唐超群，田 穎，周 欣，鄧婉貞

(湖南省衡陽市中心醫(yī)院婦產科，湖南 衡陽 421000)

瘢痕子宮指的是產婦有子宮手術史，且子宮經(jīng)組織修復產生大量瘢痕，其常見原因有子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、剖宮產術、子宮穿孔或破裂修復術等，其中最主要原因是剖宮產術[1]。隨著不斷發(fā)展的剖宮產術，我國產婦的剖宮產率逐漸上升，故瘢痕子宮再妊娠的產婦也逐漸增加[2]。對瘢痕子宮再妊娠產婦實行剖宮產術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。而在臨床上對于瘢痕子宮恢復較好的產婦，其陰道試產的成功率不斷上升。據(jù)研究，與剖宮產相比，其預后較為完善[3]。本文為進一步研究瘢痕子宮再妊娠產婦應激狀態(tài)及炎性反應的影響，對90例瘢痕妊娠再次妊娠產婦進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年3月～2019年3月我院確診的90例瘢痕妊娠再妊娠的產婦的臨床資料。依據(jù)分娩方式不同，分為觀察組和對照組，各45例。其中觀察組年齡20～42歲，平均(28.3±3.1)歲；孕周33～40周，平均(38.2±2.0)周；與上次手術相隔3～10年，平均(5.6±2.3)年；在臨產后或孕晚期產婦進行超聲檢查，其子宮瘢痕的厚度為0.18～0.42 cm，平均(0.32±0.04)cm。對照組年齡21～43歲，平均(28.1±3.2)歲；孕周36～42周，平均(37.9±1.2)周。兩組產婦的孕周、年齡等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可以比較。

1.2方法：①產婦均在妊娠36周以后入院進行待產，對孕婦進行常規(guī)的內診、肛診以及胎位、胎心、腹圍、宮高等各方面的檢查，將產婦宮頸成熟度、胎先露高低及軟產道等各種情況掌握，并且通過B超將胎兒及附屬物情況檢查了解；②檢測產婦子宮下段的瘢痕厚度，確定分娩方式。觀察組產婦采取陰道分娩：①在進行分娩的過程中密切監(jiān)測其進展，根據(jù)產婦的情況做好手術、搶救、輸血等一系列準備；②在產婦進行陰道分娩的時候，對無自發(fā)宮縮的產婦進行靜脈滴注縮宮素以誘發(fā)產婦進行宮縮；同時做好孕婦產程檢測；③如果在分娩的過程中，發(fā)生胎兒窘迫、先兆子宮破裂、活躍期停滯或延長、羊水污染等情況時，應及時將陰道分娩終止，轉為剖宮產。

對照組產婦則采取子宮下段剖宮產：①將產婦子宮的下段中部和上部的交界位置確定為切口，約3 cm；②將羊水吸盡，橫弧剪開大約10 cm，將子宮膀胱返折腹膜打開；③將膀胱下推；④切開子宮下段，將胎兒及胎盤娩出后縫合切口。

1.3觀察指標:記錄分析兩組產前與產后12 h、24 h、48 h血清應激狀態(tài)的有關指標：甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、醛固酮(Aldosterone，ALD)、皮質醇(compoundF，Cor)；炎性反應的有關指標：降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)。

2 結果

2.1兩組血清應激狀態(tài)有關指標水平：產前對兩組血清NE、ALD、Cor水平進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組產后2 h、24 h、48 h血清ALD、NE、Cor水平比對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清應激狀態(tài)有關指標水平

2.2兩組血清炎性反應有關指標水平:產前兩組血清PCT、TNF-α、CRP、IL-6水平進行對比無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組產后2 h、24 h、48 h 的血清 PCT、TNF-α、CRP、IL-6水平與對照組相比較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清炎性反應有關指標水平

2.3兩組產后并發(fā)癥比較：觀察組住院時間、產后24 h出血量以及產褥感染的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；先兆子宮破裂的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產后并發(fā)癥比較

3 討論

瘢痕子宮有多種成因，包括子宮肌瘤剔除術史、既往剖宮產史、子宮破裂史、子宮穿孔史等，其中主要成因是剖宮產。瘢痕子宮再妊娠的分娩方式有陰道試產和重復剖宮產(RCS)[4]。盡管重復剖宮產不存在子宮破裂的風險，但會使盆腔粘連、產后出血等風險增加[5]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，無菌技術日益提高以及剖宮產手術方法的改進，剖宮產術后的切口可以得到良好的愈合，再加上在產科應用超聲，使疤痕子宮經(jīng)過陰道分娩的安全性得到提高。而經(jīng)陰道試產最主要是存在子宮破裂的風險。目前還沒有有效的方法判斷子宮疤痕的牢固性，但可通過B超展示疤痕的連續(xù)性以及其厚度，使陰道試產的安全性得到提高[6]。目前在臨床上試產條件的疤痕厚度多大于0.3 cm，同時要將再妊娠的時間間隔計入考慮，因剖宮產術后疤痕肌肉化于術后2～3年達最佳狀態(tài)，疤痕子宮至少要2年以上才可以進行再次妊娠陰道試產[7]。我院認為，疤痕的厚度并不是陰道試產的絕對禁忌證，應更加注重其連續(xù)性。

本研究顯示，在嚴密的監(jiān)護下，大多數(shù)疤痕子宮再妊娠可經(jīng)陰道分娩。經(jīng)陰道試產成功與否很大程度上取決于產前對孕婦試產指征的掌握程度，詳細詢問孕婦病史，了解上次剖宮產的手術指征、該次妊娠與上次間隔的時間、手術方式、術后切口有無不良愈合或發(fā)生感染，包括醫(yī)院的等級等具體情況，并檢查孕婦子宮下段的疤痕是否連續(xù)，是否壓痛，掌握試產禁忌證及適應證，將陰道試產的安全性及成功率提高[8]。經(jīng)醫(yī)師耐心解釋及鼓勵，瘢痕子宮再次妊娠孕婦進行陰道試產，均為自然臨產，產后嚴密監(jiān)測，觀察胎心，記錄產婦宮縮及產程進展，子宮下段是否出現(xiàn)壓痛，一旦有先兆子宮破裂、頭盆不稱或胎兒窘迫，及時換為剖宮產[9]。且產前要對孕婦進行充分合理的宣傳教育、且給予其生理以及心理上的關心，解除其恐懼心理[10]。

綜上所述，嚴格遵循經(jīng)陰道試產的臨床指南對孕婦進行分娩，進行全面的檢查以及評估進行陰道試產。瘢痕子宮再妊娠產婦進行陰道分娩比剖宮產能明顯減輕產婦炎性反應以及應激狀態(tài)，值得在臨床上推廣使用。