浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

腰椎間盤突出癥 （lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見病和多發(fā)病[1]。LDH微創(chuàng)術(shù)是當(dāng)前較為主流的治療方式，在臨床廣泛應(yīng)用，但因手術(shù)野暴露有限、技術(shù)不完善等原因，常導(dǎo)致術(shù)后殘留疼痛、麻木等癥狀，甚至較術(shù)前更為嚴(yán)重，這使得手術(shù)療效大打折扣，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。研究證實，中醫(yī)藥在緩解LDH微創(chuàng)術(shù)后殘留癥狀方面具有安全、有效、簡便等優(yōu)勢[3]。基于內(nèi)外同治的思想，我院骨科采用熱敏灸配合身痛逐瘀湯治療LDH患者微創(chuàng)術(shù)后的殘留癥狀，取得顯著療效，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 抽取2019年3月至2019年12月我院骨科接受LDH微創(chuàng)術(shù)的住院患者66名，其中男40例、女26例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組、B組、C組，每組各22例。研究完成后，無病例脫落、失訪或退出研究，合格病例66例。A組年齡34～68歲，平均（39.5±16.6）歲；病程1～13個月，平均（5.8±2.6）個月；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.47±1.99）kg/m2。 B組年齡30～67歲，平均（41.3±17.1）歲；病程1～12個月，平均（5.0±3.3）個月；BMI為（22.00±1.28）kg/m2。C組年齡32～72歲，平均（40.6±18.4）歲；病程1～11個月，平均（6.2±4.3）個月；BMI為（22.40±1.69）kg/m2。各組入選患者的年齡、病程及BMI等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［4-5］制定納入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療效果不理想，具備各項手術(shù)指征，且自愿接受椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療；（2）術(shù)前已明確診斷為LDH，術(shù)后3d停預(yù)防感染、消腫止痛藥物后仍有腰腿痛、麻木等癥狀者；（3）年齡18～75歲；（4）創(chuàng)面愈合后愿意接受熱敏灸以及中藥口服繼續(xù)治療；（5）對中醫(yī)治療方案表示知情同意。同時符合以上5項要求方可納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［4-5］制定排除標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由外傷、腰椎腫瘤、結(jié)核、腰椎椎管狹窄等原因?qū)е碌难刻弁椿颊?；?）妊娠期或哺乳期女性；（3）不能耐受灸法或?qū)Ψ弥兴庍^敏者；（4）施術(shù)區(qū)出現(xiàn)明顯皮損或合并皮膚疾病者；（5）入組后未按照擬定治療方案接受治療者；（6）同時進(jìn)行其他醫(yī)學(xué)研究者；（7）研究結(jié)束前退出者；（8）撤回知情同意書者。滿足任意1項即排除。

1.4 隨機、屏蔽方法 對患者進(jìn)行編號，然后采用電腦自動生成的隨機數(shù)字表進(jìn)行隨機分組，分組信息不對患者公開。隨機分組與屏蔽分組信息的工作由兩名研究者獨立完成，且這兩名研究者不參與受試者的招募與研究完成后的數(shù)據(jù)分析。此外，所有負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和評估的研究者都不參與受試者招募，且對受試者的納入與分組不知情。

1.5 分組 本研究為三臂試驗，每組均為22例。A組采用熱敏灸+身痛逐瘀湯聯(lián)合治療；B組采用身痛逐瘀湯治療；C組以熱敏灸治療。若患者治療期間住院，則A組或C組患者住院期間于門診理療室繼續(xù)接受熱敏灸治療，A組及B組患者出院帶藥繼續(xù)服用。

1.6 治療方法

1.6.1 熱敏灸

1.6.1.1 探查 微創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面首次換藥確認(rèn)無異常后進(jìn)行熱敏穴位探查，探查時注意避免污染或損壞清潔敷料。病房環(huán)境清潔，溫濕度適宜，患者采取俯臥或側(cè)臥體位，采用本院特制艾條在患者腰部及雙下肢尋找熱敏區(qū)域，具體參照《熱敏灸療法》[6]中所述的方法，重復(fù)操作直到探出全部熱敏穴位。

