鄧 穎 顏小杭 戴書華

近年來(lái)臨床上抗生素的使用不斷增多，以及器官移植、腫瘤患者的放療和化療以及靶向治療等，此外獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)病患者也在不斷增多，導(dǎo)致真菌感染患者不斷上升[1-2]。對(duì)于真菌感染患者，培養(yǎng)真菌必須具備較高的檢驗(yàn)技術(shù)，檢驗(yàn)過(guò)程中存在著較高幾率的假陰性，臨床對(duì)真菌感染的診斷一直都存在著一定的不足和缺陷[3]。CT掃描具有較高的分辨率，對(duì)肺部真菌感染的診斷有較大價(jià)值[4]。肺部真菌感染針對(duì)不同菌群的感染在臨床上具有較大的挑戰(zhàn)性，本文著重分析低劑量CT在肺部真菌感染中的診斷價(jià)值和意義。

資料與方法

一、一般資料

選自2018年10月至2019年12月間我院住院治療的42例肺部真菌感染的患者，其中男性21例，女性21例；年齡21～74歲，平均年齡(54.12±13.06)歲。其中，惡性腫瘤20例，慢性支氣管炎7例，糖尿病6例，器官移植5例，AIDS 2例，2例患者未能提供明確的有關(guān)病史。微生物檢驗(yàn)確診18例，經(jīng)過(guò)纖維支氣管鏡活檢診斷10例，臨床診斷12例，痰液二次培養(yǎng)為陽(yáng)性2例。所有對(duì)象簽署知情同意書，臨床資料完整。

二、CT診斷方法

42例患者均進(jìn)行低劑量肺部螺旋CT掃描，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行平掃或/和增強(qiáng)掃描。常規(guī)取仰臥體位從肺尖至肺底進(jìn)行胸部平掃，管電壓120 kV，管電流80～100 mA，層厚為5 mm，層間距5 mm，對(duì)掃描圖像進(jìn)行1.0～1.25 mm薄層后處理重建。

三、圖像分析

本文在圖像分析的過(guò)程中，均由兩名放射科主治醫(yī)生進(jìn)行閱片，對(duì)肺部真菌感染患者的胸部CT征象進(jìn)行完整的觀察和細(xì)致的分析。分析主要包括患者病灶結(jié)節(jié)大小(結(jié)節(jié)劃分為直徑在1.0 cm以下定義為小結(jié)節(jié)，1.1～2.0 cm為中等結(jié)節(jié)，2.1～3.0 cm為大結(jié)節(jié)，直徑超過(guò)3.1 cm定義為腫塊)，并了解結(jié)節(jié)的分布、數(shù)量和具體形態(tài)及是否存在空洞、暈征等相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn)，并做相互間的對(duì)比分析。

結(jié) 果

一、影像學(xué)結(jié)果

42例肺部真菌感染者中結(jié)合臨床及微生物學(xué)檢測(cè)，曲霉菌感染22例，隱球菌感染15例，念珠菌感染3例，其他真菌感染2例。①在曲霉菌感染的患者當(dāng)中, 10例患者為多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊5例，磨玻璃影4例，混合型病灶3例；本組有空洞者13例，7例觀察到空洞內(nèi)存在分隔，有暈征者11例；②肺部隱球菌感染者中，多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)的8例，單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊者3例，磨玻璃影2例，混合型病灶2例；該組中有空洞者3例，其中1例空洞有分隔，暈征2例；③念珠菌感染者中，磨玻璃影1例，單發(fā)結(jié)節(jié)1例，混合型病變 1例，其中，有空洞1例，暈征1例。

二、患者預(yù)后

對(duì)于肺部真菌感染的患者經(jīng)積極治療原發(fā)疾病，同時(shí)選擇抗真菌藥物及對(duì)癥和營(yíng)養(yǎng)支持治療后，均在2～3周之內(nèi)好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。

討 論

臨床治療的過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間大劑量的應(yīng)用廣譜抗生素、在中性粒細(xì)胞水平較低的情況下接受器官移植的因素影響等，發(fā)生持續(xù)的不明原因的發(fā)熱，部分患者可能并發(fā)真菌感染[5]。當(dāng)患者合并真菌感染，常會(huì)出現(xiàn)胸部炎癥、過(guò)敏癥狀，使患者肺組織纖維化或鈣化，嚴(yán)重者可危及患者的生命健康[6]。臨床病原學(xué)檢查可有效的對(duì)肺部真菌感染進(jìn)行診斷，是肺部真菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但因?yàn)檫@種診斷方式所耗費(fèi)的周期比較長(zhