王濤

(六安市人民醫(yī)院麻醉科，安徽六安 237000)

在擇期脊柱手術(shù)中，術(shù)后疼痛是幾乎所有患者面臨的痛苦體驗(yàn)，如未得到及時(shí)干預(yù)，可轉(zhuǎn)化為慢性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛甚至引起心理抑郁等不良后果[1-2]。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)與舒芬太尼(sufentani,Suf)有良好的協(xié)同作用，是多模式鎮(zhèn)痛的常用藥物，但關(guān)于Dex復(fù)合不同劑量Suf在擇期脊柱手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究，目前少見文獻(xiàn)報(bào)道。為此，筆者自2016年7月-2020年6月開展了一項(xiàng)前瞻性分組對(duì)照研究，觀察Dex復(fù)合不同劑量Suf在擇期脊柱手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)情況，以探討最佳的藥物配比，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究于2016年7月-2020年6月納入90例腰椎后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)患者，均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上，70歲以下；(2)無嚴(yán)重的心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)無藥物過敏史，既往無阿片類藥物濫用史；(4)病案資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不在上述年齡范圍者；(2)麻醉風(fēng)險(xiǎn)ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)或以上；(3)有精神病史，阿片類藥物濫用史；(4)對(duì)Dex或Suf過敏者，以及禁用Suf者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為3組各30例：A組術(shù)后采用Suf 鎮(zhèn)痛，劑量為3 μg/kg；B組采用1.5 μg/kg的Dex復(fù)合2 μg/kg的Suf鎮(zhèn)痛；C組采用1.5 μg/kg的Dex復(fù)合1 μg/kg的Suf鎮(zhèn)痛。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

上述患者均不給予術(shù)前藥，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)前泵注Dex 0.6 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)方案：靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，以及0.8 μg/kg的Suf， 注射時(shí)間均為30 s?；颊咭庾R(shí)消失后，予0.6 mg/kg的羅庫溴銨靜脈注射，時(shí)間為10 s。氣管插管后，機(jī)械通氣。術(shù)中以瑞芬太尼、丙泊酚和順阿曲庫銨維持麻醉。手術(shù)完成前30 min，給予靜注6 mg的甲磺酸托烷司瓊，并連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)設(shè)定為：藥物總配量150 mL，鎮(zhèn)痛持續(xù)48 h；背景輸注3 mL/h，單次追加0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。3組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物組成為：A組單純以Suf 鎮(zhèn)痛，劑量為3 μg/kg；B組采用1.5 μg/kg的Dex復(fù)合2 μg/kg的Suf鎮(zhèn)痛；C組采用1.5 μg/kg的Dex復(fù)合1 μg/kg的Suf鎮(zhèn)痛。若VAS評(píng)分在5分以上，給予靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg做補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察時(shí)間：分別于術(shù)后2 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)作為觀察節(jié)點(diǎn)。(2)觀察指標(biāo)：疼痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。(3)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生嗜睡、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，3組患者性別、ASA分級(jí)和不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料比較采用卡方(x2)檢驗(yàn)；年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)時(shí)間、VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分等計(jì)量資料比較，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

3組患者的性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間、麻醉風(fēng)險(xiǎn)ASA分級(jí)等數(shù)據(jù)比較，表1可見，上述差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性較好。

表1 3組患者的臨床資料比較

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

表2可見，3組患者在T0時(shí)的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在T1～T5時(shí)，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較中，B、C組在T1～T5時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者在T0～T5時(shí)的鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較，表3可見，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組患者在T0～T5時(shí)的VAS評(píng)分比較

表3 3組患者在T0～T5時(shí)的鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

表4可見，A組的惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3組心動(dòng)過緩和嗜睡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 3組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

Suf為臨床常用的特異性μ-阿片類受體激動(dòng)劑，與阿片受體的親和力較強(qiáng)，且藥效維持時(shí)間久，目前廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，也可引起患者惡心、嘔吐和嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)[4-6]。為了減少Suf所致的上述不良反應(yīng)，目前臨床多建議采用小劑量的Suf復(fù)合其他藥物，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，并減少其不良反應(yīng)[7-8]。但目前，關(guān)于Dex復(fù)合Suf在擇期脊柱手術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用及其優(yōu)化方案選擇，尚缺乏相關(guān)研究。而本文的研究結(jié)論在一定程度上填補(bǔ)了這一空白，有一定的臨床參考價(jià)值。

本研究中，3組患者在T0時(shí)的VAS評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)，可能是由于術(shù)后2 h內(nèi)機(jī)體仍殘存部分麻醉藥物所致；而B、C組在T1～T5時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示1.5 μg/kg的Dex復(fù)合1.0或1.5 μg/kg的Suf，其鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于單純的大劑量(3 μg/kg)Suf。研究認(rèn)為，Dex屬于高效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可選擇性地對(duì)中樞α2-腎上腺素受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，由于其可激動(dòng)脊髓背角的α2A和α2C受體，可抑制脊髓原位物質(zhì)和其他傷害感受性肽類的釋放，增加脊髓阿片類受體的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，因此與阿片類藥物復(fù)合應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，不僅能減少阿片類藥物的用量、延長(zhǎng)其使用間隔時(shí)間，還有助于降低嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生率[9]。而3組患者在T0時(shí)的VAS評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)，可能是由于術(shù)后2 h內(nèi)機(jī)體仍殘存部分麻醉藥物所致。3組患者在T0～T5時(shí)的鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明Dex復(fù)合Suf對(duì)患者的鎮(zhèn)靜深度并無不良影響，此外，Dex為鎮(zhèn)靜藥物中唯一可喚醒的藥物，并不會(huì)造成明顯的呼吸抑制作用，安全性較好。

對(duì)3組患者的不良反應(yīng)情況比較發(fā)現(xiàn)，A組的惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。惡心、嘔吐是Suf的常見不良反應(yīng)，由于Dex復(fù)合Suf的方案使得Suf用量明顯減少，從而有效降低了惡心嘔吐的發(fā)生率。但3組心動(dòng)過緩和嗜睡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明予以1.5 μg/kg的Dex劑量并不會(huì)增加心動(dòng)過緩的發(fā)生率。既往有研究認(rèn)為，2.0 μg/kg的Dex劑量可造成心動(dòng)過緩的發(fā)生率增高[10]，這可能是劑量偏大所致。

綜上所述，本研究表明，1.5 μg/kg的Dex劑量復(fù)合Suf用于擇期脊柱手術(shù)后的靜脈自控鎮(zhèn)痛，可明顯減少Suf的用量，同時(shí)降低惡心、嘔吐等不良事件的發(fā)生率。相較而言，采用1.5 μg/kg的Dex復(fù)合1 μg/kg的Suf用藥方案，在Suf用量、鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)方面，均屬最佳的優(yōu)化措施。