秦僑西 王稼勁 王紅

根據(jù)2019癌癥數(shù)據(jù)報告，肺癌仍是目前人類致死率最高（男性24%，女性23%）的腫瘤[1]。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占所有肺癌組織類型的80%-85%，其中腺癌（約占40%-50%）和鱗狀細胞癌（約占20%-30%）是NSCLC的主要組織學亞型[2]。但臨床上往往只有一小部分NSCLC患者能夠在早期被診斷，超過60%的患者在發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)局部或遠隔器官的轉(zhuǎn)移，因此難以行根治性手術治療，常規(guī)化療和放療是過去幾十年中肺癌治療的主要手段。近年來，針對程序性死亡受體1（programmed death 1, PD-1）及其配體（programmed death ligand 1, PD-L1）和細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（cytotoxic T-lymphocyte-asscociated antigen 4, CTLA-4）的免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）的研究因其對NSCLC、黑色素瘤、腎細胞癌等在延長患者生存方面顯示出了顯著的療效而成為腫瘤領域的熱點。

目前，美國食品藥品管理局（Food and Dr ug Administration, FDA）批準的ICIs主要通過阻斷PD-1/PD-L1、CTLA-4信號通路，解除腫瘤細胞的免疫耐受狀態(tài)，從而產(chǎn)生抗腫瘤效應。但由于其非特異性的正向免疫調(diào)節(jié)作用，ICIs介導的免疫相關不良反應（immunerelated adverse events, ir-AEs）如肺炎[3]、甲狀腺功能減退[4]等，由于其特異性、嚴重性亦頻發(fā)報道。這些不良反應涉及皮膚、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、骨骼及肌肉等人體的諸多方面。因ICIs的種類不同，其介導ir-AEs機制也有所不同，因此我們擬對PD-1/PD-L1、CTLA-4抗體治療晚期NSCLC患者所致ir-AEs做一系統(tǒng)回顧及meta分析，旨在為ir-AEs的早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫 兩名研究者按照主題詞與自由詞相結合的檢索方法分別檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫正文內(nèi)容。①檢索抗PD-1、PD-L1、CTLA-4對比傳統(tǒng)化療治療晚期NSCLC的隨機對照實驗（randomized controlled trials, RCTs），用于比較ICIs與傳統(tǒng)化療所致ir-AEs的發(fā)病率、級別、器官特異性。②檢索不同種類ICIs聯(lián)合及單藥治療晚期NSCLC的臨床試驗，用于比較ICIs聯(lián)合用藥與單藥治療以及不同種類ICIs所致ir-AEs的發(fā)病率、級別、器官特異性。

1.1.2 檢索式 正文內(nèi)容檢索式的制定根據(jù)PICOS原則，采用主題詞與自由詞相結合的方式，將同部分的檢索詞用“OR”連接，將不同部分的檢索詞用“AND”連接，同時擴大檢索納入文獻的參考文獻。各部分的檢索對象如下：①研究對象（types of participants）：為晚期NSCLC；②干預措施（types of interventions）：為PD-1/PD-L1、CTLA-4相關的免疫檢查點抑制劑，包括“nivolumab”、“pembrolizumab”、“atezolizumab”、“durvalumab”、“avelumab”、“ipilimumab”、“tremelimumab”等；③對照措施（types of comparisons）：為傳統(tǒng)化療；④結局指標（types of outcomes）：包括ir-AEs的發(fā)病率、ir-AEs的級別；⑤研究設計類型（types of studies）：為RCTs。僅以PubMed為例列舉檢索策略（圖1）。

1.1.3 檢索時間及語種 檢索時間截止到2019年12月。檢索無語種限制。

1.2 納入標準

1.2.1 研究對象 年齡≥18歲，病理證實為晚期NSCLC患者，無絕對免疫治療禁忌癥。

1.2.2 干預措施 實驗組采用抗PD-1、抗PD-L1、抗CTLA-4免疫治療，對照組采用化療等標準治療。

1.2.3 研究類型 公開發(fā)布的前瞻性隨機對照試驗。

1.2.4 結局指標 納入文獻需提供如下結局指標： 全身及器官特異性各級別ir-AEs數(shù)量、全身及器官特異性3級及以上ir-AEs數(shù)量。

1.3 排除標準 綜述、病例報道、會議摘要、非隨機對照試驗、合并其他惡性腫瘤以及數(shù)據(jù)無法進行分析的研究。

1.4 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 兩名研究者按照文獻的納入和排除標準，首先對問題和摘要進行初篩，其次通過閱讀全文進行排除，意見不統(tǒng)一時通過討論或第三方解決。提取信息主要包括：①一般信息：題目、第一作者、發(fā)表年份、試驗設計類型、試驗階段、受試者人數(shù)。②研究對象的臨床特征：性別、年齡、分期、病理類型、吸煙狀況、PD-L1表達狀況等。③干預措施：免疫治療方案（ICIs類型、藥品名、劑量，聯(lián)合用藥類型、藥品名、劑量）、化療方案（藥品名、劑量）。如果該試驗為多臂研究（如，Herbst R.S.2016試驗組包含pembrolizumab 2 mg/kg組及10 mg/kg組），我們則將各ICIs干預組分別與對照組相比較。④結局指標：全身及器官特異性各級別ir-AEs發(fā)病率、全身及器官特異性3級及以上ir-AEs發(fā)病率。

