程亞麗

(駐馬店市第一人民醫(yī)院心電圖室，河南 駐馬店 463000)

結(jié)核性縮窄性心包炎是一種心包增厚、黏連、鈣化疾病，多由結(jié)核桿菌慢性感染所致，可導(dǎo)致心臟收縮與舒張功能受限，誘發(fā)心肌缺血、全身循環(huán)功能障礙，對患者生命安全構(gòu)成極大威脅[1，2]。因此及早診斷，并實(shí)施有效治療措施，對延長患者生命周期具有積極作用。既往臨床診斷結(jié)核性縮窄性心包炎多以胸部X線片為主，但其無特異性征象，易發(fā)生誤診現(xiàn)象，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)[3]。近年來，隨醫(yī)療設(shè)備不斷更新與完善，動(dòng)態(tài)心電圖(Dynamic electrocardiogram，DCG)可記錄活動(dòng)與安靜狀態(tài)下人體心臟心電圖變化趨勢；運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(Treadmill exercise test，TET)可利用運(yùn)動(dòng)方法監(jiān)測缺血性心電圖改變?；诖耍狙芯窟x取97例疑似結(jié)核性縮窄性心包炎患者，探討DCG聯(lián)合TET試驗(yàn)對診斷效能的影響，以期為臨床鑒別與診斷、實(shí)施對癥處理提供科學(xué)指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院疑似結(jié)核性縮窄性心包炎患者97例(2017-06～2019-06)，其中女36例，男61例，年齡27～69歲，平均(45.17±6.13)歲；病程3.5～24.8個(gè)月，平均(15.25±3.59)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.5～27.6kg/m2，平均(22.39±1.52)kg/m2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴有發(fā)熱、胸痛、氣急、腹脹、咳嗽、肝腫大、胸水、心房顫動(dòng)、脈搏加快等臨床癥狀或體征；臨床資料完整；患者及家屬知情并簽署同意書；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；繼發(fā)性或原發(fā)性認(rèn)知功能障礙、意識(shí)不清、視力下降或精神行為異常，難以主動(dòng)配合研究者。

1.3 方法

(1)DCG檢查：應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀及其分析系統(tǒng)(購自深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司)，詳細(xì)動(dòng)態(tài)記錄24h心電圖變化趨勢，同時(shí)囑咐患者盡量控制情緒，減少洗澡、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)，以防大量出汗，影響監(jiān)測結(jié)果。(2)TET試驗(yàn)：應(yīng)用運(yùn)動(dòng)平板及心電監(jiān)測儀(購自美國GE公司)，并使用Bruce運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案，詳細(xì)記錄心電分析結(jié)果。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)DCG檢查：陽性標(biāo)準(zhǔn)為ST段下移0.1mV及以上，持續(xù)時(shí)間在120s以上，2次ST段改變間隔均在5min及以上；原有ST段下移者，再次下移0.1mV及以上，且持續(xù)時(shí)間在120s以上。(2)TET試驗(yàn)：ST段下移0.1mV及以上，且原有ST段下移者，再次下移0.1mV及以上，持續(xù)時(shí)間均在120s以上；未出現(xiàn)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)，且ST段弓背向上抬高0.1mV及以上；心律失?；蛐慕g痛出現(xiàn)；血壓降低10mmHg以上，或出現(xiàn)低血壓休克。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)手術(shù)診斷效果。(2)對比DCG、TET試驗(yàn)單一與聯(lián)合檢查診斷結(jié)果。(3)對比DCG、TET試驗(yàn)單一與聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示、χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)診斷結(jié)果

97例疑似結(jié)核性縮窄性心包炎患者，經(jīng)手術(shù)診斷顯示，68例為結(jié)核性縮窄性心包炎，占70.10%。

2.2 DCG、TET試驗(yàn)單一與聯(lián)合檢查診斷結(jié)果

DCG+TET試驗(yàn)檢出陽性58例，陰性17例；TET試驗(yàn)檢出48例陽性，18例陰性；DCG檢出40例陽性，19例陰性。見表1。

表1 DCG、TET試驗(yàn)單一與聯(lián)合檢查診斷結(jié)果

2.3 DCG、TET試驗(yàn)單一與聯(lián)合檢查診斷效能

DCG、TET試驗(yàn)單一與聯(lián)合檢查特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值對比無顯著差異(P>0.05)；DCG+TET試驗(yàn)敏感度85.29%、準(zhǔn)確率77.32%高于TET試驗(yàn)70.59%、68.04%、DCG58.82%、60.82%單一檢查(P<0.05)，見表2。

