中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會肺癌學組，中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會，PD-L1檢測共識專家組

1 引言

近年來，以程序性死亡受體1（programmed death-1,PD-1）/PD配體1（PD ligand 1, PD-L1）免疫檢查點抑制劑為主的免疫治療在晚期肺癌中取得了突破性的進展，改變了該領(lǐng)域的治療格局，為患者帶來了更多生存獲益。雖然對于免疫治療適宜人群篩選和療效預(yù)測的生物標志物越來越多，但PD-L1仍是目前應(yīng)用最為廣泛的指標。免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC，簡稱免疫組化）檢測是評估腫瘤組織PD-L1表達狀態(tài)的一種有效且最常用方法，廣泛應(yīng)用于包括非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）等在內(nèi)的多種惡性腫瘤中，以識別或輔助預(yù)測可能從免疫治療中獲益的患者。為更好地指導臨床檢測，中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會肺癌學組召集國內(nèi)部分相關(guān)病理專家及臨床專家，就PD-L1免疫組化檢測的適應(yīng)證、檢測評估復雜性、多樣性及臨床檢測應(yīng)用注意事項等，參考國內(nèi)外相關(guān)指南及目前中國臨床使用和研究現(xiàn)狀，討論并制定本共識供國內(nèi)同行參考，以期進一步規(guī)范和指導肺癌免疫治療中PD-L1免疫組化檢測的臨床實踐和應(yīng)用。

2 國內(nèi)肺癌免疫檢查點抑制劑適應(yīng)證

隨著PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑臨床試驗及應(yīng)用的廣泛開展，大量相關(guān)藥物批準上市，分別獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）、歐盟（European Communities, CE）認證和國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration, NMPA）的批準。按照《中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識（2019版）》[1]內(nèi)容推薦，目前針對晚期NSCLC驅(qū)動基因陰性患者，中國已有多個PD-1/PD-L1抑制劑適用于一線、二線或以上治療[2]，其中PD-L1檢測結(jié)果可以作為伴隨診斷指導晚期NSCLC患者一線接受帕博利珠單抗單藥或聯(lián)合治療。PD -L1檢測結(jié)果也可作為補充診斷為晚期NSCLC患者接受納武利尤單抗作為二線或以上治療提供信息。

3 免疫檢查點抑制劑預(yù)測標記物PD-L1指標使用

隨著PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑獲批，NSCLC患者PD-L1免疫組化檢測試劑等也隨適應(yīng)證需要作為伴隨診斷或補充診斷而相應(yīng)獲批[3,4]。其中最大特點是各個藥物分別對應(yīng)不同的PD-L1試劑克隆或平臺，且其判讀閾值也各不相同[5]。表1匯總了FDA、CE認證和NMPA對NSCLC患者免疫治療時所需使用PD-L1檢測試劑和檢測平臺的獲批情況（截止2020年5月31日）。本共識建議選擇我國NMPA批準的免疫組化檢測試劑盒或抗體試劑，具體推薦內(nèi)容詳見表1 。

除PD-L1（22C3）試劑盒獲批以外，其濃縮液也于2020年5月獲NMPA批準作為體外診斷試劑，用于實驗室自建檢測（laboratory developed tests, LDT）。根據(jù)各自實驗室性能確認結(jié)果，PD-L1濃縮抗體經(jīng)相應(yīng)比例預(yù)稀釋后，于相應(yīng)的免疫組化染色機（Dako Autostainer Link48）染色，其判讀結(jié)果可作為PD-L1伴隨診斷，以指導臨床評估是否可使用帕博利珠單抗治療NSCLC患者，如果判讀結(jié)果TPS≥1%，則認為該樣本存在PD-L1陽性表達結(jié)果。

表 1 不同國家地區(qū)NSCLC患者PD-L1檢測試劑和檢測平臺獲批情況Tab 1 Approval status of PD-L1 assays and platforms in selected countries/region

PD-L1免疫組化檢測的獲批試劑對應(yīng)藥物各有不同[1,4,6-8]，因此各檢測平臺和試劑間的相關(guān)性和一致性也是臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生關(guān)注的重點。PD-L1檢測抗體在NSCLC中相關(guān)性和一致性的研究至今已有很多，其中比較有影響力的是由國際肺癌研究協(xié)會（International Association for Study of Lung Cancer, IASLC）牽頭進行的藍印計劃（The Blueprint Project）I和II[9,10]。研究對比了克隆號28-8、22C3、SP263、SP142及73-10（藍印計劃研究II期）這4種-5種檢測抗體，結(jié)果顯示：①28-8、22C3、SP263對腫瘤細胞染色的陽性百分比相似，一致性較高；②SP142對腫瘤細胞染色的靈敏度較低，與其他抗體間的一致性低；③73-10相比于其他抗體表現(xiàn)出更強的敏感性。④病理學家對PD-L1在腫瘤細胞中表達分數(shù)評估一致性較高，而對免疫細胞PD-L1表達結(jié)果評估一致性較差。國內(nèi)也開展了一些關(guān)于PD-L1檢測抗體相關(guān)性和一致性的研究[11]，結(jié)果與國際報道一致，顯示22C3、28-8和SP263對腫瘤細胞染色一致性較高（ρ=0.729-0.809），SP142的腫瘤細胞著色較弱，靈敏度較低。不過此類研究目前僅局限于分析驗證領(lǐng)域，尚缺乏不同檢測抗體間一致性的臨床療效驗證。

4 PD-L1檢測適用人群及檢測時機

4.1 PD-L1檢測適用人群 PD-L1檢測的目的是提供PD-1/PD-L1抑制劑治療的療效預(yù)測性信息，因此，PD-L1檢測的患者選擇應(yīng)以PD-1/PD-L1抑制劑的獲批適應(yīng)證為主要依據(jù)。至目前為止，獲NMPA批準用于治療NSCLC的PD-1/PD-L1抑制劑有帕博利珠單抗、納武利尤單抗及度伐利尤單抗[12-15]。綜合考慮藥物及檢測試劑在國內(nèi)外的獲批情況，雖然臨床用藥前對PD-L1檢測的適用人群有一定規(guī)定，但是在病理臨床實踐中，有時不能判斷或不能及時知曉其用藥選擇。因此，建議在兼顧檢測成本、臨床送檢需求與實際操作的前提下，盡量為所有可能具有免疫治療機會的NSCLC患者提供PD-L1免疫組化檢測結(jié)果。

4.2 PD-L1檢測時機 PD-L1的檢測結(jié)果可以指導一線用藥，因此推薦在晚期NSCLC患者初診時進行PD-L1免疫組化檢測?！?019版中國非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療專家共識》[1]和《2019版中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發(fā)性肺癌診療指南》[16]提出，基于KEYNOTE-024[17,18]和KEYNOTE-042[19]研究的結(jié)果，帕博利珠單抗單藥作為一線治療時，需要檢測患者的PD-L1表達，且與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）NSCLC臨床實踐指南[20]推薦內(nèi)容一致，將PD-L1檢測與表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）等基因檢測列入同等地位。當PD-1/PD-L1抑制劑與含鉑雙藥聯(lián)合用于一線治療或用于后線治療時，PD-L1表達的檢測并非強制，但該檢測可能會提供有用的信息[16]。因此，晚期NSCLC患者確診后進行PD-L1免疫組化檢測和驅(qū)動基因檢測同等重要。

5 PD-L1免疫組化檢測

5.1 PD-L1檢測標本要求 檢測標本選擇是有效評估腫瘤組織PD-L1表達的關(guān)鍵步驟。影響該領(lǐng)域臨床實踐的問題集中于標本類型與判讀標準等方面。

5.1.1 標本類型 基于多項臨床研究[21,22]的結(jié)果，利用組織學標本（來自手術(shù)切除和活檢）檢測的PD-L1表達水平對PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療的療效預(yù)測作用已經(jīng)得到了國內(nèi)外監(jiān)管機構(gòu)的認可，在臨床中優(yōu)選組織學標本PD-L1檢測結(jié)果為臨床用藥提供參考?？紤]到標本可及性，仍然有許多患者只能提供細胞學標本檢測PD-L1表達[5]。多項研究[10,23-25]顯示，細胞蠟塊和對應(yīng)的組織學標本檢測腫瘤細胞PD-L1表達結(jié)果具有較高的一致性，支持使用細胞學包埋蠟塊檢測腫瘤細胞PD-L1表達。免疫細胞計數(shù)相對復雜，需要考慮免疫細胞的真實有效性[10]，因此暫不推薦細胞學包埋蠟塊用于免疫細胞PD-L1表達判讀。至于細胞學涂片樣本，盡管有限的研究報道組織學標本與細胞涂片腫瘤細胞PD-L1表達結(jié)果一致性也較高[26,27]，但由于缺乏充足的研究數(shù)據(jù)支持及目前尚無獲批的用于細胞涂片的試劑產(chǎn)品，因此目前臨床實踐暫不推薦使用細胞涂片檢測腫瘤PD-L1表達。