圖 1 PubMed檢索式Fig 1 The PubMed search strategy

1.5 質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0質(zhì)量評價標準從隨機分配方法（random sequence generation）、分配隱藏（allocation concealment）、盲法（blinding of participants and personnel, blinding of outcome assessment）、不完整數(shù)據(jù)報告（incomplete outcome data）、選擇性發(fā)表（selective reporting）及其他偏倚來源（other bias）等6個方面對納入文獻交叉進行質(zhì)量評價。對擬納入的每一項研究，分別按照上述6條標準，做出“低風險”（low risk）、“風險未知”（unclear）和“高風險”（high risk）的判斷。評價結果含4條及以上低風險者，其發(fā)生各種偏倚的可能性最小，質(zhì)量為A級；含2條-3條低風險者，有發(fā)生相應偏倚的中度可能性，質(zhì)量為B級；≤上述1條低風險者有發(fā)生相應偏倚的高度可能性，質(zhì)量為C級。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Stata 15.0/Revman 5.3軟件進行。分別計算免疫治療組與對照組ir-AEs發(fā)病率的相對危險度（relative risk, RR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）。各組ir-AEs發(fā)病率的RR根據(jù)發(fā)生ir-AEs患者的絕對人數(shù)計算。ir-AEs的RR＞1表明試驗組的免疫相關毒性更高。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。采用Cochrane Q檢驗進行納入研究間的統(tǒng)計學異質(zhì)性檢測，同時采用I2作為統(tǒng)計量來描述研究間由于異質(zhì)性而非偶然性而導致的總變異百分比從而評價異質(zhì)性的大?。?%表示沒有觀察到異質(zhì)性，而0%和100%之間的值表示異質(zhì)性增加）。當I2＜50%時，采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。如果異質(zhì)性明顯，我們通過不同類型的ICIs、研究對象PD-L1表達水平等方面進行亞組分析，從而探索異質(zhì)性來源，必要時可采用敏感性分析以檢驗結果的穩(wěn)定性。若異質(zhì)性過大無法進行meta分析，則只做一般性描述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及質(zhì)量評價 本研究共檢索到1,531篇相關文獻。首先排除重復文獻464篇，再經(jīng)閱讀標題和摘要排除綜述、病例報道、meta分析、會議摘要、動物實驗、非隨機對照試驗等共1,030篇，最后經(jīng)閱讀全文從而排除數(shù)據(jù)不完整的RCTs，共17項研究最終納入本meta分析，因檢索到PD-L1聯(lián)合CTLA-4治療晚期NSCLC的RCT[5]在本文檢索截止日期前尚未提供完整數(shù)據(jù)報告，故本meta分析對PD-L1聯(lián)合CTLA-4治療晚期NSCLC所致ir-AEs僅做一般性描述。文獻的篩選流程如圖2所示。本文共納入17項研究，其不良事件數(shù)據(jù)均在ClinicalTrials.gov可見。納入文獻的基本特征如表1所示，其中3個為多臂研究（多臂研究的各ICIs干預組分別與對照組相比較）。ICIs治療組共20個，其中抗PD-1組12個、抗PD-L1組4個、抗CTLA-4組3個、抗PD-1聯(lián)合抗CTLA-4組1個；傳統(tǒng)化療組17個。對ir-AEs的評估基于不良事件的通用術語標準（Common Terminology Criteria for Adverse Events）3.0或4.0版本（皮疹的分級是兩個版本之間的主要差異）。

表 1 納入文獻的基本特征Tab 1 The characteristics of included studies

本文所納入的17項研究均為隨機對照實驗，故所有或大部分納入研究的測量偏倚、報告偏倚及其他偏倚較低；而部分研究因缺乏部分失訪、退出人群的部分結局指標故失訪偏倚較高；在選擇偏倚上，由于部分研究的信息不足，無法評價其隨機序列的產(chǎn)生和分配隱藏方法。根據(jù)Cochrane風險偏倚評估工具，利用Revman 5.3軟件對所納入的17項研究進行風險偏倚評價如圖3、圖4所示，本研究主要存在：①選擇性偏倚：8項研究未描述隨機序列產(chǎn)生的具體方法和分配隱藏方案的細節(jié)；②失訪偏倚：只有3項研究報道了失訪和退出人群的次要結局指標。

2.2Meta分析結果

2.2.1 ICIs對比傳統(tǒng)化療所致ir-AEs的發(fā)病風險 如圖5-圖11所示，本研究通過Revman 5.3軟件計算了ICIs與傳統(tǒng)化療所致各器官ir-AEs的相對危險度（relative risk, RR）。我們觀察到與傳統(tǒng)化療相比，ICIs組發(fā)生所有級別ir-AEs的風險總體較高，其中尤以發(fā)生內(nèi)分泌ir-AEs的風險最高（RR 7.73, 95%CI: 4.89-12.20,P＜0.000,01)，其次依次為肺臟（RR 4.46, 95%CI: 2.67-7.45,P＜0.000,01)、皮膚（RR 2.41, 95%CI: 1.86-3.11,P＜0.000,01)、肝臟（RR 2.33, 95%CI:1.95-2.80，P＜0.000,01）、腎臟（RR 1.59, 95%CI: 1.13-2.22,P=0.007)，而胃腸道ir-AEs及過敏反應的發(fā)生風險并無明顯增加，RR分別為1.17（95%CI: 0.78-1.76,P=0.44）、0.78（95%CI: 0.60-1.01,P=0.06）。對于嚴重（≥3級）ir-AEs，ICIs組相較于傳統(tǒng)化療組發(fā)生風險最高的為內(nèi)分泌（RR=8.84, 95%CI: 4.73-16.53,P＜0.000,01），其次為肝臟（RR=6.93, 95%CI: 4.25-11.29,P＜0.000,01）、皮膚（RR=3.89, 95%CI: 2.52-6.01,P＜0.000,01）、胃腸道（RR=3.87,95%CI: 2.69-5.58,P＜0.000,01）、肺臟（RR=3.39, 95%CI:2.29-5.02,P＜0.000,01）、腎臟（RR=3.39 , 95%CI: 1.66-6.93,P=0.000,8），而嚴重級別過敏反應的發(fā)生風險仍無明顯增加（RR=1.62, 95%CI: 0.97-2.69,P=0.07）。

