霍仙娜，胡云霞，黃 靜，袁麗霞，張 靜，王 娜

（鄭州市第七人民醫(yī)院，河南450016）

冠心?。–HD）是一種常見的心血管疾病，常見于中老年人，發(fā)病率和病死率高。臨床研究顯示，高血壓、血脂異常、高血糖、吸煙、缺乏運動等均為影響冠心病發(fā)生的危險因素[1]。目前，冠心病的治療以改善冠狀動脈狹窄，恢復(fù)心臟血液灌注為主，而對病人的生活習慣、飲食控制、運動管理等缺乏系統(tǒng)的管理模式[2]。心臟康復(fù)模式是近年來提出的一種非藥物療法，通過運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，控制冠心病病人的疾病進展，提高生活質(zhì)量[3]。有研究顯示，心臟康復(fù)模式可以改善心力衰竭病人的心肺儲備功能，但對冠心病病人的應(yīng)用效果研究報道較少[4]。因此，本研究以心肺儲備功能為主要測評指標，探討心臟康復(fù)模式下對冠心病病人心肺功能的影響，為冠心病病人的治療及康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017 年6 月—2018 年6 月在我院住院的冠心病病人60 例，其中男36 例，女24 例。研究對象知情同意，研究方案符合倫理學的基本要求。納入標準：①符合2014 年美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會制定的冠心病診斷指南[5]；②年齡40～<80 歲；③首次患病入院；④小學及以上文化程度，認知能力良好。排除標準：①合并嚴重并發(fā)癥，影響冠心病治療效果者；②既往精神疾病史或家族精神疾病史；③轉(zhuǎn)科/院或拒絕參與實驗者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組 各30 例。觀 察 組：男19 例，女11 例；年 齡40～78（63.74±8.21）歲；初中及以下5 例，高中16 例，?？萍耙陨? 例；有吸煙史12 例；合并糖尿病5 例，高血壓11例；紐約心功能分級（NYHA）為Ⅰ級13 例，Ⅱ級15例，Ⅲ級2 例。對照組：男17 例，女13 例；年齡40～76（61.87±8.54）歲；初中及以下6 例，高中14 例，?？萍耙陨?0 例；有吸煙史11 例；合并糖尿病6 例，高血壓史10例；NYHA分級為Ⅰ級12例，Ⅱ級16例，Ⅲ級2例。兩組病人性別、年齡、文化程度、吸煙史、合并病史和NYHA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法 兩組病人均給予冠心病常規(guī)藥物治療，包括硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗凝藥物、抗血小板藥物、降脂藥、β 受體阻滯劑等治療。對照組病人給予常規(guī)護理，包括戒煙、控制飲食、入院指導(dǎo)和出院指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合以運動療法為核心的心臟康復(fù)模式，包括運動療法、呼吸訓(xùn)練、心臟危險因素控制、疾病教育以及心理咨詢等康復(fù)策略。①建立心臟康復(fù)干預(yù)小組，由主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師、責任護士組成，對觀察組病人進行基線評估，包括對藥物、營養(yǎng)、呼吸、運動、心理、吸煙等要素的評估，進行心肺運動試驗（CPET）及6 min步行試驗，結(jié)合心臟彩超進行首次心肺功能測定。②由主管醫(yī)師、康復(fù)師、責任護士、營養(yǎng)師等根據(jù)評估結(jié)果制訂個體化的康復(fù)及健康教育計劃，住院期間，由心內(nèi)科責任護士有針對性地開展系列健康教育，內(nèi)容涵蓋用藥、飲食搭配（低脂低鹽等）、運動管理、危險因素控制（吸煙、飲酒等）。③根據(jù)CPET 結(jié)果制訂個體化的有氧運動方案。運動方式：跑步機、功率自行車、阻抗訓(xùn)練、中醫(yī)傳統(tǒng)運動方式（如太極拳、氣功、八段錦等），將運動與音樂療法結(jié)合，舒緩病人的焦慮情緒。運動強度：根據(jù)CPET 測試結(jié)果設(shè)定運動強度，訓(xùn)練強度為60%～85%，同時根據(jù)病人個人耐受情況定期調(diào)整運動強度，每次調(diào)整不得超過5%。運動時間與頻率：運動時間一般為30～60 min，可由短到長進行調(diào)整，不耐受者可降為20～60 min。④實施分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度的措施，建立小組微信群，做好出院后的社區(qū)康復(fù)支持和康復(fù)指導(dǎo)，并定期監(jiān)測康復(fù)效果。整體綜合干預(yù)時間持續(xù)1 年。

