李 糧，趙 凡，陳翠娟

(廣東省江門市人民醫(yī)院，廣東 江門 529020)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是常見的慢性呼吸系統(tǒng)障礙性疾病，發(fā)病率高，其發(fā)病機(jī)制尚未明確[1]。OSAHS患者除了白天過度嗜睡等癥狀，還與高血壓、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病(Atherosclerotic vascular disease，ASVD)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。目前認(rèn)為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)和OSAHS在臨床、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制方面存在諸多聯(lián)系且相互影響，然而在臨床上OSAHS沒有得到足夠的重視。我國(guó)2型糖尿病患者阻塞性睡眠呼吸暫?；疾÷实臄?shù)據(jù)很少，Zhang等研究顯示中國(guó)大約60%的住院2型糖尿病患者患有共病OSAHS[2]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)是動(dòng)脈粥樣硬化的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)，在糖尿病患者中多呈逐漸增高趨勢(shì)，而在OSAHS患者中也多有顯著升高。本研究主要研究在2型糖尿病合并OSAHS的患者中IMT與2型糖尿病合并OSAHS嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2014年6月～2018年12月江門市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病房住院2型糖尿病患者95例為研究對(duì)象，年齡52～89歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2017版)[3]2型糖尿病的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。需要排除：①1型糖尿病或妊娠合并糖尿?。虎诖嬖谂R床心腦血管、腎臟等急性并發(fā)癥；③高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；④各種急慢性感染、嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病以及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等其他內(nèi)分泌疾病。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：年齡、性別、病程(糖尿病時(shí)間)、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，采用Ep-worth嗜睡量表(ESS)評(píng)估患者的嗜睡情況。

1.2.2生化指標(biāo)檢測(cè)：所有患者在入院第2天(空腹8 h以上)抽取空腹靜脈血測(cè)定空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、血清果糖胺(FMN)、HbAlc、總膽固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，F(xiàn)BG、FINS、FMN、HbAlc、CHO、TG、HDL-C、LDL-C均由本院全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS(mU/L)×FBG (mmol/L)/22.5。

1.2.3頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度檢測(cè)：通過頸動(dòng)脈彩色超聲檢測(cè)IMT來確定是否有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。用美國(guó)GE-LOGIQ-E9彩超由同一操作者進(jìn)行操作，患者取平臥頭仰位，充分暴露頸動(dòng)脈部位，測(cè)定雙側(cè)頸動(dòng)脈起始部至頸總動(dòng)脈分叉1 cm處最大的IMT，共測(cè)3次IMT，取雙側(cè)IMT的平均值為平均IMT。正常情況IMT<1.0 mm，IMT 1.0～1.2 mm為內(nèi)膜增厚，1.2～1.4 mm為斑塊形成，IMT>1.4 mm為頸血管狹窄。

1.2.4多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)(PSG)：使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行≥7 h睡眠評(píng)估，明確糖尿病患者是否存在睡眠呼吸暫停低通氣。OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識(shí)》(2010版)[4]及《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》(2011年修訂版)[5]。

1.2.5分組：95例患者根據(jù)PSG結(jié)果和OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為單純糖尿病組(DM組)35例與2型糖尿病合并OSAHS組(OS組)60例，根據(jù)AHI和夜間最低血氧飽和度(L-SaO2)將糖尿病合并OSAHS組分為輕度組19例、中度組22例、重度組19例，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)(5～15為輕度，16～30為中度，>30為重度， L-SaO2作為參考)。所有患者均口服降糖藥物控制血糖。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較：DM組和OS組患者性別、年齡、FBG、FINS、FMN、HbAlc、HOMA-IR、糖尿病病程以及血脂(CHO、TG、HDL-C、LDL-C)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OS組患者AHI、BMI、頸總動(dòng)脈IMT、ESS評(píng)分顯著高于DM組患者，睡眠最低氧飽和度(L-SaO2)低于DM組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2型糖尿病合并OSAHS組與單純糖尿病組患者臨床資料比較

2.2T2DM合并OSAHS患者組內(nèi)臨床資料比較：與T2DM合并OSAHS輕度組患者比較，重度組患者的糖尿病病程更長(zhǎng)、BMI更高；中重度組患者的AHI、IMT、ESS評(píng)分更高，L-SaO2更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2型糖尿病合并OSAHS患者組內(nèi)臨床資料比較

2.3頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與其他指標(biāo)間的相關(guān)性分析:在OD組中，Spearman分析頸動(dòng)脈IMT與其他各指標(biāo)的關(guān)系顯示，頸總動(dòng)脈IMT與TG呈正相關(guān)(P<0.05)，與BMI、AHI、ESS評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與L-SaO2呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表3 頸動(dòng)脈IMT與其他指標(biāo)間的相關(guān)性分析