表2 各ICIs所致ir-AEs的總體發(fā)病率Fig 2 The overall incidence of ir-AEs induced by ICIs

在不同類型ICIs單藥治療的亞組分析中，我們發(fā)現(xiàn)不同ICIs對比傳統(tǒng)化療所致同一器官ir-AEs的發(fā)病風險存在差異：①皮膚：各ICIs單藥治療較傳統(tǒng)化療所致各級別免疫相關性皮炎的發(fā)病風險相近，其95%置信區(qū)間大部分重合差異無統(tǒng)計學意義；抗CTLA-4對比傳統(tǒng)化療所致嚴重（3級及以上）免疫相關性皮炎的發(fā)病風險高于抗PD-1、PD-L1組（RR=5.31, 95%CI: 1.96-14.40,P=0.001）。②肺臟：抗PD-1組對比傳統(tǒng)化療所致各級別及嚴重免疫相關性肺炎的發(fā)病風險最高（RR=5.54, 95%CI: 3.06-10.02,P＜0.00001; RR=4.60, 95%CI: 2.67-7.92,P＜0.000,1）。③胃腸道：抗PD-1、PD-L1對比傳統(tǒng)化療所致各級別及嚴重免疫相關性胃腸炎的發(fā)病風險無顯著差異，抗CTLA-4所致各級別及嚴重免疫相關性胃腸炎的發(fā)病風險較傳統(tǒng)化療稍高（RR=1.83, 95%CI: 1.43-2.35,P＜0.000,01; RR-3.90,95%CI: 2.10-7.23,P＜0.000,1）。④肝臟：抗PD-L1對比傳統(tǒng)化療所致各級別及嚴重免疫相關性肝炎的發(fā)病風險最高（RR-11.71, 95%CI: 2.75-49.79,P=0.0002; RR-6.56, 95%CI:1.50-28.58,P=0.01）。⑤腎臟：抗PD-L1、CTLA-4對比傳統(tǒng)化療所致各級別及嚴重腎臟ir-AEs的發(fā)病風險無明顯差異，抗PD-1所致嚴重腎臟ir-AEs的發(fā)病風險較傳統(tǒng)化療稍高（RR-3.18, 95%CI: 1.23-8.20,P=0.02）。⑥內(nèi)分泌：3種ICIs對比傳統(tǒng)化療所致各級別內(nèi)分泌ir-AEs的發(fā)病風險相近，差異無統(tǒng)計學意義；抗CTLA-4組對比傳統(tǒng)化療所致嚴重內(nèi)分泌ir-AEs的發(fā)病風險（RR=10.29, 95%CI:1.94-54.67,P=0.006）明顯高于抗PD-1、抗PD-L1組。⑦過敏反應：各ICIs對比傳統(tǒng)化療所致各級別及嚴重過敏反應的發(fā)病風險無明顯差異。

圖 2 文獻篩選流程圖Fig 2 Study identification and selection process

同時，抗PD-1聯(lián)合抗CTLA-4組所致ir-AEs的發(fā)病風險一般高于各單藥治療組。以各級別內(nèi)分泌ir-AEs為例，抗PD-1聯(lián)合抗CTLA-4組RR=272.14（95%CI: 16.98-4,362.28,P＜0.000,01），而抗PD-1組、抗PD-L1組、抗CTLA-4組RR分別為6.85 （95%CI: 3.96-11.87,P＜0.000,01）、7.65 （95%CI: 4.09-14.29,P＜0.000,01）、5.68（95%CI:2.42-13.37,P＜0.000,1）。但值得注意的是，這一現(xiàn)象并不表現(xiàn)在所有器官上。例如，ICIs聯(lián)合治療對比傳統(tǒng)化療所致各級別胃腸道ir-AEs的RR為1.89（95%CI: 1.39-2.56,P＜0.000,1），抗CTLA-4組的RR為1.83（95%CI: 1.43-2.35,P＜0.000,01），兩者95%CI大部分重合差異無統(tǒng)計學意義。

圖 3 納入研究的偏倚風險評價Fig 3 Risk of bias assesment of included studies

2.2.2 不同ICIs所致ir-AEs的總體發(fā)病率 如表2所示，我們對不同類型的ICIs所致ir-AEs進行亞組分析發(fā)現(xiàn)：①不同ICIs所致各級別ir-AEs的總體發(fā)病率：抗PD-1聯(lián)合抗CTLA-4組所致各級別ir-AEs的總體發(fā)病率高于各單藥治療組，為12.2%（95%CI: 7.6%-19.6%）；單藥治療組中抗CTLA-4所致各級別ir-AEs的總體發(fā)病率最高（5.2%,95%CI: 2.0%-13.4%），其次為抗PD-1組（4.3%, 95%CI:2.6%-7.0%），抗PD-L1組的總體發(fā)病率最低（1.9%,95%CI: 0.7%-4.9%）。②不同ICIs所致嚴重（3級及以上）ir-AEs的總體發(fā)病率：抗PD-1聯(lián)合抗CTLA-4組所致嚴重ir-AEs的總體發(fā)病率最高，為4.9%（95%CI: 3.3%-7.2%）；單藥治療組中抗CTLA-4所致嚴重ir-AEs的總體發(fā)病率最高（2.1%, 95%CI: 1.0%-4.7%），抗PD-1組（0.6%, 95%CI:0.3%-1.1%）、抗PD-L1組（0.7%, 95%CI: 0.5%-0.9%），兩者95%CI大部分重合差異無統(tǒng)計學意義。

