計海彪，張偉明，化龍昂，陳高翔

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院康復(fù)科，上海 201801；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)科，上海 20002)

近來有報道指出，上交叉綜合征引起圓肩姿勢和頭前伸姿勢不僅降低了頸椎關(guān)節(jié)活動度、提高了頸部疼痛發(fā)生率，還限制了胸椎椎體關(guān)節(jié)活動，從而影響了胸肋關(guān)節(jié)的活動范圍，最終影響呼吸功能[1]。本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)是通過牽伸-抗阻運動模式平衡主動肌與拮抗肌的肌力差異，改善骨關(guān)節(jié)肌肉延展性和減緩肌緊張、恢復(fù)頸椎及胸椎關(guān)節(jié)正常生理活動的有效治療方法[2]，但未有研究涉及對患者肺功能的影響。本研究對上交叉綜合征患者進行PNF訓(xùn)練后呼吸功能改善情況進行研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

受試者為2017年6月～2018年8月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院康復(fù)科門診治療的上交叉綜合征患者86例。納入標(biāo)準：①符合上交叉綜合征診斷標(biāo)準[3]；②年齡30～70歲；③病程<6個月；④排除各型頸椎病，既往無呼吸系統(tǒng)疾病，頸胸部及肩關(guān)節(jié)無手術(shù)史；⑤生命體征平穩(wěn)，無認知障礙，簡易精神狀態(tài)檢查評分>23 分，依從性良好；⑥同意并簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法，將86例患者分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者治療均給予常規(guī)康復(fù)治療，包括: ①經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)，采用好瑪TENS 21型低周波治療儀，患者坐位，電極分別置于肩頸部疼痛區(qū)，電流頻率：3～100 Hz,電流強度以患者耐受為標(biāo)準，每天治療20 min；②超聲波治療，采用荷蘭Enraf Sonopuls 190超聲波治療儀，患者坐位，采用直徑4 cm探頭，在壓痛區(qū)以2～5 cm/s速度緩慢移動，超聲頻率為1 MHz，連續(xù)波，治療功率0.7 W/cm2，每天治療10 min；③脊柱關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，患者仰臥位，頸部放松，采用分離牽引、側(cè)屈擺動、旋轉(zhuǎn)擺動、后伸擺動方法松動頸椎關(guān)節(jié)，胸椎采取垂直按壓棘突進行關(guān)節(jié)松動，治療手法輕柔，每個松動重復(fù)操作5次，每天治療時間20～25 min。所有治療每周5次，共2周。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加PNF治療，具體操作如下：①頭頸部側(cè)向訓(xùn)練：患者坐位，頭部在無痛范圍盡力向右側(cè)為起始位，治療師輔助手置于患者左側(cè)肩部以穩(wěn)定患者身體平衡，治療手置于患者左耳上方并向右用力，囑患者頭部向左側(cè)抵抗，維持等長收縮5 s后放松至起始位休息5 s，上述動作重復(fù)5次，再以同樣方式進行對側(cè)治療。②頭頸部前后向訓(xùn)練：患者坐位，頭部盡力后伸為起始位，治療師將治療手置于患者下頜向上用力，囑患者用力向下做點頭樣動作，維持等長收縮5 s后放松至起始位休息5 s，上述動作重復(fù)5次。③頭頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：患者坐位，頭部在無痛范圍盡力右旋為起始位，旋轉(zhuǎn)過程中盡可能收下頜，治療師輔助手置于患者左肩，治療手置于患者左側(cè)枕骨部并向右用力旋轉(zhuǎn)，囑患者頭部向左側(cè)用力旋轉(zhuǎn)抵抗，維持等長收縮5 s后放松至起始位休息5 s，上述動作重復(fù)5次，再以同樣方式進行對側(cè)治療。④肩胛骨下沉訓(xùn)練：患者坐位，雙肩盡力下沉為起始位，治療師雙手置于患者肩部、給予下壓力，囑患者雙側(cè)肩胛骨均勻用力做聳肩動作，維持等長收縮5 s后放松至起始位休息5 s，上述動作重復(fù)5次。⑤肩胛骨后縮訓(xùn)練：患者俯臥位，雙側(cè)肩胛骨盡力后縮為起始位，治療師雙手置于患者雙肩后外側(cè)緣給予向下壓力，囑患者雙肩胛主動用力向上抵抗，維持等長收縮5 s后放松至起始位休息5 s，上述動作重復(fù)5次。所有治療每周5次，共2周。