1.6.1.2 操作 選擇上述探查部位中熱敏強度最明顯的兩個部位作為熱敏腧穴進(jìn)行艾條懸灸，操作時先行回旋灸，令患者適應(yīng)皮溫的改變，促進(jìn)較大范圍的氣血運行；繼而采用雀啄灸對熱敏穴位進(jìn)行刺激，加強經(jīng)氣循行，提升治療效果；最后以溫和灸收尾，傳導(dǎo)經(jīng)氣流注，疏通經(jīng)絡(luò)。重復(fù)上述步驟2～3次，用時因病情而異，施灸時間以熱敏感消失為準(zhǔn)，大約為10～30min。 熱敏灸2次/d，共7d；7d后頻率改為1次/d，繼續(xù)治療7d，總療程為14d。

1.6.2 身痛逐瘀湯 身痛逐瘀湯原方來自《醫(yī)林改錯》[7]，組方：秦艽6g，川芎15g，桃仁10g，紅花9g，甘草10g，羌活15g，沒藥9g，當(dāng)歸12g，五靈脂10g，香附10g，牛膝15g，地龍6g。每日1劑，早晚分服，共服用14d。實際應(yīng)用中根據(jù)患者術(shù)后夾雜癥狀辨證增減。例如患者術(shù)后訴口干舌燥，此為術(shù)中傷津耗液，可加生地、麥冬各10g，滋陰增液；再如患者訴頭暈?zāi)垦＃四诵g(shù)中耗血動氣，宜重用當(dāng)歸20g，另加黃芪、黨參各15g，氣血雙補。

1.7 評價指標(biāo)

1.7.1 癥狀評價 （1）采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）下腰痛評分量表進(jìn)行評分[8]。最高分為29分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越輕。（2）采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）對患者疼痛癥狀進(jìn)行評價。使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，兩端分別為“0”和“10”，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛，讓患者選擇對應(yīng)的疼痛程度[9]。

1.7.2 術(shù)后生活質(zhì)量評價 采用健康調(diào)查簡表（36-Item Short Form Survey，SF-36）進(jìn)行生活質(zhì)量評估[10]。該量表共計8個評分項目，包括生理功能、生理職能、情感職能、活力狀況、社會功能、軀體疼痛、精神健康以及總體健康，每一項分值100分，分值越高代表患者健康狀態(tài)越好、生活質(zhì)量越高。

1.7.3 安全性評價 觀察并記錄研究過程中受試者是否出現(xiàn)皮損、過敏、惡心、嘔吐、腹瀉、劇烈疼痛等狀況。

1.7.4 療效分級 各組患者治療14d后進(jìn)行療效評估。本研究中療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[11]的評價標(biāo)準(zhǔn)并加以改良，具體包括：（1）治愈：患者腰背部疼痛完全消失，無運動功能受限，不妨礙正常工作與活動；（2）顯效：患者偶然感到疼痛，但并不妨礙進(jìn)行輕度日常工作與運動；（3）有效：患者有些許改善，但仍會感到疼痛，會妨礙到日常工作與日常運動；（4）無效：患者疼痛未見絲毫好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)癥狀加重，導(dǎo)致無法正常進(jìn)行日常工作，明顯影響生活質(zhì)量?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/各組總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布并且方差齊的計量資料組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用最小顯著性差異法 （least significant difference，LSD）。兩組等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組等級資料則采用Kruskal-Wallis檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者療效比較 A組、B組、C組總有效率分別為95.5%、77.3%、81.8%。3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027），進(jìn)一步比較提示A組有效率優(yōu)于B組與C組（P=0.023，P=0.015）。 見表1。

