趙少珩，張靜濤，李兵

(西北大學(xué)附屬醫(yī)院 西安市第三醫(yī)院骨外科，陜西西安 710000)

研究[1-2]顯示，后路減壓聯(lián)合側(cè)塊螺釘固定可有效緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱，術(shù)后脊柱后凸等并發(fā)癥發(fā)生率低，已成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的常用手術(shù)方式。但有報道[3]顯示，術(shù)后10年內(nèi)，多達30%的患者會發(fā)生鄰近節(jié)段疾病或癥狀性鄰近節(jié)段退行性變。研究指出，圍手術(shù)期人口學(xué)因素、病理學(xué)因素、放射學(xué)因素在鄰近節(jié)段退行性疾病和脊柱后凸畸形的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，但目前尚缺乏有效的影像學(xué)參數(shù)預(yù)測術(shù)后內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的不良事件。本研究除探討既往研究中報道的預(yù)測因素外，著重探討C2-3椎間盤角度預(yù)測術(shù)后不良事件的價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2017年3月在本院就診的CSM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①綜合病史、術(shù)前X線、CT、MRI等檢查，符合CSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在本院行后路減壓聯(lián)合側(cè)塊螺釘固定術(shù)，減壓范圍C3-7；③患者對研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在脊柱外傷史或脊髓損傷史者；②合并運動神經(jīng)元疾病、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎、嚴重骨質(zhì)疏松癥者；③合并脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、先天性脊柱畸形者；④精神疾病、認知功能障礙患者；⑤術(shù)前長期臥床、失去行走能力者；⑥擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入患者119例，其中男71例，女48例。

1.2 研究方法

所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)治療，均行后路減壓聯(lián)合側(cè)塊螺釘固定，所有患者予以全麻，俯臥位，采用單開門頸后路椎板成形中標(biāo)準(zhǔn)的Hirabayashi方法[4]，常規(guī)C3-C7減壓，棘突打孔、10號線固定于門軸側(cè)。術(shù)后監(jiān)護8～12 h，密切觀察患者的生命體征，常規(guī)補液、預(yù)防感染、預(yù)防下肢血栓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，指導(dǎo)患者行功能鍛煉，防止神經(jīng)受損或長期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮。

觀察指標(biāo)包括患者術(shù)后2個月至2年內(nèi)不良事件，包括鄰近節(jié)段進行性后凸、假關(guān)節(jié)、鄰近節(jié)段退變等，自變量包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、居住地、家庭月收入、婚姻狀況、吸煙、飲酒、術(shù)前和術(shù)后C2-7Cobb角、C2-7矢狀面垂直軸(sagittal vertical axis,SVA)、C2-3椎間盤角和T1斜率。C2-3椎間盤角測量方法：在椎間盤正中間矢狀面，上椎體下邊緣前沿最低點和后沿最低點的連線，下椎體上邊緣前沿最高點和后沿最高點的連線，兩線之間的夾角為椎間盤角。觀察所有入組患者的臨床特征，手術(shù)前后觀察患者C2-7Cobb角、C2-7SVA、C2-3椎間盤角度、T1斜率等指標(biāo)，以術(shù)后是否發(fā)生進行性后凸、是否鄰近關(guān)節(jié)退變、是否假關(guān)節(jié)形成分別進行分組，觀察不同分組患者手術(shù)前后Cobb角、SVA、C2-3椎間盤角度、T1斜率變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者特征

119例患者年齡43～75歲，平均(60.82±8.69)歲；其中男71例，女48例；體質(zhì)量指數(shù)(25.32±4.96)kg/m2；吸煙史62例，目前吸煙32例；飲酒史73例；伴隨疾?。焊哐獕?3例，糖尿病42例，高脂血癥56例。MRI檢查顯示，3個椎間盤節(jié)段脊髓受壓61例，3個以上節(jié)段受壓58例；手術(shù)減壓節(jié)段均為C3-7，固定節(jié)段均為C3-7。

2.2 患者手術(shù)前后放射參數(shù)變化

患者手術(shù)前后C2-7Cobb角、C2-7SVA、C2-3椎間盤角度、T1斜率相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后放射參數(shù)變化

2.3 患者術(shù)后2年內(nèi)不良事件發(fā)生率及影響因素

119例患者術(shù)后2個月至2年內(nèi)發(fā)生不良事件37例，發(fā)生率為31.09%，其中13例出現(xiàn)鄰近節(jié)段進行性后凸，17例出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)退變，7例出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成。

有無鄰近節(jié)段進行性后凸患者的術(shù)前Cobb角、SVA、C2-3椎間盤角度、T1斜率相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后Cobb角、SVA、C2-3椎間盤角度相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后T1斜率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 是否鄰近節(jié)段進行性后凸患者的影像學(xué)參數(shù)比較

是否鄰近關(guān)節(jié)退變患者的術(shù)前Cobb角、SVA、C2-3椎間盤高度、T1斜率、術(shù)后SVA、術(shù)后T1斜率相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后Cobb角和C2-3椎間盤角度相比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 是否鄰近關(guān)節(jié)退變患者影像學(xué)參數(shù)比較

