王振軍

(鶴壁市人民醫(yī)院骨科，河南鶴壁 458030)

近年來(lái)，小切口下?lián)伍_(kāi)型椎間融合器逐漸應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)手術(shù)中，方曉輝[1]和李玉偉等[2]的前期研究均已證實(shí)其創(chuàng)傷性小、療效可靠，且可有效保持椎間隙高度、恢復(fù)腰椎生理曲度，在椎間融合率方面也不遜色于傳統(tǒng)Cage融合器，但與之相關(guān)的分組對(duì)照研究仍較為缺乏。本研究回顧性分析自2014年1月-2017年5月行腰椎減壓融合手術(shù)治療的58例LDH患者病歷資料，分組比較小切口植入撐開(kāi)型融合器與傳統(tǒng)后路釘棒固定聯(lián)合Cage融合的療效差異，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

58例LDH患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單節(jié)段LDH；②接受后路減壓融合手術(shù)，符合其手術(shù)指征者；③術(shù)中均置入撐開(kāi)型椎間融合器或Cage；④臨床資料完整；⑤術(shù)后隨訪2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類(lèi)型的腰椎退行性疾病，或腰椎腫瘤、結(jié)核等；②置入其他類(lèi)型融合器；③術(shù)后失訪；④臨床資料不全。依照手術(shù)方式的差異，將58例分為兩組：對(duì)照組31例(采用傳統(tǒng)后路釘棒固定+Cage融合)，觀察組27例(采用小切口植入撐開(kāi)型融合器)。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組LDH患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組醫(yī)生開(kāi)展手術(shù)，觀察組：全麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，于手術(shù)節(jié)段取3-6 cm后正中小切口，逐層分離皮膚、皮下筋膜至顯露橫突、關(guān)節(jié)突與椎板，如已接受過(guò)單純減壓手術(shù)，先觀察前次椎板切除范圍，并以神經(jīng)剝離器沿骨質(zhì)向椎管內(nèi)剝離0.5 cm左右間隙，并以骨刀朝外下方椎弓根縱行去除下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分，擴(kuò)大切除上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分，以再次擴(kuò)大側(cè)隱窩。咬除部分上、下位部分椎板結(jié)構(gòu)，以暴露硬膜(對(duì)于單純減壓術(shù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)注意游離硬膜囊與神經(jīng)根、松解粘連)，顯露并去除游離的髓核組織，若椎體后緣有增生骨贅則一并去除。突出的椎間盤(pán)組織摘除后，刮除軟骨終板并試模，將術(shù)中摘除的自體骨質(zhì)修整為骨粒并塞入椎間隙(如骨質(zhì)不足，加入同種異體骨)、輕輕打壓夯實(shí)，于椎間隙植入一枚型號(hào)合適的可撐開(kāi)型融合器(外觀見(jiàn)圖1)，直至融合器后緣低于椎體后緣2-4 mm為宜。經(jīng)X線透視確認(rèn)融合器位置合適后(見(jiàn)圖2)，旋轉(zhuǎn)手柄使融合器緩緩撐開(kāi)、前方膨脹12°左右，去除手柄，沖洗切口，止血，留置負(fù)壓引流管，縫合切口。對(duì)照組：采用常規(guī)PLIF手術(shù)，上下鄰椎椎弓根各擰入螺釘，椎間減壓完成后，刮除終板軟骨，植入自體骨粒和Cage融合器，透視確認(rèn)融合器位置良好，安裝連接棒并加壓固定。

圖1 撐開(kāi)型融合器外觀

圖2 L5-S1節(jié)段植入撐開(kāi)型融合器手術(shù)前后X線片(a-b:術(shù)前正側(cè)位片；c-d:術(shù)后正側(cè)位片)

1.3 觀察項(xiàng)目

①手術(shù)時(shí)間，切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，住院時(shí)間等圍手術(shù)期數(shù)據(jù)；②手術(shù)前后的疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)；腰椎功能障礙：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)。③椎間融合：依據(jù)Suk標(biāo)準(zhǔn)[3]判定融合、可能融合和未融合，可能融合者進(jìn)一步以CT檢查判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者均完成后路減壓融合手術(shù)，其中觀察組2例、對(duì)照組3例出現(xiàn)腦脊液漏，均予以術(shù)中修補(bǔ)后痊愈，余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。表2所示：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，其切口長(zhǎng)度、出血量均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后臥床時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后隨訪24-31個(gè)月，平均27.3個(gè)月。表3所示：(1)與術(shù)前相比，兩組患者末次隨訪的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)觀察組末次隨訪的腰椎局部前凸角較術(shù)前有明顯恢復(fù)，且顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組手術(shù)前后的腰椎局部前凸角無(wú)明顯變化(P>0.05)。截止末次隨訪，觀察組26例為植骨融合、1例可能融合，對(duì)照組31例均為植骨融合。組間融合情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組LDH患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組患者的手術(shù)療效比較

3 討論

撐開(kāi)型融合器早期以B-Twin融合器為代表[4]，僅通過(guò)椎間盤(pán)鏡即可植入椎間隙內(nèi)，植骨融合率也不差于傳統(tǒng)Cage，但該融合器與椎體終板之間為點(diǎn)狀接觸，故有下沉風(fēng)險(xiǎn)[5]，且無(wú)法維持腰椎曲度。而本研究采用的撐開(kāi)型融合器與終板之間呈面與面的接觸，避免了B-Twin融合器的缺陷，且其前端可撐開(kāi)呈12°，有助于矯正局部椎體前凸角，是其優(yōu)勢(shì)之一。

表2-3數(shù)據(jù)證實(shí)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，撐開(kāi)型融合器手術(shù)的切口小，出血量少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間也明顯縮短；此外，兩種手術(shù)療效一致、融合率相近，但撐開(kāi)型融合器對(duì)腰椎前凸角有顯著的恢復(fù)作用。國(guó)內(nèi)李玉偉等[2]應(yīng)用該技術(shù)治療復(fù)發(fā)性LDH患者28例，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪均獲得融合與可能融合，與本文結(jié)果也保持一致。筆者總結(jié)小切口植入撐開(kāi)型融合器的手術(shù)優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小，且利用椎板拉鉤即可開(kāi)展手術(shù)，無(wú)需借助擴(kuò)張通道或腔鏡等昂貴的微創(chuàng)設(shè)備，故開(kāi)展方便；②在直視下進(jìn)行減壓操作，能確保髓核摘除、手術(shù)減壓和終板制備的徹底性，植骨量亦有保障；③融合器前端能撐開(kāi)12°，既能保持腰椎前后韌帶張力、維持椎間隙高度，還可矯正腰椎前凸、避免術(shù)后的平背綜合征出現(xiàn)；④因該融合器撐開(kāi)后維持了韌帶張力，可有效維持脊柱穩(wěn)定性，一般不需要加用椎弓根釘棒，故手術(shù)時(shí)間短、簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟。

由于撐開(kāi)型融合器是依靠撐開(kāi)力維持腰椎穩(wěn)定性，故其穩(wěn)固作用弱于傳統(tǒng)釘棒固定，手術(shù)適應(yīng)證也明顯偏窄，其適應(yīng)范圍：①合并嚴(yán)重椎管狹窄者；②腰椎滑脫在Ⅰ度以?xún)?nèi)者；③保守治療失敗及單純減壓手術(shù)后復(fù)發(fā)的LDH患者。以下人群應(yīng)視為其手術(shù)禁忌證：①因單純依靠融合器撐開(kāi)力的腰椎穩(wěn)固作用偏弱，不適宜有椎體間動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定者；②合并有骨質(zhì)疏松癥或椎體終板有破壞者，融合器易塌陷進(jìn)入椎體松質(zhì)骨造成下沉[6-7]，影響腰椎穩(wěn)定性，也不適合；③單純植入該融合器不能起到矯正椎體滑脫效果，故不適合Ⅰ度以上的腰椎滑脫癥患者。

目前，撐開(kāi)型椎間融合器在臨床應(yīng)用仍不廣泛，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方面尚需多方總結(jié)。筆者的體會(huì)：①融合器型號(hào)：為了確保達(dá)到預(yù)期膨脹效果、形成腰椎前后方韌帶的張力，建議融合器高度應(yīng)比椎間隙略大20%左右為宜；融合器長(zhǎng)度應(yīng)比椎體前后徑短4 mm左右。②制備植骨床：植骨床制備良好，既要確保植入物的接觸面積，又要避免融合器下沉[8-10]，因此要確保軟骨終板刮除干凈，但不能破壞骨性終板的完整性。③融合器位置：該融合器為避免移位，有倒齒設(shè)計(jì)，膨脹后很難再次調(diào)整和取出，故在膨脹前及手柄撤出前，應(yīng)透視確保融合器位置正確，膨脹理想。

綜上所述，后路小切口撐開(kāi)型融合器手術(shù)治療LDH創(chuàng)傷性小，療效可靠，且不影響植骨融合率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。