研究是一種多因素引起的疾病，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面胎盤(pán)產(chǎn)生大量的抵抗胰島素樣物質(zhì)，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降，同時(shí)胎盤(pán)分泌的一些物質(zhì)（如胰島素酶）引起β細(xì)胞功能障礙，使胰島素活性下降；另一方面與自身免疫、遺傳、心理變化、妊娠期體重增加導(dǎo)致胰島素抵抗、孕期不健康的生活方式密切相關(guān)。因此，必須全面加強(qiáng)孕婦在妊娠期間的管理，盡可能消除或者減小因高血糖對(duì)母親和胎兒造成的不良影響，改善母嬰結(jié)局。在臨床中，GDM要關(guān)注以下特點(diǎn)：①飲食要滿(mǎn)足母體和胎兒足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)素，合理增加母體及胎兒的體重，同時(shí)要考慮到廋小、肥胖、妊娠反應(yīng)等因素，膳食計(jì)劃必須要個(gè)體化。②心理負(fù)擔(dān)加重和情緒不穩(wěn)，通過(guò)心理疏導(dǎo)減輕她們的焦慮，以減輕孕婦兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)對(duì)心血管的影響，以積極健康，科學(xué)的方式促進(jìn)孕婦和胎兒健康[3][4][5]。③運(yùn)動(dòng)方式的選擇對(duì)于GDM來(lái)說(shuō)孕前是必需的，全面的檢查和制定一套合適的運(yùn)動(dòng)方案，除有不宜者（如心臟疾患、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、子癇前期）外，均鼓勵(lì)堅(jiān)持適量有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法可以降低基礎(chǔ)葡萄糖刺激血清胰島素水平，調(diào)節(jié)胰島素受體，改善碳水化合物的利用，改善糖代謝異常，使血糖下降，同時(shí)運(yùn)動(dòng)能增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性[6][7]，達(dá)到增加肌糖原合成和細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸的清除，進(jìn)一步降低血糖，同時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能避免體重過(guò)度增長(zhǎng)有利于控制血糖、血脂，保證正常分娩。④在臨床中通過(guò)電話(huà)或微信回訪(fǎng)是使GDM患者在藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)方面更加科學(xué)規(guī)范，通過(guò)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)，解除其后顧之憂(yōu)，使心態(tài)更加平和。

在本組研究中，觀察組和對(duì)照組在空腹血糖、三餐前后2小時(shí)及糖化血紅蛋白對(duì)比有明顯的差異（P＜0.05）；在孕婦和胎兒的并發(fā)癥方面兩者的差異也具有明顯的臨床意義（P＜0.05）。提示通過(guò)社區(qū)護(hù)理，觀察組GDM的患者在血糖管理及孕婦和胎兒并發(fā)癥方面優(yōu)越于對(duì)照組。當(dāng)然，本研究臨床病例數(shù)較少，收集資料有很多不滿(mǎn)意的地方，但通過(guò)社區(qū)護(hù)理，在38例GDM的患者中仍取得了顯著的療效，值得進(jìn)一步臨床推廣。