1.3 評價指標 ①記錄兩組病人的住院時間、住院費用等基本資料。②干預(yù)3 個月后，根據(jù)CPET 結(jié)果與心電監(jiān)護數(shù)據(jù)評價病人心肺功能，包括心肺運動試驗1 min 后心率恢復(fù)（HRR1）、攝氧量峰值（VO2max）、無氧閾值（AT）、無氧閥下氧氣通氣量（VE/VO2）和每搏氧耗量（O2pulse）。③干預(yù)3 個月后，采用自制冠心病康復(fù)知識測試問卷評估兩組病人對冠心病相關(guān)知識的掌握情況，內(nèi)容包括基本知識、藥物治療、運動鍛煉及危險因素的自我管理4 個項目，采取百分制，每項各100 分，得分越高，表明其對冠心病相關(guān)知識掌握越好。④干預(yù)3 個月后，采用一般自我效能感量表（General Self?Efficacy Scale，GSES）[10]進行自我效能評分，共10個項目，每項計1～4 分，總分10～40 分，分數(shù)越高表示自我效能越高。⑤于入院后第1 天和干預(yù)1 年后，采用健康狀況調(diào)查簡表（SF?36）評估兩組病人的生活質(zhì)量，包括軀體疼痛（BP）、一般健康（GH）、生理功能（PF）、生理職能（RP）、情感職能（RE）、精神健康（MH）、社會功能（SF）和生命活力（VT）8 個維度，各維度總分均為100 分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料均以均數(shù)±標準差(±s)表示，首先進行正態(tài)性檢驗，各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，采用t檢驗進行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間及住院費用比較（見表1）

表1 兩組病人住院時間及住院費用比較（±s）

表1 兩組病人住院時間及住院費用比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)30 30住院時間（d）10.83±1.74 12.45±1.87?3.474 0.001住院費用（元）10 473.25±1 764.69 12 165.75±2 341.50?3.162 0.003

2.2 兩組病人心肺功能比較（見表2）

表2 兩組病人心肺功能比較（±s）

表2 兩組病人心肺功能比較（±s）

①與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

時間干預(yù)前例數(shù)30 30干預(yù)后O2pulse（mL）8.23±1.04 8.31±0.98>0.05 10.67±1.21①9.78±1.18①<0.05組別觀察組對照組P觀察組對照組P 30 30 HRR1（/min）7.65±0.92 7.83±0.86>0.05 9.27±1.10①8.46±1.05①<0.05 VO2max[mL/（kg·min）]17.44±2.82 17.73±2.79>0.05 20.85±3.21①18.97±3.05<0.05 AT［mL/(kg·min)］11.34±1.36 11.61±1.34>0.05 13.32±1.47①12.06±1.38<0.05 VE/VO2（%）30.42±4.36 30.51±4.53>0.05 32.64±4.47 31.87±4.65>0.05

2.3 兩組病人冠心病相關(guān)知識掌握情況比較（見 表3）

表3 兩組病人冠心病相關(guān)知識掌握情況比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人冠心病相關(guān)知識掌握情況比較（±s） 單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

時間干預(yù)前例數(shù)30 30干預(yù)后危險因素的自我管理61.54±7.23 61.93±7.31>0.05 77.34±8.54①70.26±8.16①<0.05組別觀察組對照組P觀察組對照組P 30 30基本知識69.73±7.46 70.54±7.80>0.05 85.42±8.82①80.41±8.53①<0.05藥物治療73.58±7.86 74.60±8.12>0.05 86.51±9.14①80.93±8.77①<0.05運動鍛煉64.78±7.52 63.57±7.51>0.05 80.25±8.95①74.28±8.34①<0.05

