浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 杭州 310006

視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離，是眼科最嚴(yán)重的致盲性疾病之一，在眼科疾病中發(fā)病率為14.49%，主要表現(xiàn)為視力減退、視物變形、視野缺損、眼前固定黑影、閃光感等，嚴(yán)重影響患者視力和相關(guān)的生活質(zhì)量[1-2]。目前手術(shù)是治療該病的主要手段，但手術(shù)過程復(fù)雜精細(xì)，治療難度較一般手術(shù)大，且術(shù)后可能出現(xiàn)較多的不適癥狀，其中疼痛最為常見。角膜上皮損傷、術(shù)后高眼壓、炎癥反應(yīng)、縫線刺激等是引起患者疼痛的主要原因[3]。雖然視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方式不斷改進(jìn)發(fā)展，但術(shù)后疼痛未呈現(xiàn)減少趨勢，一直是嚴(yán)重影響患者術(shù)后舒適度和術(shù)后康復(fù)的主要因素[4]。同時眼部輕度疼痛即可引起患者不適感，影響睡眠，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問題，影響術(shù)后效果和患者生活質(zhì)量，而且延長住院時間，增加醫(yī)療成本[5-6]。祖國醫(yī)學(xué)博大精深，多項(xiàng)研究表明穴位貼敷能有效緩解患者的疼痛癥狀[7-8]。根據(jù)辨證論治，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者疼痛的特點(diǎn)為痛有定處、固定不移、拒按等，故眼部疼痛的證候可辨為血瘀證型[9]。因此，本研究根據(jù)患者證型，配置穴位貼配方，采用中藥穴位貼敷療法，治療熱毒血瘀型視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2018年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院的96例熱毒血瘀型視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者。所有患者均同意參加本研究，并簽署研究和治療知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 視網(wǎng)膜脫離診斷標(biāo)準(zhǔn)參考趙家良[10]主編《眼科診療常規(guī)》：（1）眼前浮影飄動和閃光感；（2）視力不變或突然下降、視物變形；（3）視網(wǎng)膜脫離的相對應(yīng)方向出現(xiàn)視野暗區(qū)；（4）玻璃體液化、混濁及后脫離；（5）眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜隆起/脫離，其表面光滑，并可見視網(wǎng)膜裂孔，視網(wǎng)膜脫離時間較久則出現(xiàn)視網(wǎng)膜皺褶及增殖；（6）超聲波檢查提示視網(wǎng)膜脫離。中醫(yī)證型參照曾慶華[11]主編《中醫(yī)眼科學(xué)》方法進(jìn)行判定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～70周歲；（2）中醫(yī)證型為熱毒血瘀型；（3）無其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥；（4）可以耐受視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)，具體包括外路（鞏膜外冷凝、外加壓、環(huán)扎）與內(nèi)路（玻璃體切割、眼內(nèi)硅油填充或氣體填充）；（5）無溝通交流障礙，能夠接受本研究和測評。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并精神心理疾病，或伴有焦慮、抑郁等不良情緒者；（2）合并重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者，如心功能≥3級、高血壓分級≥3級、肝性腦病、腎功能不全、胃腸道癥狀評定量表（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS）評分≥32分等；（3）疼痛評分≥4分，需進(jìn)行藥物干預(yù)的患者；（4）拒絕參與者。

1.5 分組及治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，即空白對照組、條件對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組32例患者，所有患者手術(shù)均由同一名醫(yī)師操作。外路手術(shù)采用德國愛爾博電子醫(yī)療儀器公司的YZB/GER 0112-2016型冷凍治療儀，外路加壓壓力40～60bar；內(nèi)路采用美國博士倫公司生產(chǎn)的Stellaris PC Vision Enhancement System博士倫超聲乳化玻璃體切割一體機(jī)。患者證型由中醫(yī)師結(jié)合術(shù)后癥狀進(jìn)行確定；操作者均統(tǒng)一經(jīng)過中醫(yī)適宜技術(shù)和取穴培訓(xùn)，并考核合格。