5.1.2 標本檢測前處理 與病理行業(yè)對所有免疫組化檢測指標的質(zhì)控要求一致，PD-L1檢測前處理原則應(yīng)遵循病理規(guī)范化診斷總則要求，具體包括取材前剖開固定、冷缺血時間（最好保證冷缺血時間不超過30 min）、標本固定方式（10%中性緩沖福爾馬林固定液）、固定時間（活檢標本6 h-24 h，手術(shù)標本12 h-48 h，最長不超過72 h）、蠟塊儲藏時間、白片儲藏時間等。PD-L1檢測標本的保存時間會影響IHC染色效果[28]。有研究[29]對比≤3年和＞3年所獲得的腫瘤標本PD-L1表達情況，結(jié)果顯示，≤3年內(nèi)獲得的標本與近期獲取的標本之間PD-L1表達率一致性較高（76.2%），而存儲時間＞3年的標本中PD-L1高表達比例明顯下降。因此，建議優(yōu)先選擇近期標本檢測，盡量避免使用＞3年的標本應(yīng)用于PD-L1檢測[30]。另外，為保證染色質(zhì)量與檢測結(jié)果的準確性，推薦使用新鮮切取的白片（切片1周內(nèi)）進行免疫組化檢測[31]，臨床實踐中應(yīng)盡量避免長時間存儲白片。目前尚無脫鈣標本對免疫組化檢測PD-L1結(jié)果影響的充足研究數(shù)據(jù)，但參考分子檢測質(zhì)控要求并結(jié)合試劑使用說明，推薦盡量避免使用脫鈣標本進行常規(guī)PD-L1指標檢測；若使用脫鈣標本檢測，建議在報告中予以體現(xiàn)或備注說明。

5.2 PD-L1檢測的判讀標準 由于免疫組化結(jié)果判讀主要通過人為及半定量判斷，具有一定主觀性，因此，PD-L1檢測應(yīng)在有資質(zhì)的實驗室由經(jīng)過PD-L1判讀培訓的病理醫(yī)師進行診斷[32]。根據(jù)判讀標準，除了SP142需要至少50個腫瘤細胞外，其他抗體需要不少于100個腫瘤細胞。使用不同克隆的試劑盒檢測NSCLC腫瘤組織的PD-L1表達水平時，判讀標準存在細微差異，詳見下述判讀注意事項?？傮w上講PD-L1檢測都需要病理醫(yī)生在光學顯微鏡下評估腫瘤區(qū)域染色情況，評估對象及染色部位包括單獨評估腫瘤細胞膜或同時評估腫瘤細胞膜和免疫細胞膜和/或細胞質(zhì)，計算染色比例，并根據(jù)染色比例為臨床治療提供參考信息[30]。各檢測試劑盒名稱、平臺、檢測細胞類型、判讀閾值等信息請參見表1。使用各PD-L1克隆號抗體檢測NSCLC判讀注意事項具體如下。

5.2.1 22C3抗體 使用該抗體檢測時只觀察腫瘤細胞膜染色情況，細胞質(zhì)陽性著色忽略不計。部分或全部細胞膜表達任何線性或顆粒狀染色的腫瘤細胞均算作陽性細胞，且PD-L1（22C3）是唯一一個以TPS（任何強度的部分或完全膜染色的腫瘤細胞占標本中所有腫瘤細胞的百分比）作為表達結(jié)果的抗體。TPS＜1%診斷為陰性表達，TPS≥1%診斷為陽性表達，其中TPS 1%-49%為低表達，TPS≥50%為高表達，上述數(shù)值區(qū)間對臨床用藥有指導意義。實際診斷中也可以給出具體數(shù)值如5%、8%或30%、75%等。TPS≥1%是NMPA批準藥物對應(yīng)的PD-L1表達界值。

5.2.2 28-8抗體 該抗體判讀標準與22C3相同，只是關(guān)注的表達數(shù)值區(qū)間不同。藥物臨床試驗涉及到的相關(guān)界值有腫瘤細胞（tumor cell, TC）PD-L1表達≥1%、≥5% 、≥10%，同樣實際診斷中可以類似22C3一樣給出具體數(shù)值。TC≥1%是NMPA批準藥物對應(yīng)的PD-L1表達界值。

5.2.3 SP263抗體 結(jié)果判讀與22C3、28-8標準大致相同，唯一不同之處在于若SP263僅有腫瘤細胞基底膜染色不能算作陽性，需同時側(cè)膜染色時才可判為陽性。藥物研發(fā)相關(guān)界值有TC≥1%、≥5%、≥10%、≥50%，建議檢測時給出TC具體數(shù)值即可。