2.4 兩組病人自我效能比較（見表4）

表4 兩組病人GSES 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人GSES 得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組P例數(shù)30 30干預(yù)前25.78±3.36 26.37±3.25>0.05干預(yù)后31.69±3.97 29.28±3.88<0.05 P<0.05<0.05

2.5 兩組病人生活質(zhì)量比較（見表5）

表5 兩組病人SF?36 得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人SF?36 得分比較（±s） 單位：分

①與本組治療前比較，P<0.05。

時間干預(yù)前例數(shù)30 30干預(yù)后社會功能60.35±6.12 59.86±6.04>0.05 75.12±7.86①68.97±7.25①<0.05組別觀察組對照組P觀察組對照組P 30 30軀體疼痛65.53±7.57 65.75±7.63>0.05 82.35±8.41①74.48±8.06①<0.05生理功能69.52±7.67 69.87±7.40>0.05 85.43±8.52①78.58±8.79①<0.05一般健康56.32±6.17 57.24±6.23>0.05 70.42±6.94①65.71±6.78①<0.05生理職能56.58±5.80 57.14±5.84>0.05 72.72±7.32①67.57±7.06①<0.05情感職能55.16±5.42 55.21±5.53>0.05 69.71±6.93①63.42±6.76①<0.05精神健康62.62±6.22 62.57±6.25>0.05 80.43±8.14①73.55±7.75①<0.05生命活力56.78±5.90 57.11±5.91>0.05 74.20±7.83①67.48±7.40①<0.05

3 討論

心臟康復(fù)是通過實施有目的的干預(yù)措施，幫助病人恢復(fù)生活自理能力，使其最大限度地恢復(fù)社會功能。研究表明，心臟運動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，以運動療法為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，可以顯著降低冠心病病人的病死率和再住院次數(shù)，具有良好的應(yīng)用效果[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組冠心病病人住院時間、住院費用均低于對照組（P<0.05）?？赡苁怯捎谛呐K康復(fù)模式針對病人的疾病特點制訂了個體化的治療方案，有助于病人的恢復(fù)，同時減少了許多非必要的費用支出。張璞[7]調(diào)查了2013 年10 種常見疾病住院病人的住院費用和住院時間，發(fā)現(xiàn)冠心病病人的住院時間較長，且住院費用最高，給病人及其家屬帶來了巨大的經(jīng)濟壓力，提示心臟康復(fù)模式可以在一定程度上緩解病人的經(jīng)濟壓力，有望應(yīng)用于臨床實踐。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組冠心病病人HRR1、VO2max、AT、O2pulse 及 冠 心 病 相 關(guān) 知 識 得分、GSES 得分、SF?36 得分均高于對照組（P<0.05）。HRR1、VO2max、AT 和O2pulse 均為臨床常用的評估心肺功能的指標，反映了心臟、肺臟和循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用與貯備能力[8]，提示心臟康復(fù)模式可以提高冠心病病人的心肺儲備功能；心臟康復(fù)模式注重病人的用藥、飲食搭配、運動管理、危險因素控制等知識培訓(xùn)，可以提高病人對冠心病的了解，從而提高病人的自我效能。劉玲芳等[9]研究顯示，心臟康復(fù)可提升慢性心力衰竭病人康復(fù)治療的依從性，提高自我效能，提示心臟康復(fù)應(yīng)用于臨床，可提高冠心病病人的依從性，提高自我效能。心臟康復(fù)模式可以從各個方面提高病人對冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥、危險因素等的了解，提高病人的自我護理能力，提高自我效能，從而提高生活質(zhì)量。李媛媛等[10]研究顯示，CPET 指導(dǎo)下的心臟康復(fù)可以提高病人的心肺儲備功能和生命質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本相符。提示以運動療法為核心的心臟康復(fù)模式可以改善冠心病病人的生活質(zhì)量。