2.2 各組患者治療前后JOA以及VAS評分比較 治療前后組內(nèi)比較，三組治療后的JOA評分均明顯升高、VAS評分顯著降低（P＜0.05）；組間比較，治療后三組JOA評分、VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而A組JOA評分明顯高于B組與C組（P＜0.05），VAS評分明顯低于B組和C組（P＜0.05），B組與C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 各組患者療效比較［例（%）］

表2 各組患者治療前后JOA評分及VAS評分比較（分）

2.3 各組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 總體上看，治療后A組患者除情感職能與社會功能外的單項得分均有提高，B組除情感職能、活力、社會功能、精神健康外其余各項得分均有提高，C組除情感職能、活力、精神健康外其余各項得分均有提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組分別與B組、C組比較，除了除情感職能與社會功能外的單項得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組間比較各有優(yōu)劣，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

2.4 安全性比較 本次研究共納入病例66例，研究過程中無病例脫落，最終完成66例，試驗全程無任何不良事件報告。

3 討論

微創(chuàng)術(shù)是在影像學(xué)檢查導(dǎo)引下將器具或藥物置入到病變組織，對其進(jìn)行物理、機械或化學(xué)治療的操作技術(shù)[12]，由于手術(shù)創(chuàng)面較小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、更美觀等優(yōu)點，已在臨床廣泛應(yīng)用于LDH的治療。盡管微創(chuàng)術(shù)對LDH確有療效，然而5%～40%患者在術(shù)后會出現(xiàn)殘留癥狀[13]，并且其中3%～18%患者可能復(fù)發(fā)[14-15]。其原因主要由于LDH微創(chuàng)術(shù)本身存在的局限性[16]，易導(dǎo)致治療不徹底，殘留腰腿痛、麻木等癥狀，這些癥狀主要由硬膜纖維化、硬膜外血腫、部分節(jié)段減壓不充分、椎體不穩(wěn)、二次撕裂等因素造成[17]。研究還發(fā)現(xiàn)，除手術(shù)源性因素外，社會源性因素也可成為LDH術(shù)后殘留癥狀的病因[18-20]。與此同時，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，微創(chuàng)術(shù)的風(fēng)險并無明顯降低[16]。另有研究表明，術(shù)后未接受殘留癥狀治療的患者中，10%～30%會遺留下長期的下腰背疼痛[21-22]。可見，術(shù)后殘留腰腿痛的發(fā)生率較高，病因復(fù)雜，以目前的醫(yī)療技術(shù)去逐一分辨治療難度較大，也會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何有效地治療LDH微創(chuàng)術(shù)后殘留癥狀是目前的研究熱點。目前臨床常見的治療主要包括西藥口服、針灸、中藥內(nèi)服、理筋手法、小針刀、局部封閉、骶管硬膜外腔注藥等[23-29]，常用的西藥有塞來昔布、神經(jīng)妥樂平、七葉皂苷鈉、甲鈷胺；常用的經(jīng)方包括桃紅四物湯、身痛逐瘀湯、復(fù)元活血湯、補陽還五湯等；常用的針灸手法有電針腰三針穴、電針病變神經(jīng)支配區(qū)域等?？紤]到患者經(jīng)歷麻醉、手術(shù)治療的過程，正氣已然受損，術(shù)后長時間接受西藥治療可能副反應(yīng)較大，導(dǎo)致患者痛苦增加，因此選用安全有效的中醫(yī)臨床治療方案更為適宜。

