郜順興，石家曉，王軍，陶曉冰

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061001)

頸椎病是指頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)及脊髓前中央動脈等)，并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[1]。脊髓空洞癥是一種累及脊髓，以脊髓內(nèi)積水及膠質(zhì)細胞增生為病理特征、進展緩慢的脊髓病變，其病因和發(fā)病機制不明，多繼發(fā)性于Chiari畸形等顱腦及上頸椎畸形疾病[2]。頸椎病并發(fā)脊髓空洞較為罕見，文獻多為個案報道，學(xué)者們觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)解除頸脊髓的壓迫后，并發(fā)的脊髓空洞可逐漸好轉(zhuǎn)并消退。目前，學(xué)術(shù)界對于頸椎病導(dǎo)致脊髓空洞的發(fā)生機制、臨床癥狀、最終轉(zhuǎn)歸均存在不同認識，且臨床報道多為個案，缺乏系統(tǒng)總結(jié)與回顧。本文從流行病學(xué)、臨床診斷、脊髓空洞分型、治療轉(zhuǎn)歸等方面就頸椎病導(dǎo)致脊髓空洞做一系統(tǒng)性文獻回顧，以期增加學(xué)者們對該疾病的理解，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

在PubMed及EBSCO Medline Complete全文數(shù)據(jù)庫中檢索“cervical spondylosis；Syringomyelia”，在中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)等中文數(shù)據(jù)庫檢索“頸椎??；脊髓空洞”，時間跨度為1980～2019年，共檢索出相關(guān)文獻18篇。設(shè)定文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①病歷資料信息記錄完整；②存在明確脊髓空洞，并提供影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①缺乏影像學(xué)資料支持；②Chiari畸形等導(dǎo)致的脊髓空洞；③頸椎以外節(jié)段導(dǎo)致的脊髓空洞。對于符合檢索條件的檢索結(jié)果，依據(jù)題目及摘要內(nèi)容，閱讀文獻全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行二次篩選，最終納入文獻9篇，均為英文文獻，其中2篇文獻內(nèi)包括非頸椎病并發(fā)脊髓空洞患者，予以排除，共納入患者11例，具體見表1。

表1 納入的9篇文獻信息

1.2 研究方法

將最終納入的11例患者資料用Excel表格按目錄分類統(tǒng)計(見表2)，分析患者性別、年齡、癥狀、頸椎病責(zé)任節(jié)段、脊髓空洞的影像學(xué)特征、治療結(jié)果、隨訪及預(yù)后。最后，根據(jù)患者脊髓空洞是否好轉(zhuǎn)，分為2組，觀察并對比兩組患者影像學(xué)特征差異。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料分析

11例中，女性4例，男性7例，年齡28-81歲，中位年齡62歲。9例臨床表現(xiàn)為脊髓癥狀(81.82%)，2例表現(xiàn)為神經(jīng)根癥狀(18.18%)?；颊叩挠跋駥W(xué)均表現(xiàn)為脊髓受壓(11例)，受壓節(jié)段包含C3-4(3例)、C4-5(8例)、C5-6(7例)、C6-7(5例)。根據(jù)脊髓受壓部位與脊髓空洞的關(guān)系，可以分為：①脊髓空洞位于脊髓受壓部位近端，2例(病例2、病例5)；②脊髓空洞位于脊髓受壓部位遠端，共3例(病例4、病例8、病例11)；③脊髓空洞位于脊髓受壓部位近端至遠端，共5例(病例1、病例3、病例6、病例7、病例10)；④脊髓空洞與脊髓受壓部位一致，共1例(病例9)。

2.2 治療與預(yù)后

11例中，1例患者未行手術(shù)治療，未提供隨訪情況。余10例均行手術(shù)治療，其中后路手術(shù)5例，前路手術(shù)5例，該10例術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度改善7例手術(shù)治療后脊髓空洞減輕或消失；2例術(shù)后脊髓空洞未見明顯改變，1例手術(shù)治療后脊髓空洞程度較前增加。

2.3 頸椎病與脊髓空洞相關(guān)性分析

脊髓空洞位于脊髓受壓部位近端2例，頸椎病變部位對頸脊髓存在明顯壓迫，空洞位于頸椎管狹窄部位的近端，向上方可延續(xù)至延髓水平，空洞呈不均勻性囊性改變，此2例患者行頸椎手術(shù)治療后，神經(jīng)癥狀、脊髓空洞程度均獲不同程度好轉(zhuǎn)。

脊髓空洞位于脊髓受壓部位遠端3例，頸椎管狹窄部位均對脊髓中度壓迫，脊髓空洞起始于受壓部位最遠端，呈長帶狀分布，位于髓質(zhì)內(nèi)，囊腔多不規(guī)則，信號不均勻。2例行手術(shù)治療，手術(shù)治療后脊髓空洞程度較前好轉(zhuǎn)，1例患者未行手術(shù)治療，無隨訪結(jié)果。

脊髓空洞位于脊髓受壓部位近端及遠端影像學(xué)分析共5例。其中2例術(shù)前存在脊髓萎縮、變細，脊髓空洞呈一致性、均勻性擴張；行減壓手術(shù)治療后，脊髓未見明顯受壓，但脊髓萎縮未見明顯改善，脊髓空洞無好轉(zhuǎn)，提示存在脊髓萎縮合并脊髓空洞的患者，脊髓空洞預(yù)后較差。1例在頸脊髓受壓部位的近端及遠端均出現(xiàn)脊髓空洞，該患者術(shù)前頸椎中立位MRI未見明顯脊髓受壓，動力過伸位MRI見C4-5、C6-7椎間不穩(wěn)、相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓，行前路融合固定手術(shù)治療后，頸脊髓空洞近端、遠端均得到改善。1例患者術(shù)前MRI顯示C4-7椎管狹窄，脊髓空洞從C1椎體水平延伸至胸椎，行頸椎后路減壓手術(shù)治療后，脊髓空洞基本消失，C4水平遺留脊髓內(nèi)高信號。另外1例術(shù)前MRI顯示頸椎后凸畸形、過伸位MRI示C3-7椎管狹窄、脊髓受壓，可見脊髓空洞位于C3-T1水平，以C7水平以遠明顯，行C3-T1后路減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后脊髓癥狀較前緩解，但仍遺留雙下肢肌力減退恢復(fù)欠滿意，復(fù)查MRI示頸椎后凸畸形改善欠滿意，脊髓空洞位于C3-7水平，原C7以遠水平脊髓空洞較前好轉(zhuǎn)，C2-3水平椎管仍較狹窄。該患者術(shù)后未提供動力位MRI檢查，考慮存在可疑近端減壓不徹底情況。

脊髓空洞位與脊髓受壓部位一致1例，該例患者在脊髓受壓部位C3-4、C6-7出現(xiàn)脊髓空洞，行頸椎后路減壓手術(shù)后脊髓壓迫解除，神經(jīng)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，脊髓空洞消退。

表2 文獻病例資料詳情列表

2.4 脊髓空洞的形態(tài)學(xué)分析

目前對于脊髓空洞定義存在不同的認識，結(jié)合文獻，共存在三種不同表現(xiàn)方式，即脊髓MRI T2WI高信號、脊髓積水、脊髓空洞。1989年，Takhashi等[11]報告了18.8%的頸椎病由于脊髓受壓而產(chǎn)生MRI T2WI高信號這一現(xiàn)象，并分析此現(xiàn)象由脊髓軟化、脫髓鞘、微小囊腫造成，并認為這種改變提示頸椎病預(yù)后較差；另有文獻認為[12]脊髓MRI T2WI高信號對預(yù)測預(yù)后缺乏指導(dǎo)性，因為既存在可逆性病變，如水腫、炎癥， 又存在不可逆性病變，如壞死或空洞形成，但MRI T2WI高信號變化情況反映了脊髓損傷不同程度。Yukawa等[13]將MRI T2WI脊髓信號分為三級：0級，MRI T2WI脊髓內(nèi)沒有高信號；1級，MRI T2WI脊髓內(nèi)有高信號，低亮度，邊界不清；2級，MRI T2WI脊髓內(nèi)有高信號，高亮度，邊界清晰，并認為亮度越高，預(yù)后越差。Wada等[14]發(fā)現(xiàn)MRI T2WI脊髓高信號的患者，經(jīng)手術(shù)治療后部分患者高信號會減小甚至消失，另一部分患者會發(fā)展成T1WI低信號。吳奉梁等[15]認為當(dāng)脊髓發(fā)生壞死、微空洞等嚴(yán)重的組織學(xué)改變時，較水腫、炎癥等輕度病變亮度更高、邊界更清晰。一旦脊髓壓迫解除后，組織修復(fù)過程開始，水腫、炎癥等可逆性病理改變逐步得到恢復(fù)，對應(yīng)影像學(xué)的表現(xiàn)為高信號的強度減低，而壞死、空洞形成則表現(xiàn)為高信號不變，認為MRI T2WI是良好的療效預(yù)測指標(biāo)。潘勝發(fā)等[16]根據(jù)脊髓型頸椎病術(shù)前MRI T2WI分為等信號組、低亮信號組、高信號組，發(fā)現(xiàn)脊髓受壓部位高信號并不影響患者術(shù)前神經(jīng)功能評分，也不影響脊髓型頸椎病神經(jīng)功能改善方面的療效。蔣維利等[17]通過對51例脊髓型頸椎病患者MRI觀察發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段T2WI高信號及T1WI低信號是臨床預(yù)后差的表現(xiàn)。雷宇等[18]認為，脊髓壓迫程度重為CSM患者脊髓MRI T2WI高信號的獨立危險因素。在本組文獻中，病例9較符合MR T2WI高信號現(xiàn)象，該影像學(xué)特征具有其正位于脊髓受壓部位，一般范圍較小，具有可逆性，經(jīng)減壓手術(shù)治療后，脊髓高信號消散。