2.2.3 不同ICIs所致器官特異性ir-AEs的發(fā)病率 本文納入的所有研究均報道了其觀察到的器官特異性免疫相關不良事件。如圖12、圖13所示，我們對所報道的各器官特異性ir-AEs進行meta分析發(fā)現(xiàn)：①皮膚ir-AEs：在所有級別的器官特異性ir-AEs中，皮膚相關免疫不良事件發(fā)病率最高，為13.3%（95%CI: 9.8%-16.7%），但鮮少發(fā)生嚴重ir-AEs，發(fā)病率僅1.2%（95%CI: 0.8%-1.6%）。其中，抗CTLA-4組（31.6%, 95%CI: 20.6%-42.6%）與聯(lián)合治療組（34.0%, 95%CI: 30.2%-37.9%）各級別免疫相關性皮炎的發(fā)病率最高，約為抗PD-1/PD-L1組的3倍。②肺臟ir-AEs：免疫相關性肺炎的發(fā)病率總體較低，為4.6%（95%CI: 3.2%-5.9%），但通常較為嚴重，3級以上嚴重免疫相關性肺炎的發(fā)病率為1.6%（95%CI: 1.1%-2.2%）。單藥治療組中，抗PD-1組所致各級別免疫相關性肺炎的發(fā)病率最高，為5.6%（95%CI: 4.6%-6.5%），嚴重者發(fā)病率低于2%；聯(lián)合治療組中免疫相關性肺炎的發(fā)病率較單藥治療組明顯升高，其中各級別免疫相關性肺炎的發(fā)病率為8.3%（95%CI: 6.1%-10.6%），3級以上免疫相關性肺炎的發(fā)病率為3.3%（95%CI: 1.8%-4.8%）。③胃腸道ir-AEs：在三種ICIs單藥治療組中，抗CTLA-4組免疫相關性胃腸炎的發(fā)病率最高（29.1%， 95%CI: 25.2%-32.9%），且高于抗PD-1聯(lián)合抗CTLA-4組（18.2%, 95%CI:15.1%-21.4%）?？筆D-L1所致各級別免疫相關性胃腸炎的發(fā)病率最低（0.5%, 95%CI: 0%-0.9%），但通常較為嚴重（0.3%, 95%CI: 0%-0.6%）④肝臟ir-AEs：免疫相關性肝炎在單藥治療組中的發(fā)病率總體較低（低于10%）且鮮少發(fā)生嚴重ir-AEs；但在抗PD-1聯(lián)合抗CTLA-4組治療組中發(fā)病率較高（15.8%, 95%CI: 12.8%-18.8%），且3級以上不良事件的發(fā)病率高于該組所致的其他器官特異性嚴重ir-AEs（7.3%, 95%CI: 5.2%-9.4%）。⑤腎臟ir-AEs：免疫相關性腎炎的發(fā)病率在單藥及聯(lián)合治療組中均低于5%，且嚴重者在各治療組中的發(fā)病率均低于1%。⑥內(nèi)分泌ir-AEs：在接受ICIs治療的患者中，約10%的患者會出現(xiàn)各種類型的內(nèi)分泌ir-AEs，其中以抗PD-1聯(lián)合抗CTLA-4組（23.8%, 95%CI: 20.3%-27.3%）最為常見，但嚴重ir-AEs在各單藥治療組中的發(fā)病率均低于5%。⑦過敏反應：過敏反應在各ICIs治療組中的發(fā)病率均較低（＜5%），嚴重者發(fā)病率低于1%。

圖 4 納入研究的偏倚風險評價總結Fig 4 The summary of risk of bias assesment of included studies

3 討論

近年來隨著EFGR、ALK、BRAF、KRAS等驅(qū)動基因的發(fā)現(xiàn)，分子靶向治療為具有驅(qū)動基因陽性突變的晚期NSCLC患者在延長生存上帶來了切實獲益。然而，我們應當認識到大多數(shù)NSCLC患者并不存在驅(qū)動基因的陽性突變。對于這些患者，其一線治療方案的選擇在過去僅限于細胞毒性化療，而這種方案在延長生存上的療效有限。與細胞毒性化療、分子靶向治療相比，免疫檢查點抑制劑通過阻斷P D-1/P D-L 1、CTLA-4信號通路，解除腫瘤細胞的免疫耐受狀態(tài)，從而產(chǎn)生抗腫瘤效應。自2011年FDA批準伊匹單抗（Ipilimumab,Yervoy?）上市以來，多種抗P D-1/PD-L1、CTLA-4免疫檢查點抑制劑如納武單抗（Nivolumab,Opdivo?）、派姆單抗（Pembrolizumab,Key truda?）、阿特珠單抗（Atezolizumab,Tecentriq?）等也因其令人矚目的療效而備受關注。

圖 5 ICIs對比傳統(tǒng)化療所致皮膚ir-AEs。A：各級別皮膚ir-AEs；B：嚴重皮膚ir-AEs。Fig 5 Skin ir-AEs induced by ICIs versus chemotherapy. A: Any grade skin ir-AEs; B: High grade skin ir-AEs

圖 6 ICIs對比傳統(tǒng)化療所致肺臟ir-AEs。A：各級別肺臟ir-AEs；B：嚴重肺臟ir-AEs。Fig 6 Pulmonary ir-AEs induced by ICIs versus chemotherapy. A: Any grade pulmonary ir-AEs; B: High grade pulmonary ir-AEs.

