耿群，馬喆，陶國(guó)偉，袁野

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲診療科，山東濟(jì)南 250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，山東濟(jì)南 250012；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院超聲診療科，山東濟(jì)南 250012； *通訊作者 耿群 1905057739@qq.com

聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）主要通過(guò)超聲探頭發(fā)射高強(qiáng)度聚焦激勵(lì)脈沖作用于組織，測(cè)量剪切波速度，即可獲得組織的硬度信息。硬度信息是鑒別腫物良惡性的重要指標(biāo)。目前剪切波彈性成像廣泛應(yīng)用于鑒別診斷肝臟、甲狀腺、乳腺腫物的良惡性[1-3]；而對(duì)于肺部腫物的鑒別診斷應(yīng)用較少。由于肺組織受肋骨遮擋，無(wú)法通過(guò)觸診獲取肺腫物的硬度信息；而ARFI 可獲取肺部腫物的硬度信息，從而對(duì)其他影像學(xué)檢查進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充。本研究擬通過(guò)ARFI 對(duì)周圍型肺腫物的性質(zhì)進(jìn)行鑒別，探討其診斷肺部疾病的可行性和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年12月—2018年12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住院治療的周圍型肺部腫物患者153 例，其中男85 例，女68 例；年齡25～78 歲，平均（50.1±15.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①可配合超聲掃查；②具備合適的透聲窗可進(jìn)行肺部病灶觀察；③受設(shè)備取樣深度限制，腫物最大深度<6.0 cm。最終納入病例包括惡性腫物88 例，其中腺癌44 例，鱗癌25 例，小細(xì)胞肺癌14 例，轉(zhuǎn)移瘤4 例（1 例結(jié)腸腺癌轉(zhuǎn)移瘤、1 例胃腺癌轉(zhuǎn)移瘤、1 例惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移瘤、1 例乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤），彌漫性胸膜間皮瘤1 例；良性病灶65 例，其中肺急慢性炎性腫物58 例，錯(cuò)構(gòu)瘤4 例，肺泡性腺瘤2 例，肺乳頭狀腺瘤1 例。所有病例均經(jīng)病理明確診斷。所有患者均被告知研究目的，并簽署知情同意告知書。

1.2 儀器與方法 采用西門子ACUSON S2000 超聲診斷儀，配置4C1 凸陣探頭，探頭頻率3.0～4.5 MHz，掃查深度2.0～6.0 cm。儀器內(nèi)置聲觸診組織定量檢測(cè)系統(tǒng)（virtual touch tissue quantification，VTQ）。患者體位的選擇依據(jù)病灶部位而定，標(biāo)準(zhǔn)為可充分暴露腫物部位；同時(shí)盡量舒適，充分展開肋間隙以利于超聲波穿透。首先在二維超聲下觀察腫物形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、空氣支氣管征等，測(cè)量腫物大小后行VTQ 檢測(cè)。盡量使探頭垂直于體表，固定于目標(biāo)部位，取樣深度2～6 cm。吸氣結(jié)束后屏氣階段測(cè)量剪切波速度（shear wave velocity，SWV），以減少呼吸運(yùn)動(dòng)的干擾。在腫物不同部位取樣5 次，盡量避開明顯液化壞死、鈣化區(qū)域及支氣管走行區(qū)，取平均值作為測(cè)量結(jié)果以減少測(cè)量偏倚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。首先對(duì)兩組患者的分類變量行χ2檢驗(yàn)；對(duì)連續(xù)型變量進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，并根據(jù)方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后通過(guò)良性組與惡性組的SWV 值建立受試者工作特征（ROC）曲線，并確定SWV 鑒別腫物性質(zhì)的截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 本組肺良性腫物表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的不均質(zhì)低回聲，界限不清晰，內(nèi)部多存在樹枝狀分布的“等號(hào)征”，即空氣支氣管征；惡性腫塊多為類圓形較均質(zhì)的低回聲，與正常肺組織界限多清晰，部分病例可見支氣管扭曲、變形、中斷、內(nèi)部軟組織填充等，空氣支氣管征相對(duì)少見，累及胸膜時(shí)可見胸膜中斷或隆起。典型病例見圖1、2。

2.2 良、惡性腫物比較 良、惡性組患者性別、年齡、吸煙史、腫物部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。良、惡性腫塊大小及空氣支氣管征占比差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組SWV 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。鱗癌SWV 為（2.00±0.75）m/s，高于腺癌[（1.67±0.55）m/s]和小細(xì)胞肺癌[（1.45±0.41）m/s]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；小細(xì)胞肺癌與腺癌間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.283）。

圖1 女，45 歲，機(jī)化性肺炎。常規(guī)超聲檢查示肺部腫塊內(nèi)可見樹枝狀分布的空氣支氣管征，箭頭示肺部腫塊邊界，箭示空氣支氣管征（A）；肺部腫塊ARFI，取樣框深度為4.1 cm，取樣部位SWV 值為0.84 m/s（B）

圖2 男，66 歲，小細(xì)胞肺癌。常規(guī)超聲圖像示肺部腫塊內(nèi)無(wú)明顯空氣支氣管征，箭頭示肺部腫塊邊界（A）；肺部腫塊ARFI，取樣框深度為2.9 cm，取樣部位SWV 值為2.49 m/s（B）

2.3 診斷效能 SWV 值診斷腫物性質(zhì)的ROC 曲線下面積為0.818。取1.31 m/s 作為鑒別良、惡性病變的截?cái)嘀?，其敏感度、特異度分別為72.4%、84.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為82.3%、75.4%（圖3）。

