席俊偉

(駐馬店市中心醫(yī)院骨一科，河南駐馬店 463000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是臨床常見(jiàn)的頸椎退行性疾病,保守治療一般效果較差，手術(shù)為首選的治療方案。其中，頸前路椎間盤(pán)切除椎間融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion ,ACDF)是治療CSM的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可有效切除突出椎間盤(pán)及骨贅，減壓充分，對(duì)頸椎生理曲度和頸椎矢狀位序列的矯正效果較好[1]。但研究表明，ACDF手術(shù)對(duì)患者的脊柱矢狀位參數(shù)可產(chǎn)生影響，如導(dǎo)致T1傾斜角(T1slope,T1S)、C2-7矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis,SVA)、頸椎前凸角等參數(shù)的明顯變化[2-3]。但目前，關(guān)于頸椎矢狀位參數(shù)變化對(duì)CSM患者行ACDF手術(shù)療效的影響，尚缺乏系統(tǒng)性分析報(bào)告。為此，本研究對(duì)2015年7月-2018年7月行ACDF手術(shù)的86例CSM患者進(jìn)行臨床資料及1年隨訪結(jié)果分析，以探討頸椎矢狀位參數(shù)變化與ACDF手術(shù)療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者均滿足以下納入條件：(1)有頸肩部疼痛、僵硬，四肢麻木無(wú)力，踩棉花感等表現(xiàn)，結(jié)合X線、CT/磁共振等檢查，確診為CSM；(2)經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效；(3)接受ACDF手術(shù)，術(shù)后隨訪不少于1年；(4)術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型頸椎疾?。?2)非ACDF手術(shù)患者；(3)伴脊柱嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、有頸部外傷或手術(shù)史；(4)臨床資料缺失，術(shù)后失訪或隨訪時(shí)間<1年。

86例中，男49例，女37例；年齡36～71歲，平均51.7歲；其中單節(jié)段融合15例，兩節(jié)段23例，三節(jié)段33例，四節(jié)段15例。術(shù)前經(jīng)X線檢查，椎間隙狹窄86例，椎體前后緣骨贅形成67例，頸椎曲度消失或反曲59例，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)18例；經(jīng)CT和MRI檢查，均有脊髓受壓、椎間盤(pán)變性和突出表現(xiàn)，其中脊髓信號(hào)異常29例，后縱韌帶骨化23例，黃韌帶肥厚26例。

1.2 手術(shù)方法

86例均為同一組醫(yī)師開(kāi)展ACDF手術(shù)。全麻，患者仰臥位，在肩背部墊枕保持頸部后伸位。術(shù)區(qū)消毒鋪巾后，自頸前右側(cè)作橫切口，逐層分離軟組織，與內(nèi)臟鞘與血管鞘之間進(jìn)入并暴露椎體前緣，分離頸前肌與椎前筋膜，在C臂機(jī)透視定位下再次確認(rèn)擬手術(shù)間隙，將病變間隙撐開(kāi)，切除椎間盤(pán)組織，潛行減壓后，將型號(hào)合適的Cage填充自體骨并置入椎間隙，選用長(zhǎng)度合適的鈦板于椎體前緣進(jìn)行固定。再次透視確認(rèn)鈦板螺釘和Cage位置滿意后，止血、留置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.3 研究指標(biāo)

所有患者均于術(shù)后3、6、12個(gè)月開(kāi)展門診隨訪，統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)數(shù)據(jù)：(1)手術(shù)療效：疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)、頸椎功能受限采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)評(píng)價(jià)，并采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)脊髓神經(jīng)功能改善情況。(2)頸椎矢狀位參數(shù)：測(cè)量患者術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月的T1S、C2-7頸椎前凸角(C2-C7的Cobb角)、C2-7SVA數(shù)值。

T1S測(cè)量方法：T1上終板與水平線的夾角；C2-7Cobb角：為C2上終板和C7下終板切線之垂線的夾角；C2-7SVA值：為C7上終板后角到C2椎體中心的鉛垂線的水平距離。具體參照劉濤等[4]的測(cè)量方法，見(jiàn)圖1所示。

圖1 各項(xiàng)頸椎矢狀位參數(shù)的測(cè)量圖示

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為57-172 min，平均109.3 min；雙節(jié)段為術(shù)中失血量為51-192 mL，平均83.6 mL。所有患者術(shù)后均門診隨訪滿12個(gè)月。

2.1 手術(shù)療效

見(jiàn)表1：所有患者術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分、NDI指數(shù)顯著低于術(shù)前，JOA評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 86例CSM患者行ACDF手術(shù)療效分析

2.2 頸椎矢狀位參數(shù)變化

見(jiàn)表2：患者術(shù)后12個(gè)月的T1S、C2-7Cobb角和C2-7SVA值的平均值均較術(shù)前顯著增加，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 86例CSM患者行ACDF手術(shù)前后的頸椎矢狀位參數(shù)變化