1.3 測試標(biāo)準

治療前及治療2周后，由同一位康復(fù)醫(yī)師分別對兩組患者進行功能評定。疼痛采用VAS評分評價；采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)評價其頸椎功能改善情況。

1.3.1 肺通氣測定

采用德國JAEGER MasterScreen型肺功能評定儀，記錄用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)，并計算第一秒用力呼氣容積占肺活量的容積比(Forced expiratory volume in 1 second take up of the expected value,FEV1%)。計算公式為：FEV1% = FEV1/FVC × 100%。

1.3.2 呼吸肌能力測定

采用廈門賽客S4型肺功能檢測儀，患者坐位，囑患者最大深吸氣后快速用力呼氣，重復(fù)3次，記錄最大呼氣壓(maximum expiratory pressure,MEP)；囑患者最大呼氣后快速用力吸氣， 重復(fù)3次，記錄最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure,MIP)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 通氣功能和呼吸肌功能

治療2周后，兩組FVC、FEV1、MIP均顯著提高 (P<0.05)；觀察組MVV、MEP指標(biāo)顯著提高(P<0.05)；對照組MVV、MEP治療前后無顯著性差異(P>0.05)；兩組FEV1% 指標(biāo)治療前后均無顯著性差異(P>0.05)；治療后觀察組FVC、FEV1、FEV1%、MVV、MIP、MEP指標(biāo)明顯高于對照組并有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后呼吸功能比較

2.2 頸椎疼痛和功能

治療后，兩組VAS、NDI評分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，觀察組的治療后評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后頸椎疼痛和功能比較

3 討論

上交叉綜合征是由于工作學(xué)習(xí)時的不良姿勢導(dǎo)致上段頸椎長時間處于過伸位，而下段頸椎處于過屈位，同時伴有肱骨旋前、肩胛前突外翻等一系列癥狀，形體上可表現(xiàn)為頭部前伸姿勢、圓肩姿勢、駝背姿勢及翼狀肩胛[4]。肩胛骨的前突和外翻以及頸椎前伸均可引起明顯的胸椎屈曲增加及胸廓后凸[5]。隨著上胸椎屈曲角度變化，鎖骨與肩胛骨在橫截面角度大范圍增加進而導(dǎo)致肋骨在前后向擴張，進一步拓寬胸廓前后向直徑，引起胸廓順應(yīng)性下降，直接影響FEV1和FVC指標(biāo)[6]。所有的這些姿勢異常起源于肩頸部肌肉失衡，胸大肌、胸小肌、上斜方肌、肩胛提肌張力增高造成肌肉短縮，中、下斜方肌、菱形肌張力降低被拉長，這些淺表肌肉的失衡同時將造成深層肌肉的肌力和耐力的下降，影響頸-肩-胸整體動力學(xué)控制[7]。本次研究的目的是通過PNF牽伸技術(shù)調(diào)整頸-肩-胸周圍的肌肉失衡狀態(tài)，恢復(fù)上胸段正常的生理結(jié)構(gòu)，最終達到呼吸功能改善的目的。

牽伸是緩解上交叉綜合征的一種有效訓(xùn)練方式。相較于靜態(tài)牽伸，PNF牽伸方法更能增加肌肉長度[8]，對局部僵硬的功能改善以及主動活動度的提高也更有效。PNF技術(shù)是通過刺激本體感受器來刺激神經(jīng)肌肉反應(yīng)的方法，通過擴散、阻力、言語、視覺、擠壓、牽引等方式加強肌肉的控制，保持軀體平衡，提高機體的整體功能恢復(fù)[9]，其主要技術(shù)手法包括節(jié)律性啟動、等張組合、拮抗肌逆轉(zhuǎn)、重復(fù)牽張、保持-放松(hold-relax，HR)、收縮-放松技術(shù)，由于本研究大多數(shù)患者有強烈的頸部及肩胛區(qū)肌肉疼痛及關(guān)節(jié)活動受限，故本研究全部采用HR技術(shù)：患者保持肢體在已被拉長的關(guān)節(jié)活動范圍末端，等長收縮靶肌肉抵抗治療師施加的進一步拉長靶肌肉的阻力，然后放松并主動移動肢體到新的活動范圍。