圖 7 ICIs對比傳統(tǒng)化療所致胃腸道ir-AEs。A：各級別胃腸道ir-AEs；B：嚴重胃腸道ir-AEs。F i g 7 Gastrointestinal ir-AEs induced by ICI sversus chemotherapy. A:Any grade gastrointestinal ir-AEs; B: High grade gastrointestinal ir-AEs.

圖 8 ICIs對比傳統(tǒng)化療所致肝臟ir-AEs。A：各級別肝臟ir-AEs；B：嚴重肝臟ir-AEs。Fig 8 Hepatic ir-AEs induced by ICIs versus chemotherapy. A: Any grade hepatic ir-AEs; B: High grade hepatic ir-AEs.

圖 9 ICIs對比傳統(tǒng)化療所致腎臟ir-AEs。A：各級別腎臟ir-AEs；B：嚴重腎臟ir-AEs。Fig 9 Renal ir-AEs induced by ICIs versus chemotherapy. A: Any grade renal ir-AEs; B: High grade renal ir-AEs.

圖 10 ICIs對比傳統(tǒng)化療所致內(nèi)分泌ir-AEs。A：各級別內(nèi)分泌ir-AEs；B：嚴重內(nèi)分泌ir-AEs。Fi g 10 Endoctrine ir-AEs induced by ICIs versus chemotherapy. A:Any grade endoctrine ir-AEs; B: High grade endoctrine ir-AEs.

圖 11 ICIs對比傳統(tǒng)化療所致過敏反應。A：各級別過敏反應；B：嚴重過敏反應。Fig 11 Hypersensitivity induced by ICIs versus chemotherapy. A:Any grade hypersensitivity; B:High grade hypersensitivity.

圖 12 各級別器官特異性ir-AEs的發(fā)病率Fig 12 The incidence of all-grade organ-specific ir-AEs

圖 13 嚴重器官特異性ir-AEs的發(fā)病率Fig 13 The incidence of high-grade organ-specific ir-AEs

在以PD-1、PD-L1、CTLA-4為靶點的免疫檢查點抑制劑為晚期NSCLC患者的生存帶來新希望的同時，其介導的新的免疫毒性ir-AEs，由于其特異性、嚴重性亦頻發(fā)報道。在本研究中，我們系統(tǒng)的描述了ICIs治療的晚期NSCLC患者所致irAEs的發(fā)生情況及影響因素，現(xiàn)就研究過程中發(fā)現(xiàn)的幾點問題討論如下。

3.1 ir-AEs的好發(fā)因素 在本研究中，我們觀察到同樣接受ICIs治療的患者，一部分會出現(xiàn)嚴重的ir-AEs，而另一部分患者則未出現(xiàn)ir-AEs，這是為什么呢？一方面我們知道，在未接受ICIs治療的患者中，某些自身免疫疾病的發(fā)生受基因影響較大[23]。有研究[24]匯總了453例接受Ipilimumab治療黑色素瘤患者，來評價遺傳因素與接受ICIs治療的人群發(fā)生ir-AEs風險的相關性。該研究表明某種特定基因型與ir-AEs發(fā)生風險之間并無明確的相關性。故而，要明確遺傳因素與ir-AEs發(fā)生風險之間的關系，下一步大規(guī)模的全基因組相關性分析是必需的。另一方面，Vetizou M等[25]的研究表明阻滯CTLA-4的ICIs的治療有效性受腸道菌群組成（脆弱類桿菌和/或多形類桿菌和伯克氏菌）的影響。腸道菌群的組成通過影響白細胞介素12（interleukin-12, IL-12）依賴的Th1型免疫反應，抑制小鼠和患者體內(nèi)腫瘤的生長。Sivan A等[26]的研究則發(fā)現(xiàn)單獨口服雙歧桿菌在抑制腫瘤生長上與PD-L1阻斷治療具有相同的療效，而兩者聯(lián)合治療則幾乎完全抑制了腫瘤生長。研究還發(fā)現(xiàn)，樹突狀細胞功能的增強導致CD8+T細胞在腫瘤微環(huán)境中的啟動和聚集也得到增強，從而介導了這一作用。以上研究表明，腸道菌群的組成能夠調(diào)控ICIs的療效。由此我們推斷，腸道菌群的變化會通過影響宿主的免疫力，從而影響接受ICIs治療患者ir-AEs的發(fā)病風險。

3.2 ir-AEs的發(fā)生機制 那么ir-AEs又是怎么發(fā)生的呢？我們都知道免疫系統(tǒng)通過區(qū)分“自己”和“異己”，在維持穩(wěn)態(tài)、保護宿主免受外源性病原體侵害方面發(fā)揮重要作用[27]。正常機體中，免疫系統(tǒng)通過免疫識別腫瘤細胞，并通過免疫反應將其清除，而腫瘤細胞則通過免疫編輯（包括清除、平衡、逃逸三個階段）逃避免疫系統(tǒng)的攻擊。在正常機體中，免疫耐受與免疫反應處于動態(tài)平衡中，但當這種平衡被打破，機體則會產(chǎn)生各種各樣的疾?。喝绻霈F(xiàn)免疫缺陷，機體將喪失自我防御能力無法識別“異己”，最終導致感染、腫瘤發(fā)生發(fā)展；如果出現(xiàn)免疫耐受缺陷，機體固然可以消滅外源性病原體和腫瘤，但也會發(fā)生自身免疫性疾病，最終破壞自身組織和器官。