3 討論

我國(guó)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在2型糖尿病患者中患病率比一般人群更高，阻塞性睡眠呼吸暫停的常規(guī)篩查和治療是糖尿病管理的一個(gè)重要但經(jīng)常被忽視的部分[2]。研究顯示OSAHS是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，2型糖尿病患者存在胰島素抵抗，可導(dǎo)致脂肪合成加速，在上呼吸道沉積增加，導(dǎo)致睡眠時(shí)呼吸道塌陷，造成OSAHS發(fā)生及發(fā)展。OSAHS是指在整晚睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)部分(低通氣)性或完全(呼吸暫停)性上呼吸道阻塞，并可伴有睡眠呼吸紊亂、白天過度嗜睡等臨床癥狀的一類臨床綜合征，嚴(yán)重程度由呼吸暫停-低通氣指數(shù)(AHI)以及白天過度嗜睡等癥狀所決定[6]，容易合并ASVD甚至多臟器功能障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量和身心健康造成嚴(yán)重影響，且多為中度以上患者。越來越多的證據(jù)表明，糖尿病患者的OSAHS患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他非糖尿病患者[7-8]，早期診斷和治療對(duì)OSAHS和T2DM都很重要[9]。大血管病變是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，病理研究發(fā)現(xiàn)糖尿病大血管病變主要是由大中動(dòng)脈粥樣硬化引起的，主要侵犯頭頸部動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等，臨床上引起高血壓、冠心病、急性腦血管病等嚴(yán)重并發(fā)癥。頸動(dòng)脈IMT作為心腦血管事件預(yù)測(cè)指標(biāo)已被公認(rèn)，目前頸動(dòng)脈彩超廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈病變的隨訪及篩查，不僅可以顯示斑塊的大小、部位、管腔狹窄部位和嚴(yán)重程度，還可以測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)及對(duì)頸動(dòng)脈斑塊作形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)。本研究中T2DM合并OSAHS患者的IMT較單純糖尿病患者更高，且頸動(dòng)脈IMT與AHI呈正相關(guān)，與L-SaO2呈負(fù)相關(guān)。與輕度組相比，中重度組尤其是重度組患者的頸動(dòng)脈IMT、AHI、ESS評(píng)分更高，L-SaO2更低，提示頸動(dòng)脈IMT與糖尿病合并OSAHS的嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系，OSAHS越嚴(yán)重頸動(dòng)脈IMT越高。同時(shí)與T2DM合并OSAHS輕度組比較，重度組患者的糖尿病病程更長(zhǎng)、BMI更高，且頸動(dòng)脈IMT與TG、BMI呈正相關(guān)，提示血脂、BI等指標(biāo)的紊亂及頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度隨疾病的進(jìn)展而加重，本研究結(jié)果與之前的研究結(jié)果相一致[10]。大血管病變引起的心腦血管并發(fā)癥是2型糖尿病患者的主要死因，在已有臨床癥狀的心腦血管疾病中，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度可反映疾病的危險(xiǎn)程度，斑塊的性質(zhì)及進(jìn)行性發(fā)展與否可反映患者是否處于高危狀態(tài)[11]。定期檢查頸動(dòng)脈IMT可能對(duì)T2DM并OSAHS評(píng)估心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

多數(shù)2型糖尿病患者體內(nèi)存在胰島素抵抗，而OSAHS患者多數(shù)明顯肥胖，表現(xiàn)為體重及BMI較一般人群顯著增高，這也增加了OSAHS患者發(fā)生胰島素抵抗和高空腹胰島素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。在2型糖尿病合并OSAHS患者中，高胰島素血癥與胰島素抵抗相互作用，進(jìn)一步導(dǎo)致糖尿病患者血糖升高[10]。而在本研究中，伴和不伴OSAHS的兩組患者的FBG、FINS、FMN、HOMA-IR、HbAlc水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡苁怯捎谌虢M研究對(duì)象均為住院患者，全部明確診斷為2型糖尿病并經(jīng)過降糖治療所致。提示OSAHS可能對(duì)新診斷及未經(jīng)治療的2型糖尿病患者的血糖相關(guān)指標(biāo)影響較大，而對(duì)已確診的2型糖尿病的血糖相關(guān)指標(biāo)影響不大。另外，OSAHS患者也會(huì)合并諸如低氧血癥、交感神經(jīng)過度興奮、高碳酸血癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)等病理生理性變化，這些可能都與患者IMT增厚有關(guān)。

目前LDL-C的升高是公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化最重要危險(xiǎn)因素，糖尿病與OSAHS患者均會(huì)出現(xiàn)血脂不同程度的升高。但在本研究中，兩組患者的TG雖然有顯著性差異，但是其他血脂指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與糖尿病患者本身就存在脂代謝紊亂有關(guān)。提示2型糖尿病合并OSAHS的患者頸動(dòng)脈IMT增加可能不是由血脂異常引起。

綜上所述，本研究顯示2型糖尿病合并OSAHS患者的IMT更高，2型糖尿病合并OSAHS患者中睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度、BMI與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。