5.2.4 SP142抗體 使用SP142抗體檢測時，除了TC結(jié)果判讀標準與22C3、28-8相同外，還需檢測免疫細胞（immune cell, IC）染色情況，這也是目前使用該抗體檢測NSCLC的特殊之處。IC計數(shù)范圍包括腫瘤內(nèi)和/或緊鄰的腫瘤周圍連續(xù)間質(zhì)中，除外壞死區(qū)域；IC群體包括淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞和粒細胞；染色模式為胞膜或/和細胞質(zhì)內(nèi)深棕色點狀或線狀，可以是單細胞或/和聚集體形式；IC評分方法為任何強度PD-L1染色的免疫細胞所占區(qū)域/腫瘤區(qū)域，再乘以百分數(shù)。具體評分時TC、IC各采用4等級評分，其中TC膜染色4等級：0%-＜1%為TC0、≥1%-＜5%為TC1、≥5%-＜50%為TC2、≥50%為TC3；IC染色4等級：0%-＜1%為IC0、≥1%-＜5%為IC1、≥5%-＜10%為IC2、≥10%為IC3。評分采用逐級評分步驟，首先評估TC染色，若TC≥50%，則不必再評估IC。若TC＜50%，需進一步評估IC染色。藥物研發(fā)相關(guān)界值為TC≥50%或IC≥10%以及TC≥1%或IC≥1%。鑒于目前尚無中國獲批的應(yīng)用于NSCLC的對應(yīng)藥物，建議檢測時給出TC和IC各自評分和/或級別即可。

5.3 檢測的規(guī)范化報告模式推薦 PD-L1 IHC檢測的結(jié)果報告中除了常規(guī)病理報告中的基本信息外，還應(yīng)包括標本信息、PD-L1檢測流程相關(guān)信息以及PD-L1檢測結(jié)果三部分。標本信息包括采集部位、標本類型、蠟塊存儲時間以及脫鈣情況等；PD-L1檢測流程相關(guān)信息包括PD-L1檢測所用平臺、PD-L1檢測所用抗體克隆號以及檢測標本質(zhì)控等；PD-L1檢測結(jié)果包括PD-L1表達相關(guān)參數(shù)及結(jié)果。報告模板示意見圖1。

5.4 LDT LDT是指由實驗室內(nèi)部研發(fā)、確認和使用，以診斷為目的的體外診斷方法。對于不具備使用獲批商業(yè)試劑盒檢測條件或檢測瘤種情況下，實驗室經(jīng)方法學確認合格的LDT或可作為PD-L1檢測的備選方案。嚴格來講，開展LDT實驗室需經(jīng)過相關(guān)醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可（如ISO15189認可或CAP認證等），完成必要的抗體性能確認和免疫組織化學實驗室檢查能力考核合格后，人員方能授權(quán)上崗?，F(xiàn)階段中國大陸地區(qū)開展PD-L1免疫組化LDT檢測尚處于摸索階段，需不斷積累相關(guān)臨床實踐數(shù)據(jù)及經(jīng)驗方可給出共識推薦內(nèi)容[33,34]。

5.5 檢測質(zhì)控 無論選擇何種PD-L1免疫組化檢測試劑及平臺，都需要行之有效的質(zhì)量控制體系。其中，實驗室內(nèi)部質(zhì)控是確保PD-L1免疫組化檢測質(zhì)量的關(guān)鍵，也是實驗室外部質(zhì)評的前提。

5.5.1 實驗室內(nèi)部質(zhì)控 室內(nèi)質(zhì)控的主要目的是確保檢驗步驟的準確性和實驗室每次檢測結(jié)果的準確性和可重復性。首先，必須確保實驗室的PD-L1檢測試劑盒/相關(guān)試劑可靠，并符合NMPA及相關(guān)法規(guī)要求，且實驗室需要提供技術(shù)檢測和評判（如同步對照[On-slide]染色等）合格的證據(jù)。其次，除保證檢測前樣本處理達到要求外，室內(nèi)質(zhì)控常規(guī)應(yīng)設(shè)立陽性及陰性對照，對照建議以采用：①已知的PD-L1強表達（≥50%）、中-弱表達（1%-49%）以及陰性表達（＜1%）腫瘤標本（可考慮TMA芯片形式）；②具有可重復性和檢查上下限的正常組織，如扁桃體（網(wǎng)狀隱窩上皮彌漫細胞膜強染色，而表層鱗狀上皮細胞陰性；生發(fā)中心淋巴細胞或巨噬細胞中-弱表達，濾泡間細胞大多數(shù)陰性）；③正常胎盤組織（滋養(yǎng)層細胞強表達，絨毛間質(zhì)細胞不表達）。另外還應(yīng)進行不同檢測方法的比對、不同檢測人員的比對、新試劑盒/試劑性能的驗證以及定期抽檢等。最后，還需要進行規(guī)范必要的實驗室記錄以便溯源，定期進行人員培訓、考核和再培訓，數(shù)據(jù)總結(jié)和分析、儀器設(shè)備維護等。