表3 治療前后兩組生活質(zhì)量評分比較（分）

LDH屬于中醫(yī)“痹癥”“腰腿痛”等范疇，由寒濕、血瘀、濕熱、腎虛等造成局部經(jīng)脈不通，不通則痛。《丹溪心法·腰痛》言：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積。”[30]微創(chuàng)手術(shù)之后，大部分患者疼痛癥狀消失或明顯減輕，此為邪痹經(jīng)絡(luò)之標(biāo)已去，但術(shù)后素體虛弱，加之術(shù)中可致離經(jīng)之血瘀阻、筋肉損傷，因此LDH術(shù)后殘留腰腿痛可歸為本虛標(biāo)實之證[31]，單獨的外治法或者內(nèi)治法難以恰中病機，應(yīng)采用外治法疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒，再配合內(nèi)治法溫陽通脈、化瘀行氣。我科將熱敏灸與身痛逐瘀湯相結(jié)合，內(nèi)外同治，順應(yīng)病機，可使藥盡其用，邪去正安。熱敏灸近年來在LDH的保守治療中廣泛使用，療效顯著[32-34]，而尚未有學(xué)者將其應(yīng)用于LDH微創(chuàng)術(shù)后殘留癥狀的治療中。熱敏灸與傳統(tǒng)灸法相類似，具有溫陽散寒、活血化瘀、活絡(luò)通脈等功效，不同的是熱敏灸作用于人體熱敏穴。這些穴位是人體在不同生理狀態(tài)下產(chǎn)生特殊效應(yīng)的腧穴，會根據(jù)不同時間、地點、機體環(huán)境而產(chǎn)生變化，因此具有較好的應(yīng)變性，應(yīng)用于LDH微創(chuàng)術(shù)后殘留疼痛能起到化繁為簡的效果，充分體現(xiàn)中醫(yī)同病異治的理念?！毒霸廊珪るs證謨·腰痛》載：“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也?！盵35]描述了外傷所致瘀血腰痛的機理。LDH殘留癥狀與之類似，經(jīng)絡(luò)以通利為常，術(shù)中傷筋動骨，經(jīng)氣遏阻，術(shù)后則氣血壅滯，不通則痛。身痛逐瘀湯是王清任的名方，是治療周身瘀血疼痛痹癥的代表方劑，具有活血化瘀、通痹止痛、祛風(fēng)除濕的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，身痛逐瘀湯的藥物配對能夠消炎鎮(zhèn)痛、抗過敏、激活免疫系統(tǒng)，加速神經(jīng)根附近的血液循環(huán)，改善組織氧供及局部水腫和缺血狀態(tài)，因而有助于促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)修復(fù)，減輕創(chuàng)面瘢痕組織生長，緩解疼痛[36]。

療效評價提示，A組、B組、C組總有效率分別為95.5%、77.3%、81.8%，A組分別高于B組和C組，表明熱敏灸聯(lián)合身痛逐瘀湯的臨床療效優(yōu)于單獨使用熱敏灸或身痛逐瘀湯。3組患者治療后的JOA評分明顯升高、VAS評分顯著降低；進(jìn)一步組間比較提示，A組JOA評分高于B組與C組，VAS評分低于B組和C組，B組與C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果與療效評價一致，進(jìn)一步證實熱敏灸聯(lián)合身痛逐瘀湯治療的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于單用任意一種治療方式。而生活質(zhì)量評分總體趨勢分析發(fā)現(xiàn)，3組患者治療后除情感職能與社會功能外的單項得分均有一定提高，而A組生活質(zhì)量評分與B組、C組分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組與C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為，情感與社會感知受到其他諸多因素影響，例如家庭、工作、人際關(guān)系、收入等，短期干預(yù)并不足以明顯改善患者的情感及社會方面的心理感知度，因此這兩項無明顯改善。但接受熱敏灸聯(lián)合身痛逐瘀湯治療的患者術(shù)后總體生活質(zhì)量較接受單一療法的患者更高。同時，此次研究中無任何不良事件報告，表明熱敏灸聯(lián)合身痛逐瘀湯治療安全性較好，適合臨床應(yīng)用。

熱敏灸聯(lián)合身痛逐瘀湯對緩解LDH微創(chuàng)術(shù)后殘留癥狀的療效顯著，明顯優(yōu)于單一使用熱敏灸或身痛逐瘀湯，并能有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但本研究仍然存在一些不足之處，如納入病例數(shù)較少，且為單中心試驗，未來應(yīng)開展更多大樣本、多中心的臨床試驗以進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果。