河南省三門峽市陜州區(qū)人民醫(yī)院（472000）劉艷霞

老年腦卒中的發(fā)病除與高齡、性別、種族、卒中家族史等無法干預(yù)危險(xiǎn)因素相關(guān)外，90%可歸因?yàn)橐阎?0個(gè)危險(xiǎn)因素。其中高血壓是中國腦卒中人群的首位危險(xiǎn)因素，其與腦卒中發(fā)病率呈正相關(guān)[1]。目前我國腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)人群高血壓控制情況不容樂觀，老年人高血壓知曉率、治療率、血壓控制達(dá)標(biāo)率較低，但較2002年有顯著升高[2]。老年高血壓患者血壓控制率并未隨服藥數(shù)量增加而改善[3]，很大程度上沒有降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此腦卒中高危人群和腦卒中患者血壓管理是心腦血管工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。為了探討血壓波動(dòng)對腦卒中的影響關(guān)系。本文對我院收治腦卒中患者120例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年6月，我科收治腦卒中患者120例。其中男64例，女56例，年齡58～80歲，平均年齡（67.5±4.6歲）。在120例中，缺血性卒中83例，伴有糖尿病史30例，高血壓病史60例，心血管疾病史51例，高脂血癥45例。出血性卒中37例；伴有糖尿病史25例，高血壓病史29例，心血管疾病史31例，高脂血癥20例。出血性卒中和缺血性腦卒中的一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 檢測缺血性卒中和出血性卒中病人收縮壓。腦出血患者血壓超過160mmHg，采用靜脈降壓藥物控制收縮壓小于160mmHg，使病人平穩(wěn)度過急性期；缺血性卒中血壓不超過200/110mmHg，不進(jìn)行降壓治療，超過者可進(jìn)行適當(dāng)降壓。隨時(shí)復(fù)查腦部CT，評估出血量。采用NIHSS評分評估病情嚴(yán)重程度；病情穩(wěn)定后行降壓治療。積極處理引起血壓升高因素：如疼痛、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)和病前存在的高血壓等。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入院2周內(nèi)血壓觀察結(jié)果及用藥情況，分別針對缺血性卒中和出血性卒中24小時(shí)內(nèi)和1周內(nèi)收縮壓峰值變化，觀察NIHSS評分變化。檢查血尿糞常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測，頸部血管彩超斑塊分布情況，下肢動(dòng)脈彩超，心臟彩超，心電圖、血脂、血糖，焦慮抑郁量表評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。對計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)收縮壓增高與出血量呈正相關(guān)。缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)收縮壓增高對繼發(fā)性出血無明顯負(fù)影響，見附表。NIHSS評分無明顯加重。目標(biāo)血壓：收縮壓120～140mmHg。

附表 出血性卒中、缺血性卒中收縮壓變化與出血量比較（n，±s）

附表 出血性卒中、缺血性卒中收縮壓變化與出血量比較（n，±s）

注：P*＜0.05；P**＞0.05。

組別 n BP＞140 出血量（ml） 130＜BP＜140 出血量出血性卒中* 37 30 7.4±2.5 7 3.8±1.2ml缺血性卒中** 83 76 - 7 -

3 討論

腦卒中發(fā)生后，急性期（通常定義為卒中發(fā)病2周內(nèi)，其中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的血壓水平對治療決策的影響較大）血壓的變化因卒中類型存在顯著差異。自發(fā)性腦出血患者的超急性期（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）及急性期（發(fā)病第2天～第7天）的收縮壓變異性均與3個(gè)月不良預(yù)后事件呈正性線性相關(guān)關(guān)系，發(fā)病1小時(shí)收縮壓降至140mmHg以下相對收縮壓控制在180mmHg以下的標(biāo)準(zhǔn)降壓治療可以顯著改善3個(gè)月總體臨床預(yù)后。

高水平收縮壓及血壓波動(dòng)大導(dǎo)致腦灌注壓不穩(wěn)定，增加出血性卒中不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測和控制高血壓可顯著降低腦卒中發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。腦卒中急性期24小時(shí)以內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測血壓，盡最大可能減少血壓波動(dòng)的相關(guān)誘因和減少血壓變異性，避免血壓急劇下降。對于血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理[5]。病情穩(wěn)定后及早啟動(dòng)腦卒中二級預(yù)防血壓管理方案，即長期持續(xù)控制血壓以預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，依據(jù)合并其他危險(xiǎn)因素情況進(jìn)行個(gè)體化血壓管理，減少高血壓導(dǎo)致腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)提示減少不良預(yù)后事件最佳水平為收縮壓130mmHg[6]。缺血性卒中血管再通禁忌癥是血壓超過180/100mmHg；而對于未進(jìn)行溶栓治療的缺血性卒中患者，早期降壓可降低腦灌注，因而降壓治療獲益不明顯，因而對于血壓不超過200/110mmHg的腦卒中不建議進(jìn)行降壓治療。

在本次研究中就收治的120例老年腦卒中患者入院24小時(shí)內(nèi)，腦出血患者血壓超過160mmHg，使用靜脈降壓藥物控制收縮壓小于160mmHg，減少了不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，使病人平穩(wěn)度過急性期；缺血性卒中血壓不超過200/110mmHg，不進(jìn)行降壓治療，病情穩(wěn)定后啟動(dòng)降壓治療，取得明顯治療效果。伴隨頸動(dòng)脈粥樣硬化癥、糖尿病、心血管疾病患者采取相應(yīng)血壓控制目標(biāo)，取得良好依從性。

老年高血壓病人多伴隨多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全等，且血壓易受情緒、季節(jié)、體位、溫度、進(jìn)食等因素影響產(chǎn)生異常血壓波動(dòng)，可應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評估24小時(shí)血壓變化[7]，為指導(dǎo)臨床治療提供良好依據(jù)，以利血壓控制達(dá)標(biāo)，減少心腦血管病發(fā)生率。我國老年人高血壓人群“三率”處于較低水平，是腦卒中復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此持續(xù)有效控制血壓可以顯著降低腦卒中事件發(fā)病和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)致死性腦卒中及血管性死亡事件發(fā)生率也有下降趨勢，且獲益持續(xù)存在[2]。因此，結(jié)合目前現(xiàn)狀，推薦：①建立高血壓和腦卒中篩查及隨訪門診，對腦卒中高危人群進(jìn)行血壓和其他危險(xiǎn)因素綜合規(guī)范管理；②利用社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對高血壓、腦卒中人群進(jìn)行系統(tǒng)管理，提高診療依從性；③大部分高血壓病人在基層就診，可在衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所等開展健康教育，提高高血壓病防治知曉率；④鼓勵(lì)病人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期復(fù)診，接受健康教育，以便發(fā)生心腦血管意外時(shí)及時(shí)就醫(yī)；對于單純生活方式調(diào)整控制血壓3個(gè)月無效的患者，及時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療；⑤還可利用移動(dòng)及遠(yuǎn)程通訊工具以及系統(tǒng)化管理對腦卒中高危人群的可控危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化癥，并指導(dǎo)健康合理的生活方式，從而降低腦卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)，在降低患病率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量方面有重要意義，值得積極關(guān)注。