李青松

(安徽省第二人民醫(yī)院骨科，安徽合肥 230000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是引起長期慢性腰腿痛的主要疾病之一，既往多見于中老年人群，近年來，青壯年LDH的發(fā)病率也逐年增加[1-2]。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術的成熟運用，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)已成為LDH的主流微創(chuàng)術式[3]，其減壓效果并不遜色于傳統(tǒng)開放手術，但切口小，對椎旁肌的創(chuàng)傷輕微，受到了臨床醫(yī)生和患者的青睞[4]。但PTED也有其缺陷，首先，學習曲線陡峭，初學者難以盡早掌握；其次，術中穿刺和置入工作通道時，增加了X線透視次數(shù)和暴露劑量。顯微鏡輔助直視下開展脊柱外科手術，是顯微外科與脊柱外科的完美結合，既確保了脊柱外科手術的精準和安全性，也具備切口小、出血少、創(chuàng)少小、康復快等微創(chuàng)優(yōu)點[5-6]。目前，小切口后路顯微鏡下髓核摘除術(Microdiscectomy,Micro)在國外發(fā)達國家開展較為廣泛，主流觀點均認可MIcro技術是LDH手術的“金標準”[7-8]。但Micro技術在我國脊柱外科的應用并不廣泛。本研究通過回顧性分析2016年1月-2019年1月采用Micro和PTED手術治療的60例LDH患者臨床資料，分組比較這兩種手術的療效及手術時間、X線暴露情況等綜合指標，為臨床選擇手術方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇我院脊柱外科于2016年1月-2019年1月行手術治療的單節(jié)段LDH患者60例，按手術方法的不同分為兩組：Micro組30例，男17例，女13例，年齡23-65歲，平均(46.3±11.7)歲；突出節(jié)段：L3-4節(jié)段3例，L4-5節(jié)段14例，L5-S1節(jié)段13例。PTED組30例，男19例，女11例；年齡27-66歲，平均(45.8±10.9)歲；突出節(jié)段：L3-4節(jié)段2例，L4-5節(jié)段16例，L5-S1節(jié)段12例。兩組患者的性別、年齡和突出節(jié)段等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比性較好。

60例患者均符合下述納入標準：①有腰痛伴單側下肢根性痛，直腿抬高試驗陽性體征，經(jīng)腰椎CT和MRI檢查證實為單節(jié)段突出并壓迫一側神經(jīng)根，其影像學表現(xiàn)與臨床癥狀和體征相吻合；②術前曾接受過至少6周以上的保守治療，宣告無效；③病歷資料完整，術后門診隨訪1年以上。排除標準：①存在雙側下肢根性癥狀，或多節(jié)段LDH；②極外側型LDH，或伴腰椎不穩(wěn)；③本次為LDH復發(fā)、翻修手術者；④病歷資料不全，或術后失訪。

1.2 手術方法

1.2.1 Micro組：患者全麻，俯臥于手術床上，腹部懸空，經(jīng)C臂透視定位擬手術節(jié)段后，做后正中小切口3 cm左右，分離筋膜、剝離椎旁肌肉并顯露責任節(jié)段后，置入顯微鏡，調整好焦距，在顯微鏡輔助下，咬除部分椎板結構及黃韌帶，將硬脊膜、突出的髓核組織和神經(jīng)根暴露清晰、分離神經(jīng)并摘除突出的髓核組織，探查減壓良好、神經(jīng)根松弛無卡壓，關閉切口。術中的操作實錄及患者手術前后的MRI檢查變化情況，見圖1-2。

圖1 顯微鏡手術的術中操作

圖2 L4-5突出的顯微鏡下操作圖像及手術前后MRI片

1.2.2 PTED組：取側臥或俯臥位，經(jīng)C臂透視定位體表進針點并標記后，由側后方進針，其中L3-4突出取棘突中線旁開8 cm左右，L4-5為旁開10 cm，L5-S1為旁開12 cm，具體還應根據(jù)患者體型、突出髓核的位置等進行調整。在C臂透視下，將穿刺針自進針點穿刺進入體內(nèi)直至抵達下位椎的上關節(jié)突前部、進入椎間盤內(nèi)后，做髓核染色，置入導絲，抽出穿刺針，沿導絲作0.8 m大小的微切口，依次置入逐級擴張管，必要時對上關節(jié)突打磨做椎間孔擴大成形。置入工作通道，C臂透視確認其位置理想，置入孔鏡系統(tǒng)，用微型鉗把突出的髓核摘除干凈，確認神經(jīng)根已完全松弛，調整鏡頭和工作通道的角度進行探查，確認無殘留髓核，做射頻消融止血和纖維環(huán)皺縮成形，沖洗、縫合切口。