PD-1表達于B淋巴細胞、NK細胞以及激活的T細胞上，是一種免疫抑制分子，而多種腫瘤細胞可表達其配體PD-L1，PD-1與PD-L1結合從而抑制CD8細胞毒性免疫應答和由此產(chǎn)生的抗腫瘤免疫應答[28]，導致腫瘤免疫耐受。CTLA-4是一種白細胞分化抗原，是T細胞上的一種跨膜受體，與CD28共享B7分子配體，CTLA-4與抗原遞呈細胞（antigen presenting cell, APC）的B7分子結合后可抑制T細胞活性，參與免疫反應的負性調(diào)節(jié)。因此，抗PD-1/PD-L1、CTLA-4單克隆抗體能夠通過打破腫瘤細胞的免疫耐受，增強T細胞的抗腫瘤活性。目前的研究[29]表明，在腫瘤微環(huán)境中，PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫抑制分子存在明顯的過表達現(xiàn)象。目前，F(xiàn)DA批準的ICIs主要通過阻斷PD-1/PD-L1、CTLA-4信號通路，解除腫瘤細胞的免疫耐受狀態(tài)，從而產(chǎn)生抗腫瘤效應。但由于其非特異性的正向免疫調(diào)節(jié)作用，打破了機體自身的免疫平衡狀態(tài)，從而介導產(chǎn)生的免疫相關不良反應。這些不良反應涉及皮膚、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、骨骼及肌肉等諸多方面。

3.3 ir-AEs的發(fā)病特點

3.3.1 ir-AEs的發(fā)生時間 在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)接受ICIs治療所致的ir-AEs的發(fā)生時間并不固定，它可以在接受ICIs治療的任何時候出現(xiàn)，包括治療過程中以及停止以后，但通常在治療開始后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，并隨著病程的推移而發(fā)生波動。盡管接受ICIs治療的持續(xù)時間可達數(shù)月甚至數(shù)年，但大多數(shù)研究[30]表明，長期暴露不會增加ir-AEs的累積發(fā)病率。然而，關于免疫檢查點阻斷是否會引起遲發(fā)型ir-AEs，由于納入的相關前瞻性的臨床試驗尚在進行當中故目前尚不明確。

3.3.2 ir-AEs的腫瘤特異性 此外，我們在進行文獻篩選的過程中注意到一個有趣的現(xiàn)象：早在1964年Burdick等[31]的一項關于黑色素瘤的研究中就提到，接受免疫刺激治療的患者白癜風的發(fā)病率明顯升高。而本研究中對于接受ICIs治療的晚期NSCLC患者，并未觀察到類似現(xiàn)象。這提示ir-AEs的發(fā)生可能因腫瘤類型而異。而根據(jù)既往我們對抗腫瘤治療毒性反應的認識，不同腫瘤類型的毒性反應通常極為相似。因此我們進一步推測，相較于ir-AEs的腫瘤特異性，不同ir-AEs的產(chǎn)生可能與抗原特異性免疫應答更為直接相關。

3.3.3 不同ICIs的特異性ir-AEs 最近一項對惡性黑色素瘤患者的回顧性研究[32]顯示，Ipilimumab所致嚴重ir-AEs經(jīng)免疫抑制治療緩解后，抗PD-1治療可以安全地實施。這項研究提示，不同ICIs的免疫相關毒性譜可能是特異性的。本文中基于不同類型ICIs所致ir-AEs的亞組分析，進一步佐證了這個推測：接受抗CTLA-4治療的患者與接受抗PD-1/PD-L1治療的患者所發(fā)生的ir-AEs不盡相同，而且抗CTLA-4治療產(chǎn)生的ir-AEs通常更多且更為嚴重。例如，免疫相關結腸炎在抗CTLA-4治療中更為常見，而自身免疫性肺炎和自身免疫性甲狀腺炎則更常見于抗PD-1治療。盡管這兩種ICIs免疫相關毒性反應存在差異的原因尚不明確，我們推測這可能與不同類型ICIs激活免疫系統(tǒng)的通路不同有關。此外在關于自身免疫性甲狀腺炎的報告中，人們發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺自身抗體陽性（無論治療前基線水平是否為陽性）并接受抗PD-1治療的患者中，發(fā)生自身免疫性甲狀腺炎的風險較高?？赡艿慕忉屖浅薚細胞介導的免疫反應外，抗PD-1或抗PD-L1治療還可調(diào)節(jié)體液免疫反應，從而使基線存在的甲狀腺自身抗體的水平升高[4]。

此外，雖然目前各ICIs單藥或聯(lián)合治療所致各個器官ir-AEs的發(fā)病率尚缺乏完善的統(tǒng)計學資料，但本研究表明抗PD-1與抗CTLA-4聯(lián)合治療所致ir-AEs的發(fā)病率一般高于單藥治療組，尤其在內(nèi)分泌ir-AEs及免疫相關性肺炎上表現(xiàn)最為顯著，但免疫相關性結腸炎及肝炎除外。這提示ICIs單藥治療晚期NSCLC患者較聯(lián)合治療耐受性更好，但兩者所產(chǎn)生抗腫瘤效應的差異對患者OS、PFS、ORR的影響尚不明確。因此ICIs聯(lián)合治療對晚期NSCLC患者帶來的獲益及風險尚需進一步的臨床試驗加以明確。

3.3.4 ir-AEs的器官特異性 在統(tǒng)計過程中我們發(fā)現(xiàn)，ICIs所致ir-AEs可累及全身各個器官，包括皮膚、胃腸道、肝臟、腎臟、肺臟、內(nèi)分泌器官，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。下文就ICIs治療晚期NSCLC所致各器官特異性ir-AEs做一系統(tǒng)介紹。