圖3 SWV 診斷肺周圍型腫塊性質(zhì)的ROC 曲線

3 討論

肺癌是目前我國(guó)病死率最高的癌癥[4]。隨著人民健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的肺部腫物在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病變緊鄰心臟或患者無(wú)法在檢查時(shí)屏住呼吸，可能會(huì)出現(xiàn)SWV 因心跳或呼吸運(yùn)動(dòng)的影響而無(wú)法測(cè)量，限制了該技術(shù)的應(yīng)用。如病灶內(nèi)發(fā)生出血、鈣化以及液化性壞死時(shí)，局部硬度可能發(fā)生顯著變化，而在這些部位通過(guò)進(jìn)行ARFI 測(cè)量以反映腫物硬度可能導(dǎo)致一定的偏差。故應(yīng)盡量避開上述區(qū)域及明顯的支氣管走行區(qū)，選擇在實(shí)性、回聲均勻的組織部位進(jìn)行測(cè)量。另外，深度不同也會(huì)對(duì)SWV 的測(cè)值產(chǎn)生影響。易文鴻等[5]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用剪切波彈性成像測(cè)量健康人腓腸肌彈性時(shí)，深層肌肉彈性測(cè)值大于淺層。王麗娟等[6]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用剪切波技術(shù)測(cè)量彈性值結(jié)果與探頭頻率、探測(cè)深度、本身硬度相關(guān)，但同一深度測(cè)值無(wú)明顯差異。崔亞云等[7]報(bào)道乳腺腫物與周圍正常組織SWV 測(cè)值的比值不會(huì)隨病灶深度的改變而發(fā)生顯著變化，結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定。因此，本研究將測(cè)量深度固定在2～6 cm，且選取胸膜下病變，盡量貼近胸膜處測(cè)量，以減少系統(tǒng)性誤差。

本研究中良性組SWV 值明顯小于惡性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺部良、惡性腫物在組織學(xué)上存在差異。炎性組織的主要病理學(xué)改變?yōu)檠装Y細(xì)胞對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)，局部組織充血水腫，慢性炎癥可伴有不同程度的纖維組織增生，肺內(nèi)良性腫瘤多為腫瘤細(xì)胞堆積，而血管等間質(zhì)成分較少。因此，這些良性病灶相對(duì)較軟，且對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)無(wú)明顯破壞，故常規(guī)超聲圖像表現(xiàn)為胸膜完整光滑，肺組織內(nèi)支氣管常含有氣體而表現(xiàn)為空氣支氣管征。而惡性腫瘤由于腫瘤細(xì)胞增殖，同時(shí)對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)侵襲破壞，如胸膜和細(xì)支氣管，細(xì)胞間質(zhì)及血管成分增生明顯而組織常較硬[8-9]。常規(guī)超聲圖像表現(xiàn)為胸膜受侵犯而隆起或中斷，肺組織內(nèi)支氣管受侵犯而扭曲中斷，其內(nèi)氣體消失。因此，通過(guò)組織硬度可鑒別腫物性質(zhì)。以SWV≥1.31 m/s 為診斷閾值時(shí)，診斷肺良、惡性腫物的敏感度、特異度分別為72.4%、84.4%。黃文樂(lè)等[10]的研究同樣發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)剪切波彈性成像可用于評(píng)估周圍型肺部腫塊的彈性特征，可作為鑒別肺部良、惡性周圍型腫塊的重要影像學(xué)手段。而常規(guī)超聲主觀性較強(qiáng)，故選取相對(duì)客觀的空氣支氣管征衡量常規(guī)超聲對(duì)肺良、惡性腫物的鑒別效能。本研究發(fā)現(xiàn)，肺良、惡性腫物的空氣支氣管征發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為相對(duì)于剪切波彈性成像，常規(guī)超聲對(duì)于肺良、惡性腫物的鑒別缺乏明顯優(yōu)勢(shì)[11]。

在不同病理類型的惡性腫瘤中，鱗癌SWV 值高于腺癌及小細(xì)胞肺癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮這可能是由于鱗癌病理學(xué)上存在不同程度的角化珠，因此組織上較腺癌及小細(xì)胞肺癌更硬。Sperandeo 等[12]也有類似發(fā)現(xiàn)，但此結(jié)論尚需要更大標(biāo)本量研究證實(shí)。

目前ARFI 的臨床研究及應(yīng)用較為廣泛，包括對(duì)甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，動(dòng)脈斑塊及深靜脈血栓性質(zhì)的評(píng)估，對(duì)肝硬化定量診斷與分期，對(duì)慢性腎病彈性成像評(píng)估疾病分期等[13-16]。本研究在行超聲引導(dǎo)下肺腫物穿刺前進(jìn)行ARFI，選取較硬的組織進(jìn)行穿刺活檢，提高了穿刺陽(yáng)性率，取得了較好的效果；但因病例數(shù)較少，尚需要進(jìn)一步研究。

ARFI 可以獲取肺部腫物的硬度信息，從而提高超聲對(duì)周圍型肺部腫物的診斷價(jià)值。該方法也存在一定的局限性：如有限的探測(cè)深度；對(duì)于靠近心臟的病變或患者無(wú)法配合屏氣時(shí)應(yīng)用受限；對(duì)目標(biāo)區(qū)域的反復(fù)測(cè)量會(huì)導(dǎo)致局部溫度升高，從而一定程度上影響測(cè)量的準(zhǔn)確性[17]。

ARFI 通過(guò)測(cè)量SWV 值定量反映病灶的硬度，可用于肺部腫物性質(zhì)的鑒別，甚至可區(qū)分部分病理類型。以1.31 m/s 作為鑒別良、惡性腫物的截?cái)嘀禃r(shí)，其診斷特異度和敏感度均較高。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)ARFI在肺部疾病中的應(yīng)用仍處于探索階段，值得繼續(xù)研究和臨床推廣。