1.3 觀察指標

本次研究對Micro和PTED手術作綜合指標評價，具體包括：①手術指標：手術時間，術中X線透視次數(shù)，住院時間，手術切口長度；②療效指標：疼痛VAS評分，腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)，采用改良的MacNab標準[9]做療效評價等；③手術并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，兩組間性別、突出節(jié)段、X線透視次數(shù)、MacNab療效優(yōu)良率等計數(shù)資料比較，采用卡方檢驗；兩組間年齡、手術時間、住院時間、切口長度、VAS評分、ODI指數(shù)等計量資料比較，采用獨立t檢驗，VAS評分、ODI指數(shù)的手術前后比較采用重復測量方差分析，不同時間的兩兩比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成微創(chuàng)手術，無中途轉為開放手術者；術后均獲隨訪1年，相關指標比較如下：

2.1 手術指標比較

兩組患者的手術時間無顯著性差異(P>0.05)；Micro組的切口長度顯著大于PTED組，且住院時間顯著長于PTED組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Micro組的X線透視次數(shù)顯著少于PTED組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術指標比較

2.2 療效指標比較

兩組患者術后2周、3月和1年的腰痛、下肢痛VAS評分及ODI指數(shù)均較術前顯著降低，且隨著隨訪時間的推移而表現(xiàn)為逐漸下降趨勢(P<0.05)；Micro組患者術后2周的腰痛VAS評分顯著高于PTED組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，余無組間顯著差異性(P>0.05)，見表2。

術后1年隨訪時，Micro組和PTED組患者的優(yōu)良率分別為90.00%和86.67%，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者的下肢痛、腰痛VAS評分和ODI指數(shù)比較

表3 兩組患者術后1年的MacNab療效評價

2.3 手術并發(fā)癥

PTED組患者術后2例出現(xiàn)下肢感覺減退；Micro組術后1例出現(xiàn)患肢感覺異常，1例淺表組織感染，均經(jīng)對癥治療后康復。術后隨訪期間，PTED組1例、Micro組2例的腰椎動力位X線活動度>10°，但未引起相關癥狀，術后1年未進一步加重。兩組上述并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

PTED和Micro手術均是治療LDH的微創(chuàng)手術，相對于傳統(tǒng)的后路椎板切除或椎板間開窗髓核摘除術而言，均有創(chuàng)傷小、出血量少、術后康復快等優(yōu)勢。國外Calikoglu等[10]報道了一項基于519例LDH患者的大樣本分組對比研究，其中開放式椎間盤切除術276例，Micro手術243例，結果證實，相較于開放手術，后者的手術時間較長，但兩者的并發(fā)癥、復發(fā)情況、再手術率等指標均無明顯差異(P>0.05)，長期療效也相似。Aichmair等[11]對40例接受Micro手術的LDH患者進行長達11年前后的長期隨訪，多數(shù)患者的長期療效較好，但有25%的患者需接受再次翻修手術，并認為再手術的風險與隨訪時間的延長有關。本研究結果表明，兩種術式的總體VAS評分和ODI指數(shù)改善趨勢，以及MacNab療效評價方面均趨于一致(見表2和表3)；術后并發(fā)癥方面也相對一致，說明無論是PTED抑或Micro手術均是治療LDH的良好術式。Liu等[12]的一項研究中，對PTED、Micro和椎間盤鏡手術(microendoscopic discectomy,MED)治療LDH的療效進行分組比較，認為3種術式對患者下肢痛VAS評分和JOA評分、JOA恢復率、ODI指數(shù)的改善效果均較為相近(P>0.05)；但PTED組的腰痛VAS評分改善效果最佳(P<0.05)。其結論與本文的數(shù)據(jù)分析趨于一致，在本研究中，Micro組患者術后2周的腰痛VAS評分顯著高于PTED組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩種術式的總體療效趨于一致的。我們分析Micro手術在術后早期(2周)腰痛VAS評分較高的原因，可能與其切口相對較長(3 cm vs 0.8 cm)、對椎旁軟組織和肌群產(chǎn)生了剝離損傷有關，導致術后早期存在一定程度的腰痛；但隨著手術創(chuàng)傷的修復，兩組在后期腰痛程度的差異逐漸減小。