3.3.4.1 皮膚 本研究發(fā)現(xiàn)，皮膚ir-AEs是ICIs單藥或聯(lián)合治療過程中最常見的ir-AEs，但3級以上者鮮少發(fā)生。其中，又以皮疹、瘙癢、紅斑、白癜風最為多見。對輕度（＜3級）皮膚ir-AEs，糖皮質(zhì)激素與抗敏止癢藥物聯(lián)合外用療效確切，但在應用激素治療前需先除外感染因素。對于嚴重（≥3級）ir-AEs，則需先行皮膚活檢明確病變組織學類型，并全身系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素治療。

3.3.4.2 肺臟 免疫相關性肺炎包括結節(jié)病、間質(zhì)性肺炎、局限性肺炎等，本研究發(fā)現(xiàn)雖然其發(fā)病率較低，但通常較為嚴重甚至危及生命，因此要求臨床醫(yī)生警惕患者在免疫治療過程中出現(xiàn)的進行性氣短、干咳等臨床表現(xiàn)。若懷疑免疫相關性肺炎，需行胸部CT及肺功能檢查。典型的免疫相關性肺炎影像學表現(xiàn)為磨玻璃影、局灶和/或播散性結節(jié)浸潤，尤以下葉為著[3]。為明確感染病原體，需行支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗。其治療需全身應用激素治療，但倘若應用激素治療后初始癥狀未緩解，則需考慮使用抗腫瘤壞死因子α（anti-tumor necrosis factor α, anti-TNF-α）抗體英夫利昔單抗（Infliximab）進行免疫抑制治療。

3.3.4.3 胃腸道 免疫相關性胃腸炎一般表現(xiàn)為腹痛、腹瀉等非特異性消化系統(tǒng)癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)在接受各種不同類型ICIs治療的患者中，尤以抗CTLA-4組所致免疫相關性胃腸炎的發(fā)病率（29.1%, 95%CI: 25.2%-32.9%）為高。其診斷需依賴內(nèi)鏡檢查及病理活檢，鏡下可見黏膜紅斑、潰瘍、隱窩膿腫和肉芽腫等，與克羅恩病的鏡下表現(xiàn)相似；且需行便培養(yǎng)與感染性腹瀉相鑒別、行糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測與功能性腸病相區(qū)分；此外，還需行腹部計算機斷層掃描顯像（computed tomography, CT）評估胃腸病變的嚴重程度和累及范圍。在治療上，輕度（1級-2級）免疫相關性胃腸炎可用布地奈德治療，而嚴重（≥3級）者則需全身應用糖皮質(zhì)激素治療，持續(xù)不緩解者（全身足量激素治療3天癥狀無減輕）可考慮短期應用英夫利昔（infliximab）治療[33]。

3.3.4.4 肝臟 本研究中，免疫相關性肝炎的總體發(fā)病率不高（5.1%, 95%CI: 3.6%-6.5%），但通常較為嚴重（1.5%,95%CI: 0.9%-2.0%）。免疫相關性肝炎常表現(xiàn)為無癥狀性肝酶升高，故臨床醫(yī)生需警惕接受免疫治療患者的實驗室檢測結果異常（AST、ALT升高），同時需排除病毒感染相關肝炎。免疫相關性肝炎的血清學抗體（抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體-1等）檢測常為陰性，其確診有賴于肝穿刺活檢[34]。確診患者的管理可參照自身免疫性肝炎，對于激素難治性病例，可加用氮唑嘌呤或嗎替麥考酚酯。

3.3.4.5 腎臟 腎臟ir-AEs的發(fā)病率總體較低，其病理類型主要包括間質(zhì)性腎炎、肉芽腫性腎炎、腎小球狼瘡樣腎病[35]，可以無癥狀性血尿、蛋白尿為首發(fā)表現(xiàn)，故需定期行尿常規(guī)、尿微量蛋白等相關化驗檢查。同樣地，其確診也有賴于腎穿刺活檢，確診患者的管理以全身應用糖皮質(zhì)激素為主。

3.3.4.6 內(nèi)分泌系統(tǒng) 本研究的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌ir-AEs的總體發(fā)病率較高（9.9%, 95%CI: 7.4%-12.3%），僅次于皮膚ir-AEs，主要包括：甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、垂體炎、腎上腺功能不全等。其中甲狀腺功能減退比甲狀腺功能亢進更常見。而甲狀腺功能亢進幾乎在所有病例中都是自發(fā)消退的[36]，隨后出現(xiàn)甲狀腺功能減退對于甲減患者，應監(jiān)測促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（fT3）、血清游離甲狀腺素（fT4）水平，并及時開始激素替代治療（如左甲狀腺素）。對于內(nèi)分泌ir-AEs，通常不建議使用糖皮質(zhì)激素治療，因為這可能會加重代謝功能障礙。

3.3.4.7 神經(jīng)系統(tǒng) 本文中因納入的多項RCTs對神經(jīng)系統(tǒng)ir-AEs未作報道，故在此僅對其做一般性描述。ICIs所致神經(jīng)系統(tǒng)ir-AEs主要包括：吉蘭巴利綜合征、無菌性或淋巴細胞性腦膜炎、可逆性后部腦病綜合征、橫貫性脊髓炎等[37]。其報道主要見于接受Ipilimumab治療的患者，而接受抗PD-1/PD-L1治療的患者中則鮮少報道。神經(jīng)系統(tǒng)ir-AEs相對較嚴重，一旦發(fā)生常需立即停藥并全身應用糖皮質(zhì)激素治療。

3.4 ir-AEs的管理 目前臨床上對ir-AEs的管理一般基于基于藥物的安全性報告[38]、專家共識[39]以及既往對自身免疫性疾病的認識。雖然目前ir-AEs發(fā)病的確切病理生理機制尚不明確，但可以肯定的是是由免疫系統(tǒng)對正常器官的過度免疫反應引起的。 因此，我們可以通過推遲給予ICIs，或者對于較為嚴重的病例，給予口服糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑從而誘導一過性的免疫抑制，大多數(shù)ir-AEs均可得到有效控制。許多報告介紹了基于臨床經(jīng)驗的處理流程，并為如何治療特定的ir-AEs提供了詳細的實踐指導。

