王彩云

（白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000）

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤為病變起源于大腸黏膜、沿著腸道黏膜表面四周側(cè)向淺表生長且具有高癌變率的良性腫瘤。為滿足降低殘留和減少復(fù)發(fā)的要求，必須沿腸壁黏膜完整切除大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤病灶。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)為兩種常用的手術(shù)治療方法，臨床實(shí)踐表明前者復(fù)發(fā)率較高，后者具有高完整剝離率和低復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，尤其適用于直徑較大的病變。為比較兩種治療方法的康復(fù)效果，該研究隨機(jī)選擇2015年1月—2019年12月白城中心醫(yī)院治療的60例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者為研究對象，采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，通過康復(fù)效果比較，為大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤臨床治療提供客觀依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇白城中心醫(yī)院經(jīng)靛胭紫染色內(nèi)鏡檢查確診且符合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)指征的60例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者為研究對象，按照治療方法不同分為兩組。

對照組患者中，男性17例，女性13例；年齡范圍在38～82歲，中位年齡58歲；腫瘤直徑范圍在1.0～5.8 cm 之間，平均（3.13±0.45）cm；從發(fā)生部位看，結(jié)腸15例，盲腸12例，直腸3例。研究組患者中，男性19例，女性11例；年齡范圍在40～84歲，中位年齡60.5歲；腫瘤直徑范圍在1.0～5.9 cm之間，平均（3.17±0.48）cm；從發(fā)生部位看，結(jié)腸14例，盲腸12例，直腸4例。兩組患者一般資料之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者施行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)進(jìn)行治療：將含有靛胭紫（國藥準(zhǔn)字 H50021944）和腎上腺素（國藥準(zhǔn)字 H41021054）的生理鹽水（國藥準(zhǔn)字 H51021158）混合液（配制方法：在100mL生理鹽水中混合靛胭紫5 mL+腎上腺素1 mL）2～5 mL注射入選擇的多個病變切緣點(diǎn)黏膜下，逐漸隆起病變使之與黏膜分離，利用圈套器套取充分隆起的病灶并用hook刀切除病變（病變較大者多次套?。?，之后用熱活檢鉗夾閉創(chuàng)面血管，創(chuàng)面出血點(diǎn)用氬離子凝固術(shù)行電凝止血處理，必要時用金屬夾縫合關(guān)閉創(chuàng)面。

研究組患者施行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療：利用氬離子凝固術(shù)在病變切緣外5 mm處標(biāo)記病變切除范圍，將含有靛胭紫和腎上腺素的生理鹽水混合液2 mL注射在每個病變切緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)多點(diǎn)黏膜下，直至完全隆起病變，切開病變外側(cè)緣黏膜，沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)用hook刀切開直腸黏膜，之后逐漸剝離黏膜下層直至完整剝離病變，最后將出血點(diǎn)用熱活檢鉗行鉗夾和電凝止血處理，創(chuàng)面可見小血管用氬離子凝固術(shù)行電凝止血處理，必要時用金屬夾縫合關(guān)閉創(chuàng)面。

1.3 康復(fù)情況觀察項(xiàng)目

觀察并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)整塊切除率和完整切除率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪6月腫瘤局部復(fù)發(fā)率，以此比較兩組患者的康復(fù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中術(shù)中出血量采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，應(yīng)用t檢驗(yàn)比較兩組患者術(shù)中出血量之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)整塊切除率、完整切除率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率采用百分率（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者各構(gòu)成比之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)整塊切除率和完整切除率的比較

對照組患者中，術(shù)中出血量為（115.27±22.85）mL，整塊切除13例，整塊切除率為43.33%，完整切除12例，完整切除率為40.00%；研究組患者中，術(shù)中出血量為（120.80±21.74）mL，整塊切除 28 例，整塊切除率為93.33%，完整切除26例，完整切除率為86.67%，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)整塊切除率和完整切除率的比較

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者術(shù)中出血量之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者手術(shù)整塊切除率和完整切除率之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率的比較

對照組患者中，6例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，4例出現(xiàn)腸穿孔，7例出現(xiàn)切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為56.67%；8例出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26.67%。研究組患者中，2例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，各有1例出現(xiàn)腸穿孔和切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%；1例出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.33%，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率的比較（%）