MIP、MEP是吸氣肌和呼氣肌功能的重量考量單位。通過此次研究，觀察組在MIP、MEP指標(biāo)上提升顯著。在觀察組訓(xùn)練中，涉及到的吸氣肌和輔助吸氣肌主要包括胸鎖乳突肌、胸大肌、胸小肌、斜方肌、菱形肌。經(jīng)過PNF技術(shù)節(jié)律性的運動刺激了肌肉和肌腱的本體神經(jīng)感受器，吸氣肌發(fā)生適應(yīng)性改變，增加Ⅰ型肌肉纖維比例，提高吸氣肌肌力，改善了吸氣肌和輔助吸氣肌的做工效率[10]，最終提高了最大吸氣壓。呼氣肌本次研究未作直接干預(yù)，呼氣肌主要為肋間內(nèi)肌和腹壁肌肉。觀察組MEP指標(biāo)在治療后明顯提高，有可能是頸、肩胛、胸壁進行的PNF訓(xùn)練對腹壁肌肉有激活作用。腹壁肌肉作為呼吸功能的一個重要組成部分也是不可或缺的，同時也將是本團隊以后的研究重點。

觀察組患者治療后MVV顯著提升。MVV是呼吸功能的一般指標(biāo)，取決于氣道阻力、呼吸肌功能、肺和胸壁順應(yīng)性以及通氣控制機制[11]，這一指數(shù)可在呼吸限制性疾病中顯著降低。有研究指出頸部疼痛患者MVV下降與神經(jīng)控制減弱有關(guān)[12]，這與LEE等[2]提出的“PNF技術(shù)鍛煉方法刺激肌感受器和外感受器，促進了運動技能記憶，并觸發(fā)了神經(jīng)生理學(xué)改變”這一論調(diào)相互呼應(yīng)。另外，神經(jīng)生理學(xué)改變必須通過精確控制肌肉活動和周圍結(jié)構(gòu)以增強功能活動來實現(xiàn)，在對照組的治療方案中并未涉及到神經(jīng)肌肉的主動控制，這可能是對照組MVV前后未有顯著性差異的原因。

FEV1%的降低是阻塞性肺疾病的具體指標(biāo)，而在限制性疾病如胸椎后凸或脊柱側(cè)凸等影響胸壁運動活動的因素中，F(xiàn)EV1和FVC的成比例降低會使FEV1%指標(biāo)保持相對穩(wěn)定甚至接近正常值[13]。兩組患者的FEV1與FVC指標(biāo)在治療后均有明顯改善，但FEV1%卻無顯著性提高，所以患者肺容量的減少更有可能是由于胸壁周圍活動減少或胸椎后凸這些限制性因素引起。治療后FEV1%指標(biāo)方面，觀察組比對照組提高明顯，筆者推測原因為觀察組患者在進行PNF治療后的肩胛胸壁關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、胸椎椎體之間關(guān)節(jié)活動增加更為明顯，解除了呼吸功能的限制性因素，恢復(fù)了原有的呼吸功能。

在VAS和NDI方面，治療后對照組和觀察組均有顯著提高，觀察組較對照組提升明顯。上交叉綜合征導(dǎo)致的圓肩姿勢會造成對疼痛異常敏感[14]，PNF治療作為一種常用的治療方法，多項研究已經(jīng)證明其對疼痛和頸椎功能方面具有顯著成效。例如Trampas等[15]運用按摩結(jié)合PNF牽伸技術(shù)，提高了肌筋膜觸發(fā)點的壓力疼痛閾值，緩解了疼痛。本次研究也證明通過PNF技術(shù)緩解疼痛和提高壓力疼痛閾值是可行的，同時減輕了疼痛對于頸椎功能方面的影響。

綜上所述，物理因子治療協(xié)同關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練療法雖能提高肺通氣功能但對呼氣肌的功能改善無效，運用PNF訓(xùn)練聯(lián)合上述療法可以更大程度提高上交叉綜合征患者的呼吸肌肌力和改善肺通氣功能，同時緩解患者疼痛和頸椎功能障礙。由于本研究未能觀測患者中長期呼吸功能的變化情況，未來可以在本研究基礎(chǔ)上增加對患者的中長期隨訪，并觀察上交叉綜合征患者呼吸功能改善后生活質(zhì)量提高情況。