大多數(shù)ir-AEs是激素敏感的，并可在6周-12周內(nèi)緩解[40]。應用激素時應起始足量，但應用時間不應過長，以避免降低ICIs的抗腫瘤作用。足量激素治療2周-4周后，可開始緩慢減量（至少1個月），以避免ir-AEs復發(fā)。同時為預防機會性感染等激素相關不良事件，常需應用復方磺胺甲惡唑等激素保駕藥物。

當發(fā)生激素難治性ir-AEs時，可以嘗試免疫調(diào)節(jié)劑或免疫抑制劑，如TNF-α拮抗劑、硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯等[39]。其中抗TNF-α起效較快，而其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤和MMF通常在幾周后才會起效。英夫利西單抗是一種TNF-α拮抗劑，用于克羅恩病和潰瘍性結腸炎的治療；有研究[41]表明，其對ICIs誘發(fā)的中重度結腸炎患者也有療效。在ir-AEs的治療過程中，如果糖皮質(zhì)激素治療不成功，通常建議使用英夫利西單抗。但是，考慮到英夫利西單抗有可能快速起效，以及糖皮質(zhì)激素長期治療的毒性反應，那么，在治療免疫相關不良事件時，為了盡量降低糖皮質(zhì)激素的暴露，英夫利西單抗是否應該更早使用？這一問題有待更多臨床經(jīng)驗以進一步明確。

3.5 ICIs治療晚期NSCLC患者的臨床結局與ir-AEs的關系雖然目前ir-AEs發(fā)生的確切病理生理機制尚不明確，但可以肯定的是與ICIs激活免疫系統(tǒng)，打破原有的免疫平衡有關。而這種免疫激活效應是否與抗腫瘤效應的增強有關，至今仍然存在爭議。Downey等[42]的研究顯示，出現(xiàn)ir-AEs患者的客觀緩解率高于未出現(xiàn)ir-AEs的患者。Horvat等[43]的研究則顯示出現(xiàn)ir-AEs的患者與未出現(xiàn)患者的臨床結局相似。故免疫系統(tǒng)的激活是否會增加患者的客觀緩解率，ir-AEs的嚴重程度是否可以成為抗腫瘤免疫效應的一個衡量指標，還有待于進一步的臨床試驗進行證實。至少目前的基本共識認為，接受ICIs治療患者的臨床獲益無須此類ir-AEs。

我們的研究有一些局限性。首先，臨床試驗方案的可變性很高。這是本研究異質(zhì)性的一個重要來源，因此我們對ir-AEs等級、器官特異性、ICIs類型進行亞組分析，這樣異質(zhì)性的主要來源顯著減少。這些亞組分析的結果從另一方面來講為臨床醫(yī)生在使用不同的ICIs方案治療晚期NSCLC患者時警惕ir-AEs的發(fā)生提供了臨床參考。其次，根據(jù)藥物類型、器官特異性進行亞組分析的患者數(shù)量有限。并且，由于接受抗PD-L1和抗CTLA-4的幾項RCTs仍在進行中，ir-AEs報告不完整，故未納入本研究，這導致對于ICIs聯(lián)合治療晚期NSCLC患者的療效及ir-AEs分析缺乏這部分的數(shù)據(jù)支持。第三，納入研究對象的治療基線不同，這在我們的分析中引入了一些偏倚。最后，根據(jù)我們的分析，在存在自身免疫性疾病的患者中，ir-AEs的發(fā)病率并不清楚。因為所有納入的研究都排除了已患有自身免疫性疾病或既往有行糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療病史的患者。因此，ICIs在已有自身免疫性疾病患者中的安全性需要在實驗或臨床研究中進一步評估。

綜上所述，ICIs相較于傳統(tǒng)化療具有不同的毒性譜，其所致ir-AEs一般多于傳統(tǒng)化療，但鮮少發(fā)生嚴重ir-AEs。不同ICIs所致ir-AEs的發(fā)病率不同，且具有器官特異性?？笴TLA-4較抗PD-1/PD-L1治療所致ir-AEs的總體發(fā)病率更高。ICIs聯(lián)合治療所致ir-AEs的總體發(fā)病率一般高于單藥治療。

隨著ICIs逐漸成為治療晚期NSCLC的一種新型、有效的治療方案，我們的meta分析提供了接受抗PD-1/PD-L1/CTLA-4治療的NSCLC患者的ir-AEs的發(fā)生概況。在今后的臨床試驗中應進一步評價ICIs所致遲發(fā)型ir-AEs的發(fā)病特點、ir-AEs對接受ICIs治療患者生活質(zhì)量的影響、免疫抑制劑治療ir-AEs對ICIs抗腫瘤作用的影響，以及ICIs對潛在自身免疫性疾病的晚期NSCLC人群的安全性。同時，ICIs治療晚期NSCLC患者所致ir-AEs的管理通常需要多學科之間的相互協(xié)作。隨著晚期NSCLC迎來免疫治療的新時代，通過對ICIs治療晚期NSCLC患者療效及ir-AEs的深入探索及認識，我們相信更多晚期NSCLC患者會從免疫療法中獲益。

Author contributions

Qin QX and Wang H conceived and designed the study. Qin QX and Wang JJ performed the experiments. Qin QX and Wang JJ analyzed the data. Qin QX and Wang JJ contributed analysis tools. Qin QX, Wang JJ and Wang H provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.