1.5.1 空白對照組 采用常規(guī)護(hù)理，予視網(wǎng)膜脫離術(shù)后宣教。患者術(shù)后需臥床休息3～5d，除大小便外盡量避免下床活動，以防止復(fù)位的視網(wǎng)膜再次脫離。對于眼內(nèi)注氣或硅油填充者，根據(jù)裂孔的部位，選擇使裂孔處于最高處的體位，便于氣體和硅油對網(wǎng)膜的頂壓，一般為面朝下體位。

1.5.2 條件對照組 常規(guī)護(hù)理同空白對照組，同時進(jìn)行普通大麥粉穴位敷貼治療。大麥粉100g用醋調(diào)制成膏狀，取適量制成8個膏貼，面積大約1cm×1cm，貼敷合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖穴共8處穴位?；颊咝g(shù)后立即貼敷，貼敷24h后去除，穴位局部休息1h后由責(zé)任組長更換新敷貼，共貼2d。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)組 常規(guī)護(hù)理同空白對照組，同時進(jìn)行自制中藥穴位敷貼治療。將蒲公英25g、丹參25g、芒硝25g、土茯苓25g等份研末，以醋調(diào)制成膏狀，取適量制成8個膏貼，面積大約1cm×1cm，貼敷合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖穴共8處穴位，術(shù)后立即進(jìn)行貼敷，維持時間與條件對照組相同。

1.6 評價工具

1.6.1 患者一般情況調(diào)查表 采用自制的患者一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、病程、眼別、視網(wǎng)膜脫離類別5項(xiàng)。

1.6.2 疼痛評價 采用國際標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行疼痛評價，0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛（不影響睡眠），4～6分表示中度疼痛（輕度影響睡眠），7～10分表示重度疼痛（不能入睡或疼痛難忍）[12]?；颊呖筛鶕?jù)自己的主觀感覺，說出0～10之間的具體數(shù)值，即為該患者的NRS評分。手術(shù)后分6次（術(shù)后立即、術(shù)后1、4、8、16及32h）對患者進(jìn)行疼痛評價。

1.6.3 睡眠情況評價 采用睡眠狀況自評量表（selfrating scale of sleep，SRSS）[13]進(jìn)行評價。 此量表適用于篩選不同人群中有睡眠問題者，也可用于有睡眠問題者治療前后評定效果對比研究。此量表共有10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目都分5級評分，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)是總分和每個項(xiàng)目（因子）分。待自評結(jié)束后，把10個項(xiàng)目中的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得到總分?？偡址秶鸀?0～50分；總分?jǐn)?shù)越低，說明睡眠問題越少，總分?jǐn)?shù)越高，說明睡眠問題越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中性別、年齡等一般資料用描述性分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，組間不同時間點(diǎn)數(shù)據(jù)分析采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用最小顯著差異法。計(jì)數(shù)資料用百分率描述，采用組間比較χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 各組患者年齡、病程、視網(wǎng)膜脫離類別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 各組患者術(shù)后疼痛評分比較 各組患者術(shù)前疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重復(fù)測量方差分析提示，時間與不同干預(yù)方法之間存在交互作用（P交互＜0.01）。術(shù)后不同時間點(diǎn)組內(nèi)比較，疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；術(shù)后相同時間點(diǎn)組間比較，除術(shù)后立即外，3組患者的疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

2.3 各組患者術(shù)后睡眠評分的比較 各組患者術(shù)后立即睡眠評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重復(fù)測量方差分析提示，時間與不同干預(yù)方法之間無交互作用（P交互＞0.05）。術(shù)后不同時間點(diǎn)組內(nèi)比較，睡眠評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；術(shù)后相同時間點(diǎn)組間比較，除術(shù)后立即外，3組患者的睡眠評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。 見表3。