是否假關(guān)節(jié)形成患者的術(shù)前Cobb角、SVA、C2-3椎間盤角度、T1斜率、術(shù)后Cobb角、SVA、T1斜率相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后C2-3椎間盤角度相比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 是否假關(guān)節(jié)患者影像學(xué)參數(shù)比較

2.4 影響患者術(shù)后2年內(nèi)不良事件發(fā)生的多因素分析

以是否出現(xiàn)不良事件為應(yīng)變量，將年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、個人史、伴隨疾病、影像學(xué)檢查等自變量引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、C2-3椎間盤角度≥32°是影響術(shù)后2年內(nèi)不良事件發(fā)生的獨立危險因素，見表5。

表5 影響患者術(shù)后2年內(nèi)不良事件發(fā)生的多因素分析

3 討論

CSM是頸椎病最嚴重的類型，其病理生理變化包括髓鞘腫脹、脫髓鞘變化、細胞凋亡、神經(jīng)根纖維萎縮、神經(jīng)膠質(zhì)增生等，是成人獲得性脊髓功能障礙的重要原因[5]。非手術(shù)治療僅適用于輕度、非壓迫性CSM，進行性或中重度CSM需要接受手術(shù)治療，CSM的手術(shù)治療方式包括前路、后路等，盡管手術(shù)方式多樣，但其目的明確，即去除壓力源，盡可能恢復(fù)脊髓的正常形態(tài)和椎管容積，重建頸椎生理曲度和病變頸椎的椎間高度[6]。后路減壓聯(lián)合側(cè)塊螺釘固定是治療CSM的有效方式，既往研究[7-8]顯示，矢狀面平衡、融合程度、高齡、減壓范圍過大等均可增加術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)發(fā)生率。頸椎矢狀面平衡是目前熱點的研究指標(biāo)，多項研究[9-10]顯示，矢狀面平衡與后路融合后的臨床預(yù)后相關(guān)，恢復(fù)矢狀面平衡和頸椎前凸可改善CSM整體功能結(jié)果，減少疼痛評分，預(yù)防遠期畸形的發(fā)生。既往研究顯示，C2-7SVA和Cobb角與CSM術(shù)后頸部放射學(xué)參數(shù)預(yù)后不良和生活質(zhì)量降低相關(guān)，但較少見C2-3椎間盤角度對CSM行后路減壓聯(lián)合側(cè)塊螺釘固定術(shù)預(yù)后的影響[11]。

Katsumi等[12]研究顯示，C2椎板切除減壓后C2-3椎間盤空間存在頸椎不穩(wěn)定，且C2-3椎間盤角度從5.5°增加至14.5°，此外，C2椎板切除導(dǎo)致C2-3椎間盤角度增加是術(shù)后不穩(wěn)定的重要危險因素。本研究通過分析手術(shù)前后C2-3椎間盤與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)后C2-3椎間盤角度與鄰近節(jié)段進行性后凸、鄰近關(guān)節(jié)退變、是否假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥均存在顯著相關(guān)性，證實C2-3椎間盤空間對術(shù)后并發(fā)癥存在影響，考慮與頸椎和寰枕區(qū)域存在復(fù)雜的肌肉和韌帶連接組成相關(guān)。研究顯示，矢狀位頸椎前凸序列是平衡狀態(tài)，頸椎前凸可在直立體位上代償胸椎后凸以保持視線水平[13]。上頸椎是維持頸椎前凸的關(guān)鍵位置，研究顯示，健康受試者42°頸椎前凸中，約32°來自于C1-2，2°來自C2-3水平，C1-3水平約占整個頸椎前凸的81%，在頸椎矢狀面失衡和T1角升高的情況下，頸椎前凸容易維持失敗，對C2-3椎間盤角度較大的患者，為保持直立位頭部中立位置，需在C1-2水平施加額外的應(yīng)力[14]。本研究單因素分析顯示，術(shù)后C2-3椎間盤角度升高與鄰近節(jié)段進行性后凸、鄰近關(guān)節(jié)退變和假關(guān)節(jié)形成等均顯著相關(guān)性；多因素分析顯示，術(shù)后C2-3椎間盤角≥32°是影響術(shù)后不良事件的風(fēng)險因素。結(jié)果提示，術(shù)后C2-3角度≥32°的CSM患者更易發(fā)生并發(fā)癥。C2-3椎間盤上方至顱頸交界處的區(qū)域較其他頸椎區(qū)域具有更大的活動性和自由度，因此筆者考慮，在C2-3角度增加時將融合延伸至C2，可能有助于降低融合后并發(fā)癥，但該方式有導(dǎo)致上頸椎運動減弱和增加椎動脈損傷的風(fēng)險。

綜上所述，C2-3椎間盤角度與術(shù)后不良事件發(fā)生率存在顯著相關(guān)性，本研究結(jié)果表明，C2-3椎間盤角度可用做CSM術(shù)后評估頸椎矢狀位對齊恢復(fù)程度的重要參考指標(biāo)。