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤與常見腺瘤不同，在病變形態(tài)和發(fā)育上有一定特殊性。與大腸癌發(fā)生密切相關(guān)，如不進(jìn)行干預(yù)可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期結(jié)直腸癌。研究表明[1]，側(cè)向發(fā)育型腫瘤以近端結(jié)腸為主，4種亞分類中LST-NGPD發(fā)生黏膜下癌比率最高；直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤直徑相比于結(jié)腸更大，且發(fā)生早癌概率更高；V型腺管和NICE3型病灶提示黏膜下癌可能性大。研究還顯示[2]，大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤更好發(fā)于直腸，以LST-G多見，各亞型和臨床病理具有顯著差異，LST-G以管狀腺瘤為主，而LST-NG以混合腺瘤、絨毛腺瘤多見，尤其假凹陷型具有更高的惡變率及惡性度，且易漏診，值得臨床重視和研究。結(jié)腸鏡檢查中，大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤比其他病變更易被內(nèi)鏡醫(yī)師忽視，常出現(xiàn)切除不完全和局部復(fù)發(fā)情況。強(qiáng)化內(nèi)鏡下大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的診斷和治療，有利于提高康復(fù)效果和預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)為兩種常用內(nèi)鏡下手術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤方法，對于直徑較大者分片切除病灶復(fù)發(fā)率大，完整內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)為更安全有效的治療方式[1-2]，且能合理調(diào)整體位，手術(shù)視野更為清晰，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小而手術(shù)耐受性高[3]，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，避免造成二次傷害。對小于3 cm病變，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)聯(lián)合圈套器可取得與單純內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)相近療效，操作難度降低，耗時明顯減少，可作為年輕內(nèi)鏡醫(yī)師開展鏡下治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤選擇[2]。Meta分析表明[4]，內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤安全有效，與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的手術(shù)整塊切除率、完全切除率均較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低，有條件的醫(yī)院可將內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為內(nèi)鏡下治療首選方案。老年大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者是大腸癌發(fā)病高危人群，若檢查發(fā)現(xiàn)該病變，排除手術(shù)禁忌后應(yīng)及時行內(nèi)鏡下切除；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是治療重要手段，尤其適合老年人治療[5]。李振等[6]按照隨機(jī)數(shù)字表法將擬實(shí)施手術(shù)治療的90例LSTs病人均分為兩組，A組采用環(huán)周預(yù)切開EMR治療，B組采用ESD治療，結(jié)果顯示A組病人的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于B組，兩組病人腫塊切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24 h兩組病人的血清Cor、ACTH、NE、CRP以及術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、進(jìn)食時間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組手術(shù)并發(fā)癥率低于B組，說明環(huán)周預(yù)切開EMR與ESD手術(shù)治療LSTs的效果基本相當(dāng)，但是環(huán)周預(yù)切開EMR具有手術(shù)操作簡單、出血少、引起的應(yīng)激反應(yīng)更小、術(shù)后病人的恢復(fù)更快的優(yōu)勢。

治療直徑大于5 cm的大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，有研究顯示[7]，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在住院時間、手術(shù)時間及短期并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于根治性手術(shù)，是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療較大大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的方法。曾德輝等[8]選取并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將90例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者分為兩組，對照組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，觀察組采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，觀察組整塊切除率、完整切除率均高于對照組，觀察組術(shù)后遲發(fā)性出血、腸穿孔、切口感染的發(fā)生率均低于對照組，兩組術(shù)后6月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后12月復(fù)發(fā)率低于對照組，說明內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的手術(shù)創(chuàng)傷較小，病灶整塊切除率、完整切除率優(yōu)于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，且復(fù)發(fā)率較低，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

通過隨機(jī)選擇2015年1月—2019年12月白城中心醫(yī)院治療的60例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者，按治療方法不同分為兩組，對照組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)進(jìn)行治療，研究組采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療，兩組患者手術(shù)整塊切除率和完整切除率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姡容^內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，兩者術(shù)中出血量相同，但前者手術(shù)整塊切除率和完整切除率更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率更低，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。