葉志橋 余 青 曾 萍 林巧燕

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門361009）

膿毒癥是以感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和器官功能損害為特征的臨床綜合征，可造成多個器官和臟器功能損害[1]，其中心臟是其損害的重要靶器官之一。目前臨床統(tǒng)計，大約50%-60%的膿毒癥患者發(fā)生心功能障礙[2]，且可增加膿毒性休克患者的早期病死率及出院后心血管疾病發(fā)生率[3]。西醫(yī)治療原則以控制感染、液體復(fù)蘇、器官功能支持為主，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)心肌保護(hù)，改善心功能，但未能顯著改善預(yù)后。參附注射液是依據(jù)古驗方參附湯，并結(jié)合現(xiàn)代最新技術(shù)改制而成的中成藥制劑，主要成分是紅參和附子，具有益氣活血、回陽救逆固脫之功效，在臨床上經(jīng)常用于治療休克、心力衰竭。大量的動物實驗證實，參附注射液可以減少膿毒癥大鼠心肌細(xì)胞凋亡，改善膿毒癥相關(guān)的心肌損傷，改善膿毒癥大鼠組織氧代謝，增強(qiáng)免疫功能等作用[4、5]。本研究通過觀察參附注射液聯(lián)合左卡尼汀對膿毒癥休克合并心肌損傷（心腎陽虛型）患者的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月1日至2019年6月30日在我院重癥醫(yī)學(xué)科診斷膿毒癥休克合并心肌損傷（心腎陽虛型）的患者112例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。最終獲得100例有效病例。兩組患者一般資料對比，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012拯救膿毒癥運動：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南。（2）膿毒癥心肌損傷參照2013年浙江省重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會為SIMD制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即同時滿足膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且cTnI≥正常值高限）。（3）心腎陽虛型：膿毒癥休克患者兼見形寒肢冷，面浮足腫，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)或脈微欲絕。（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者或委托人以自愿原則簽署知情同意書參與研究。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）t值P值性別（男/女）26/24 25/25 0.837＞0.05年齡（歲）54.18±2.63 53.95±2.75 0.029＞0.05 18.24±1.67 18.31±2.08 0.001＞0.05 SOFA評分（分）12.14±0.28 12.09±0.36 0.013＞0.05有基礎(chǔ)心臟疾病32 35 1.685＞0.05無基礎(chǔ)心臟疾病18 15 1.614＞0.05 APACH II評分（分）

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除中途退出、資料不全患者。（2）排除惡性腫瘤、急性心梗等重癥疾病患者。（3）排除患有其他疾病終末期患者。（4）排除對藥物有禁忌證的患者。

1.3 方法

對照組給予控制感染、液體復(fù)蘇、器官功能支持治療基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀注射液治療，左卡尼汀注射液4g加入100mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d，持續(xù)30min，連續(xù)給藥7d。

觀察組給予控制感染、液體復(fù)蘇、器官功能支持治療基礎(chǔ)上，加用參附注射液聯(lián)合左卡尼汀注射液治療，參附注射液100mL加入250mL 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1次/d，持續(xù)80min。左卡尼汀注射液4g加入100mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d，持續(xù)30min，連續(xù)給藥7d。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者CK、CK-MB、cTnI、NT-proBNP、心臟彩超測定EF值及ICU住院時間。藥物治療過程中的安全性觀察。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

觀察組患者治療有效率33例（74.0%），兩組患者資料對比，有顯著性差異（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組患者治療前后各項指標(biāo)對比

觀察組患者CK（281.73±114.92）U/L，CK-MB（18.56±2.83）U/L，cTnl（0.83±0.16）ng/mL，EF（51.82±1.97）%。兩組對比，差異顯著（P＜0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者NT-proBNP和住院時間對比

觀察組NT-proBNP（1308.42±295.12）pg/mL，住院時間（9.18±1.12）d，兩組對比，差異顯著（P＜0.05），詳見表4。

2.4 兩組患者治療不良反應(yīng)對比

觀察組患者用藥不良反應(yīng)3例（6.0%），兩組對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

3 討論

在ICU病房中，膿毒癥休克合并心肌損傷是常見的致死原因之一。膿毒癥休克患者存在線粒體功能障礙，從而引起循環(huán)、心臟抑制。隨病情進(jìn)展，線粒體數(shù)量和功能降低，機(jī)體為了供應(yīng)線粒體能量，降低細(xì)胞功能減少能量供應(yīng)，形成了器官功能障礙[4]。有研究指出，膿毒癥休克患者中有50%發(fā)生心功能障礙，主要由于線粒體異常，心肌細(xì)胞缺氧等因素導(dǎo)致[6]。膿毒癥休克屬于厥脫證范疇，目前中醫(yī)界對于膿毒癥尚未達(dá)成共識，就其病機(jī)特點而言，不外乎正虛、毒蘊(yùn)、絡(luò)瘀、濕阻等因素互為因果而致病。有研究指出膿毒癥治療的各個階段都可以使用益氣養(yǎng)陰及益氣回陽之法，其理論為“先安未受邪之地”，這與中醫(yī)“治未病”的觀念契合[7]。如劉清泉教授總結(jié)前人經(jīng)驗，提出扶正祛邪、分層扭轉(zhuǎn)的治法[8]。早期運用益氣溫陽等方法扶助正氣，緊緊抓住氣虛陽傷陰虧的根本，使正氣得復(fù)，邪氣漸消，分層扭轉(zhuǎn)以截斷病情發(fā)展。