表2 各組患者術(shù)后疼痛評分比較（分）

3 討論

視網(wǎng)膜脫離屬于中醫(yī)學(xué)內(nèi)障眼病范疇，常表現(xiàn)為脈絡(luò)瘀滯證[11]。本研究提示，選取合適的穴位，采用穴位貼敷，能夠緩解患者術(shù)后疼痛，且效果優(yōu)于空白對照組和條件對照組。本研究選用合谷、內(nèi)關(guān)、足三里和太沖穴，合谷穴屬于手陽明大腸經(jīng)的穴道，能夠疏風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)、行血活氣、止痛鎮(zhèn)靜；內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，具有鎮(zhèn)痛、安眠、止吐的作用；足三里穴屬于足陽明胃經(jīng)，具有通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功效[14]；太沖穴屬足厥陰肝經(jīng)，主治目赤腫痛、嘔逆等。以上穴位皆能鎮(zhèn)痛、安神，本研究證實(shí)采用具有清熱解毒、利水消腫、抗炎化瘀等作用的中藥進(jìn)行敷貼，適用于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后熱毒血瘀型患者外敷使用。

表3 各組患者術(shù)后睡眠評分比較（分）

穴位貼敷配方由我院中醫(yī)師根據(jù)患者中醫(yī)證候配制，由蒲公英25g、丹參25g、芒硝25g、土茯苓25g組成。其中蒲公英具有抗炎、抗氧化、降血糖、降血脂等療效，研究發(fā)現(xiàn)其中含有黃酮類、多糖類和其他成分，以蒲公英總黃酮為其主要的有效成分[15]；丹參是最常用的活血化瘀中藥之一，味苦，性微寒，入心、肝經(jīng)，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養(yǎng)血安神的功效；芒硝其性味咸、苦，寒，歸胃、大腸經(jīng)，咸能軟堅(jiān)，苦能瀉熱，2015版《中華人民共和國藥典》記載其功效為瀉下通便，潤燥軟堅(jiān)、清火消腫，用于實(shí)熱積滯、腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)、腸癰腫痛，還能外治乳癰、痔瘡腫痛[16]127；土茯苓味甘、淡，性平，具有解毒利濕、涼血解毒、祛風(fēng)止痛的功效，能“健脾胃、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、治拘攣骨痛、惡瘡癰腫，解汞粉銀朱毒”[16]18。

本研究提示，將以上藥物制成穴位貼，選取合適的穴位，采用穴位貼敷療法，能有效減輕熱毒血瘀型視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者眼部的疼痛程度。分析原因如下：其一，中藥穴位貼敷療法，當(dāng)藥物貼敷于特定穴位后，通過滲透作用，透過皮膚，進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)病所，發(fā)揮效應(yīng)[17]；其二，通過間接作用即通過藥物對機(jī)體特定部位的刺激，調(diào)整陰陽平衡，以改善機(jī)體免疫力，從而達(dá)到緩解癥狀的目的。

本研究還發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷療法對熱毒血瘀型視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者睡眠情況有改善作用。三組患者術(shù)后32h睡眠質(zhì)量進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，空白對照組睡眠均值為（10.38±2.01）分，條件對照組睡眠均值為（6.48±1.30）分，實(shí)驗(yàn)組睡眠均值為（1.03±0.27）分，實(shí)驗(yàn)組的睡眠好轉(zhuǎn)情況明顯好于其他兩組。分析原因可能為本研究采用的穴位貼敷操作方便，不會影響患者睡眠；而且中藥穴位的貼敷能夠減輕疼痛，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，增加患者的舒適感，有利于促進(jìn)睡眠[18-19]。

綜上所述，通過將穴位貼敷療法應(yīng)用于熱毒血瘀型視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者，能減輕患者術(shù)后疼痛、減輕患者痛苦，緩解因此引起的睡眠障礙，提高手術(shù)治療效果。但是本研究也有一定局限性，如只進(jìn)行單中心的臨床對照研究，短時間內(nèi)納入病例數(shù)相對有限，同時本研究只通過量表評定患者臨床治療效果，缺乏客觀的特異性指標(biāo)，后續(xù)研究中將進(jìn)一步完善，并擴(kuò)大研究范圍、延長觀察時間。