2.3 不同矢狀位參數(shù)亞組術(shù)后的療效改善情況

以T1S、C2-7Cobb角和C2-7SVA值術(shù)后的改變值為≥0(增加)與<0(減少)為界限，將86例患者分為3個(gè)亞組(T1S：≥0° 71例，<0° 15例；C2-7Cobb角：≥0° 69例，<0° 17例；C2-7SVA：≥0 mm 73例，<0 mm 13例)，而后比較各亞組患者術(shù)后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分和NDI指數(shù)的變化，見(jiàn)圖2-4所示：T1S亞組中，組內(nèi)VAS、JOA和NDI值的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C2-7Cobb角亞組中，VAS、JOA和NDI值的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C2-7SVA亞組中，僅JOA評(píng)分的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明，C2-7Cobb角變化與ACDF手術(shù)后VAS、JOA和NDI指數(shù)的改善程度有相關(guān)性；而C2-7SVA變化則與術(shù)后JOA評(píng)分的改善程度有相關(guān)性。

圖2 不同T1S變化組患者ACDF手術(shù)后的療效指標(biāo)變化情況(三項(xiàng)差異均為P>0.05)

圖3 不同C2-7 Cobb角變化組患者ACDF手術(shù)后的療效指標(biāo)變化情況(三項(xiàng)差異均為P<0.05)

圖4 不同C2-7 SVA值變化組患者ACDF手術(shù)后的療效指標(biāo)變化情況(僅JOA評(píng)分變化差異為P<0.05)

2.4 頸椎矢狀位參數(shù)與ACDF療效指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)表3的Spearman相關(guān)性分析得知，C2-7Cobb角變化值與術(shù)后JOA變化值呈顯著的正相關(guān)性，與術(shù)后NDI指數(shù)變化值呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，即術(shù)后C2-7Cobb角改善越顯著，則JOA評(píng)分越高、NDI指數(shù)越低。

表3 頸椎矢狀位參數(shù)與ACDF術(shù)后療效的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

ACDF手術(shù)是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)，與后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)相比，可避免對(duì)頸椎后方肌肉-韌帶復(fù)合體的破壞，通過(guò)術(shù)中撐開(kāi)椎間隙、植入椎間融合器，可良好地重建頸椎生理曲度，恢復(fù)其矢狀位平衡，改善頸椎的功能障礙和脊髓神經(jīng)功能。多數(shù)文獻(xiàn)表明，ACDF手術(shù)在避免頸椎曲度變直、糾正頸椎矢狀位平衡方面有良好的表現(xiàn)。劉濤等[5]研究認(rèn)為，單節(jié)段ACDF手術(shù)對(duì)脊柱矢狀位參數(shù)并無(wú)明顯影響；但手術(shù)節(jié)段≥2個(gè)時(shí)，患者的C2-7Cobb角、SVA和T1S均較術(shù)前顯著增加(P<0.05)；繆健榮等[6]觀察了Cage和ROI-C融合器治療單節(jié)段頸椎病對(duì)術(shù)后矢狀位參數(shù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組C2-7Cobb角、T1S均較術(shù)前顯著增加(P<0.05)。本研究中，表2數(shù)據(jù)與上述結(jié)論相似，患者術(shù)后的3項(xiàng)矢狀位參數(shù)均得到顯著改善。

但目前，相關(guān)研究多為ACDF/ACCF或頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)頸椎矢狀位參數(shù)的影響，而關(guān)于矢狀位參數(shù)變化與手術(shù)療效的相關(guān)性分析較為少見(jiàn)。本研究表明，C2-7Cobb角變化值與術(shù)后JOA變化值呈顯著的正相關(guān)性，與術(shù)后NDI指數(shù)變化值呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。劉湘等[7]比較了手術(shù)組、保守治療組頸椎病患者及正常人群的頸椎曲度(C2-7Cobb角)，手術(shù)組的異常率達(dá)到62.5%，保守組為46.9%，正常組為34.4%；此外，手術(shù)組的C2-7Cobb角顯著低于正常組(P<0.05)，認(rèn)為恢復(fù)頸椎曲度對(duì)改善患者病情有重要意義。譚俊銘等[8]對(duì)自體骨(A組)、自體骨+交鎖鋼板內(nèi)固定(B組)、Syncage-C(C組)等三種不同植入物行ACDF的患者資料進(jìn)行分析，A組的Cobb角丟失情況顯著大于B、C組，其優(yōu)良率也顯著低于B、C組(P<0.05)，認(rèn)為維持良好的頸椎生理曲度有助于保障手術(shù)療效。結(jié)合本研究結(jié)果和上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為，術(shù)后C2-7Cobb角變化與ACDF的臨床療效有密切相關(guān)性，臨床應(yīng)加以重視。

本研究的缺陷在于：(1)屬于回顧性分析，病例篩選不具備前瞻性優(yōu)勢(shì)。(2)術(shù)后僅選擇隨訪12個(gè)月的療效結(jié)果，因此頸椎矢狀位參數(shù)變化與遠(yuǎn)期療效的相關(guān)性尚有待進(jìn)一步觀察。(3)近年來(lái)，隨著學(xué)術(shù)界對(duì)頸椎解剖和生物力學(xué)的研究，以及影像學(xué)手段的不斷發(fā)展，CSM的致病原因也逐漸引起重視，諸如椎間盤(pán)突出，后縱韌帶骨化，椎體后緣骨贅形成，黃韌帶肥厚等。在本文的86例中均有頸椎間盤(pán)突出、脊髓受壓等表現(xiàn)，此外有脊髓信號(hào)異常29例，后縱韌帶骨化23例，黃韌帶肥厚26例。而存在上述不同病理表現(xiàn)的CSM患者，其頸椎矢狀位參數(shù)也不盡一致，可能會(huì)對(duì)總體研究的數(shù)據(jù)分析造成一定混雜影響。