表2 DCG、TET試驗(yàn)單一與聯(lián)合檢查診斷效能[n(%)]

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，結(jié)核性縮窄性心包炎患病率約為6.0%，具有起病隱匿、病程較長等特點(diǎn)，通常伴有咳嗽、腹脹、腹水等臨床表現(xiàn)，極易與消化系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病混淆，造成漏診或誤診，干擾臨床實(shí)施有效治療措施[4,5]。因此早期實(shí)施高效診斷方式尤為關(guān)鍵。另外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，診斷結(jié)核性縮窄性心包炎最直接依據(jù)為心包增厚[6]。然而常規(guī)心電圖雖能探查心包增厚程度，但其適用范圍較窄，診斷準(zhǔn)確率較低。

而DCG在捕捉心律失常、心肌缺血及器質(zhì)性病變中具有一定診斷價(jià)值，能有效彌補(bǔ)常規(guī)心電圖的不足，且其能清楚顯示心包增厚、黏連及鈣化程度。另外，DCG還可用于監(jiān)測心肌缺血發(fā)生時(shí)間、規(guī)律、缺血程度及頻率。且臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，心包積液、鈣化一定程度可誘發(fā)心電圖QRS波低電壓、T波倒置或地平，長時(shí)間心肌灌注不足可引發(fā)心律失常、心肌缺血、心肌壞死，進(jìn)一步抬高心電圖ST段，引發(fā)病理性Q波或其他改變[7]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性縮窄性心包炎心電圖表現(xiàn)為P波改變、QRS波群低電壓、ST-T改變、心律失常、右束支傳導(dǎo)阻滯或右心室肥厚，可為臨床診斷結(jié)核性縮窄性心包炎提供強(qiáng)有力佐證[8]。但患者24h內(nèi)活動(dòng)幅度、強(qiáng)度較小，且個(gè)體間活動(dòng)量差異較大，單純應(yīng)用DCG檢查易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，故需聯(lián)合其他檢測方法，以提高診斷準(zhǔn)確率、敏感度。TET試驗(yàn)通過Bruce法，借助等張運(yùn)動(dòng)，模擬理想生理運(yùn)動(dòng)，能增加冠狀動(dòng)脈血流量，加快冠狀動(dòng)脈血流速度，增大心排出量[9]。但部分患者應(yīng)用TET試驗(yàn)存在絕對禁忌證，故需聯(lián)合其他檢測方式，以擴(kuò)大診斷適用范圍。此外，張?jiān)返萚10]研究指出，結(jié)核性縮窄性心包炎應(yīng)用DCG聯(lián)合TET試驗(yàn)檢查，其診斷敏感度、特異性、準(zhǔn)確率分別為75.00%、71.88%、74.07%，識(shí)別效果良好。本研究結(jié)果顯示，DCG+TET試驗(yàn)敏感度85.29%、準(zhǔn)確率77.32%高于TET試驗(yàn)70.59%、68.04%、DCG58.82%、60.82%單一檢查(P<0.05)。提示DCG聯(lián)合TET試驗(yàn)應(yīng)用于結(jié)核性縮窄性心包炎患者，能提高診斷準(zhǔn)確率、敏感度，為臨床鑒別與診斷、評估病情程度、實(shí)施針對性治療提供科學(xué)合理數(shù)據(jù)支持。

綜上可知，DCG聯(lián)合TET試驗(yàn)應(yīng)用于結(jié)核性縮窄性心包炎患者，能提高診斷準(zhǔn)確率、敏感度，為臨床鑒別與診斷、評估病情程度、實(shí)施針對性治療提供科學(xué)合理數(shù)據(jù)支持。