周建國，劉如月，韓楓，盧兆安

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院骨科，河南商丘 476000)

下頸椎關節(jié)突絞鎖屬于一類創(chuàng)傷性頸椎畸形，常合并后方韌帶復合體破壞或頸椎脫位等。其治療難點在于能否早期通過快速、安全及簡便的方法恢復正常椎體序列、椎間高度及椎管容積，挽救并改善脊髓功能[1]。我科近年在頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(anterior cervical discectomyand fusion,ACDF)的基礎上開展術中顱骨牽引聯(lián)合撬撥助推復位，在獲得良好前方減壓效果的同時復位關節(jié)突絞鎖，取得較好的效果。為進一步總結其手術要點及臨床價值，現(xiàn)選擇38例此類患者臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2015年6月～2017年6月本院收治的38例合并頸椎脫位的下頸椎關節(jié)突絞鎖患者，均在ACDF手術的基礎上進行顱骨牽引聯(lián)合撬撥助推復位，隨訪2年以上。其中男20例，女18例；年齡22～66歲，平均(38.12±3.01)歲；病因：交通事故24例，墜落傷10例，其他傷4例；損傷節(jié)段: C3-46例、C4-58例、C5-612例、C6-712例；單側關節(jié)突絞鎖21例，雙側17例。

1.2 手術方法

患者入院后給予頸托外固定，術前常規(guī)影像檢查，術中給予脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測。全麻后，安置顱骨牽引。取仰臥位后墊高肩背部 5～10 cm，頸后墊圓枕以保持 5～10°過伸為宜。頸前右側做橫向切口，頸闊肌鈍性分離，沿內(nèi)臟鞘、血管鞘間隙顯露椎體前緣，透視明確責任節(jié)段并顯露上下椎體及責任椎間隙，椎管游離骨折塊、受損椎間盤等進行徹底清除。脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測下開展顱骨牽引及撬撥助推復位：①顱骨牽引：助手適當力量牽拉術前安置好的顱骨牽引弓并維持，牽引方向為：水平→稍過屈→水平→稍后伸；②撬撥助推：根據(jù)患者具體情況選擇助推器(圖1a～1b)，單側關節(jié)突絞鎖選擇“O”型助推器，其附帶“O”型口套入責任椎間隙上位椎體的Caspar 撐開螺釘，位于其前下緣。稍過屈顱骨牽引過程中通過助推器對脫位椎體向上后方撬撥助推，增大分離關節(jié)突絞鎖處椎間隙，隨后向患側適度旋轉脫位椎體并使之復位。雙側關節(jié)突絞鎖選用 “U”型助推器，其附帶的 “U”型口套入并卡住 Caspar 撐開螺釘，撬撥助推脫位椎體方式與“O”型助推器基本一致。當聞及彈響聲或感受到彈跳感時，透視觀察頸椎序列確定復位成功。若復位失敗，再行后路正中切開復位，直視進行交鎖關節(jié)突的撬撥復位；若復位還未奏效者，可將阻擋復位的部分關節(jié)突切除，再進行側塊螺釘固定。本研究均首次復位成功。再次探查并清除椎管內(nèi)殘留的致壓組織，常規(guī)進行一期頸前路椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定術，消毒縫合后，去除顱骨牽引，術后48 h內(nèi)進行抗感染治療，并根據(jù)患者情況給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、脫水劑等。術后頸托保護不短于3個月，隨訪2年以上。

圖1 兩種助推器正側位外觀圖

1.3 觀察指標

記錄圍術期手術相關指標以及隨訪期間椎間融合及并發(fā)癥等情況；術前、術后3個月、末次隨訪時，評價VAS評分、JOA評分(17分制)[2]，并測量椎間隙高度變化情況，采用ASIA分級[3]評價脊髓功能。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術用時(98.27±8.68)min、出血量(72.21±6.31)mL、住院(7.98±1.03)d，平均隨訪(2.93±0.54)年；術后2年椎間融合率達到100%，手術切口均1級愈合，2例患者輕微吞咽障礙、2例患者聲音嘶啞，未做特殊處理，術后1個月內(nèi)自行消失；無內(nèi)固定松動、繼發(fā)神經(jīng)功能損傷等嚴重并發(fā)癥。

所有患者術后3個月、末次隨訪的JOA評分、椎間隙高度均顯著高于術前，疼痛VAS評分顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月、末次隨訪的ASIA分級較術前均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1～2。

表1 手術前后功能、癥狀及影像指標比較

表2 兩組手術前滑ASIA分級比較

3 討論

頸椎關節(jié)突絞鎖是常見的脊椎損傷，多發(fā)生于下頸椎，容易造成脊髓損傷。目前公認的治療原則為早期開展椎體復位以及脊髓減壓，恢復正常的椎管容積及頸椎序列，重建椎體間穩(wěn)定性。但單純前路或后路手術均具有各自的局限性，前后路聯(lián)合手術增加創(chuàng)傷的同時，術中體位變化可能造成額外的脊髓損傷；術前顱環(huán)或顱骨牽引作用的位置不直接，復位效果局限；骨膜剝離器進行局部撬撥復位，支點僅靠手感把握且力度掌握難度較大；而復位器輔助又需要置入臨時固定螺釘。因此，尋找一種兼顧復位、減壓及融合固定的手術方式，一直是脊柱外科治療下頸椎關節(jié)突絞鎖的研究方向[4]。

術中進行顱骨牽引并結合撬撥助推復位技術，是近年來治療下頸椎關節(jié)突絞鎖的重要突破，其聯(lián)合ACDF手術不僅能有效解除椎體前方壓迫，還能兼顧良好的關節(jié)突絞鎖復位效果[5]。本研究手術用時(98.27±8.68)min、出血量(72.21±6.31)mL，提示顱骨牽引并結合撬撥助推復位并未增加額外的手術創(chuàng)傷，術前安置好顱骨牽引弓，并根據(jù)關節(jié)突絞鎖情況選擇適宜的助推器，使得手術簡便、快捷。所有患者術后3個月、末次隨訪的JOA評分、椎間隙高度均顯著高于術前，疼痛VAS評分顯著低于術前，ASIA分級較術前均顯著改善，表明該方案在改善疼痛、頸椎功能、脊髓功能以及椎間高度方面，均具有良好的臨床效果。

筆者總結顱骨牽引聯(lián)合撬撥助推的優(yōu)勢有[6,7]：①先開展前路減壓，脊髓前方游離骨塊、椎間盤組織等致壓物解除，為復位創(chuàng)造了一定的操作空間，避免了繼發(fā)性脊髓損傷；②術中開展顱骨牽引不僅可穩(wěn)定頸椎，還能保持適當?shù)倪^伸過屈活動度，水平縱向牽引能夠降低撬撥助推的局部阻力，還能通過軸向旋轉輔助復位；③根據(jù)Caspar撐開螺釘特點制成的“O型、U型”改良助推器，無需進行螺釘臨時固定，兼顧助推、撬撥作用，術中操作便捷、手術器械費用低，且能直接作用在脫位椎體以獲得牢靠固定；復位時間短、易掌握力度，手術具備安全性。④僅在前路切口下完成手術，避免了前后路聯(lián)合手術體位變換造成的繼發(fā)性損傷。但該術式也需要把握一定的手術適應證，例如：需要排除合并嚴重骨質疏松癥、椎體壓縮性骨折或后方骨性結構嚴重破壞，關節(jié)突、椎板破壞且進入椎管等情況。