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

表3 兩組患者治療前后各項指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者治療前后各項指標(biāo)對比（±s）

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前376.24±125.80 375.82±126.09 0.000＞0.05治療后321.35±131.39 281.73±114.92 5.273＜0.05治療前26.08±2.64 26.13±2.59 0.015＞0.05治療后21.17±2.35 18.56±2.83 4.835＜0.05治療前1.21±0.30 1.23±0.32 0.000＞0.05治療后1.07±0.15 0.83±0.16 7.905＜0.05治療前34.15±2.72 34.20±2.85 0.001＞0.05治療后42.92±2.51 51.82±1.97 7.826＜0.05 CK（U/L） CK-MB（U/L） cTnl（ng/mL） EF（%）

表4 兩組患者NT-proBNP和住院時間對比（±s）

表4 兩組患者NT-proBNP和住院時間對比（±s）

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值NT-proBNP（pg/mL）2283.24±316.27 1308.42±295.12 16.349＜0.05住院時間（d）14.24±1.37 9.18±1.12 7.218＜0.05

表5 兩組患者治療不良反應(yīng)對比[n(%)]

參附注射液主要成分為附子和人參，具有補(bǔ)元氣、益肺補(bǔ)脾的作用，人參能夠復(fù)脈固脫，安神生津，附子具有散寒止痛，補(bǔ)火助陽藥效。越來越多的研究看重溫陽益氣扶正法在治療膿毒癥的地位，尤其是參附注射液為代表進(jìn)行了較為廣泛的研究，并取得較好臨床療效。膿毒癥發(fā)病主要是由于人體發(fā)生炎癥反應(yīng)，釋放大量TNF-α，損傷靶器官，造成休克，患者機(jī)體出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)一步損傷患者器官[9]。參附注射液能夠有效抑制炎癥反應(yīng)，提高心功能，改善臟器灌注，有助于保護(hù)患者心臟功能。有研究使用PICCO監(jiān)測患者CI、EVLW等指標(biāo)，觀察患者注射參附注射液后各個指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)患者注射后，CI和ITBVI指標(biāo)顯著升高，而EVLW指標(biāo)顯著降低，患者血乳酸水平明顯降低[10]。參附注射液可有效減輕患者心臟負(fù)荷，提高灌注量，減少使用血管活性藥物，保護(hù)心肌功能。另外，參附注射液通過降低凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，抑制血液凝固活性，有利于改善休克患者高凝血狀態(tài)，糾正凝血功能紊亂，有效避免給予大劑量輸液復(fù)蘇，降低休克后DIC發(fā)病率，從而達(dá)到良好療效[11]。

左卡尼汀注射液通過促進(jìn)脂酰CoA進(jìn)入人體線粒體，緩解腺嘌呤核苷酸酶受到的抑制，恢復(fù)脂肪酸供能，能夠有效維護(hù)線粒體功能，讓線粒體膜穩(wěn)定。通過對線粒體功能進(jìn)行保護(hù)，糾正有氧代謝障礙，以保護(hù)心肌損傷，改善心肌代謝水平，恢復(fù)正常的心肌細(xì)胞代謝[12、13]。

參附注射液聯(lián)合左卡尼汀注射液治療，可有效緩解組織關(guān)注，提高輸氧量，對患者心率進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)，快速解除休克狀態(tài)，達(dá)到搶救治療的目的。聯(lián)合兩種藥物治療，可發(fā)揮出協(xié)同藥效，提高臨床療效，本研究證實，對照組患者治療有效率32例（64.0%）。觀察組患者治療有效率37例（74.0%），兩組對比，差異顯著（P＜0.05）。同時對比兩組患者各項指標(biāo)，觀察組患者CK（281.73±114.92）U/L，CKMB（18.56±2.83）U/L，cTnl（0.83±0.16）ng/mL，EF（51.82±1.97）%，NT-proBNP（1308.42±295.12）pg/mL，住院時間（9.18±1.12）d。兩組對比，差異顯著（P＜0.05）。且聯(lián)合治療沒有增加不良反應(yīng)，用藥安全性可靠，治療療效肯定，可推廣應(yīng)用。

綜上所述，對膿毒癥休克合并心肌損傷（心腎陽虛型）患者給予參附注射液聯(lián)合左卡尼汀注射液治療，可以保護(hù)心肌，有效改善心功能，提高患者EF值，從而減少ICU住院時間。