5.5.2 實驗室外部質(zhì)評 參與室間質(zhì)評活動是實驗室外部質(zhì)評的主要方式。實驗室應(yīng)定期參加PD-L1檢測室間質(zhì)評活動，每年至少2次。室間質(zhì)評可通過參加國內(nèi)權(quán)威機構(gòu)舉辦的室間質(zhì)評活動來完成，也可通過與其他實驗室（如已獲得資格認可的實驗室、使用相同檢測方法的實驗室等）比對的方式確定檢測結(jié)果的可信度。

圖 1 PD-L1檢測報告模板示意Fig 1 PD-L1 test report template

6 PD-L1表達異質(zhì)性相關(guān)科學問題

盡管PD-L1表達對PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑的療效預(yù)測作用已經(jīng)獲得國內(nèi)外監(jiān)管機構(gòu)的一致認可，但在研究及臨床應(yīng)用中仍有一些與PD-L1表達相關(guān)的科學問題需要進一步探討。

6.1 PD-L1表達的瘤內(nèi)異質(zhì)性 目前，臨床獲取組織學標本的方式主要有手術(shù)切除標本和活檢標本（包括腫物穿刺）。了解標本間PD-L1表達的異質(zhì)性對臨床檢測有著重要的指導作用。不同研究中，PD-L1表達在手術(shù)標本與活檢標本間存在一定異質(zhì)性[35-38]，國內(nèi)相關(guān)研究同樣顯示類似結(jié)果[39,40]。一項研究（n=239）發(fā)現(xiàn)單個活檢標本與手術(shù)標本間的不一致率較高；為降低風險，推薦至少取4個活檢標本進行檢測[41]。另一項研究（n=268）發(fā)現(xiàn)PD-L1表達值最高的活檢標本與手術(shù)標本的一致性最高，且活檢標本數(shù)量不足將影響PD-L1表達檢測的準確性[42,43]。因此，使用活檢樣本檢測PD-L1時，應(yīng)注意盡量獲取足量的活檢標本（建議4個活檢標本），建議對所取組織全部進行PD-L1檢測，對不同組織表達情況，應(yīng)重視表達率最高的組織塊（條）的檢測數(shù)值，或許更加接近腫瘤本身PD-L1的表達狀況。當然相關(guān)臨床實踐問題需待進一步研究不斷充實并完善。

6.2 PD-L1表達的瘤間異質(zhì)性 不同研究發(fā)現(xiàn)PD-L1表達在原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶/局部復發(fā)灶/遠處轉(zhuǎn)移灶之間存在差異，不一致率為11.4%-39%[29,44-50]；但似乎腫瘤自然進展轉(zhuǎn)歸的病灶（未經(jīng)治療復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶）與原發(fā)灶之間的差異并不顯著[44,51]。而多項研究[51-61]均發(fā)現(xiàn)，患者在接受抗腫瘤治療（化療、放化療、靶向治療、免疫治療等）前后，PD-L1表達水平會出現(xiàn)不同程度的變化，但PD-L1表達高低差異程度目前無明確定論。

PD-1表達是動態(tài)變化的，但由于現(xiàn)有研究樣本量有限，臨床試驗入組標準不統(tǒng)一，目前各個研究的結(jié)論存在一定不一致之處，對此仍有待進一步探索研究。因此，目前建議臨床實踐中盡可能使用免疫治療前最近期的標本進行PD-L1檢測，若近期標本不可及，可考慮采用3年內(nèi)的組織/細胞蠟塊標本。

7 總結(jié)

PD-L1檢測作為預(yù)測PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑用于晚期NSCLC一線、二線及以上治療的療效預(yù)測生物標志物，已在絕大多數(shù)病理實驗室中得以應(yīng)用，并被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用于篩選或輔助判斷免疫治療中可能獲益的患者。規(guī)范化操作程序和標準化結(jié)果判讀能提高PD-L1檢測的準確性和可重復性。另外，加強臨床與病理的溝通交流將有助于獲取更準確的PD-L1檢測結(jié)果及對治療療效的客觀評價。本共識后續(xù)將根據(jù)臨床診治進展及臨床實踐不斷完善，進一步更新。

非小細胞肺癌PD-L1免疫組織化學檢測規(guī)范中國專家共識專家組成員（按姓氏漢語拼音排名）