PTED和Micro手術雖然均有微創(chuàng)的優(yōu)勢、總體療效無顯著差異，但手術方式和優(yōu)劣方面均有明顯不同。其中，PTED手術由側后方、經(jīng)椎間孔入路，在規(guī)劃手術入路和穿刺、置入工作套管的過程中均依賴X線照射引導，無形中增加了對醫(yī)患雙方的輻射損害。而Micro手術雖然借助于顯微鏡的術野清晰放大作用，但其手術操作仍是在傳統(tǒng)后路切口下完成，對X線透視的依賴程度較小。由表1中可見，PTED和Micro手術的X線透視次數(shù)分別為(21.5±6.7) vs (3.8±1.2)次，差異極為顯著(P<0.001)。然而在創(chuàng)傷性方面，PTED無論是切口大小、患者住院時間上，均體現(xiàn)出了更為微創(chuàng)的優(yōu)勢(P<0.001)。事實上，PTED手術的出血量也是微乎其微，因術中全程均需持續(xù)灌洗以確保術野清晰，對出血量的精準統(tǒng)計造成了干擾，因而無法對比兩種手術的出血量。但經(jīng)驗上來看，Micro的出血量明顯多于PTED。

目前少見有文獻對PTED或Micro術后的腰椎不穩(wěn)或滑脫現(xiàn)象進行分析，在本文中，PTED組1例和Micro組2例均出現(xiàn)腰椎動力位X線活動度>10°，但未引起相關癥狀，術后1年未進一步加重。由于樣本數(shù)較少(每組僅30例)，隨訪時間并不長，兩組間并未體現(xiàn)出差異性，但仍提示我們，雖然此兩種手術均較微創(chuàng)，術后仍有椎間不穩(wěn)的風險。李瑞等[13]回顧了396例TESSYS技術治療的LDH患者，并依據(jù)上關節(jié)突的磨削程度(<25%，25%～33%，33%～50%，>50%)分為4組，結果表明，術后2年時，33%～50%組和>50%組的腰椎不穩(wěn)發(fā)生率顯著高于其他兩組(P<0.05)，認為上關節(jié)突的磨削程度超過33%時，將對術后腰椎穩(wěn)定性造成明顯影響。而Micro手術雖然較傳統(tǒng)術式的創(chuàng)傷性有了減少，但仍需咬除部分椎板及黃韌帶等后方結構，對椎間穩(wěn)定性的影響也是存在的。本研究因樣本較小、隨訪時間短，尚難以得出確切結論。

此外，PTED手術的學習上手曲線明顯較陡峭，原因如下：(1)孔鏡下的解剖圖像與傳統(tǒng)解剖經(jīng)驗并無密切相關性，術者如欲熟練掌握還需重新學習，以往的傳統(tǒng)手術經(jīng)驗對其無明顯助益；(2)孔鏡手術的穿刺路徑、椎間孔成形等操作，均與傳統(tǒng)手術迥異，如操作不熟練容易導致穿刺失??；(3)為了手術安全性起見，多數(shù)PTED手術在局麻下開展，局麻效果和患者的疼痛耐受性均可影響其術中配合度，甚至有少數(shù)患者因難以忍受疼痛而被迫中途改變手術，這對術者的醫(yī)患溝通和應急處理來說均是一項考驗。而Micro手術雖然借助了顯微鏡的術野放大效果，但其入路、手術操作在大體上與傳統(tǒng)手術是相近的，圖像立體感較強，雖然手眼分離，但學習曲線較短，易于掌握。