脊髓積水一般認為由于中央管的擴張，擴張的中央管內(nèi)膜襯以室管膜細胞，邊緣光滑整齊，腔內(nèi)的液體與腦脊液基本相似，脊髓的髓質(zhì)萎縮或變薄。其病理機制是由于第4腦室出口受到某種機械梗阻因素，導(dǎo)致腦室內(nèi)腦脊液壓力增高，其波動不斷沖擊，使中央管擴大成腔并積液。李茗等[19]認為，脊髓積水是脊髓空洞癥的一個亞類，是脊髓疾病的后期并發(fā)癥，王嶸等[20]認為該類脊髓中央管的擴張一旦形成，對脊髓形成不可逆損傷，并認為其發(fā)生發(fā)展與椎管內(nèi)的腦脊液流動發(fā)生障礙有關(guān)。本組文獻2例患者屬于該類型，行頸椎減壓手術(shù)治療后，頸脊髓積水情況未見明顯好轉(zhuǎn)，均殘留部分神經(jīng)功能障礙，脊髓明顯萎縮變細，均提示預(yù)后較差。

脊髓空洞特點是病灶位于脊髓的髓質(zhì)內(nèi)，囊腔多不規(guī)則，內(nèi)壁為膠質(zhì)細胞所構(gòu)成，由于腔質(zhì)細胞的增生，內(nèi)壁是不光滑整齊的。囊腔內(nèi)液多為微黃色，蛋白含量高或者為膠凍狀液體，所以易將囊腔分隔成多房性。其形成機制，多認為由于實質(zhì)內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔脈壓的分離，由細胞外液體進入脊髓實質(zhì)形成的，以及腦脊液流動局部阻塞引起的晃動效應(yīng)；Yagi等[21]認為，頸椎不穩(wěn)亦可導(dǎo)致脊髓信號改變、脊髓空洞的形成。 Guppy等[22]通過動態(tài)MRI 研究發(fā)現(xiàn)，過伸位可出現(xiàn)中立位觀察不到的脊髓壓迫，頸椎前屈過程中，頸脊髓被拉伸，腹側(cè)的退變組織會對脊髓產(chǎn)生直接的壓迫和牽張；而與前屈時脊髓變細相比，頸椎后伸過程中，椎管矢狀徑較小，脊髓的橫截面積增大、有效緩沖空間更小，同時來自脊髓腹側(cè)的退變組織和背側(cè)增厚皺褶的黃韌帶可共同對脊髓形成“鉗夾效應(yīng)”，從而引起“無壓迫”的脊髓高信號、空洞。本組文獻中，3例患者術(shù)前MRI顯示脊髓壓迫輕度，在受壓部位的遠端出現(xiàn)脊髓空洞現(xiàn)象，另外3例患者術(shù)前MRI顯示脊髓壓迫中重度，在受壓部位近端出現(xiàn)脊髓空洞現(xiàn)象，兩組患者的脊髓空洞隨著手術(shù)減壓完成，脊髓空洞現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。

頸椎病并發(fā)脊髓空洞是一種罕見的并發(fā)癥，其機制目前尚未完全明確，如排除Chiari畸形等顱腦疾病，影像學(xué)顯示頸部存在脊髓壓迫，手術(shù)治療是可選擇的治療方案，行減壓融合手術(shù)可以有效控制并逆轉(zhuǎn)脊髓空洞發(fā)展。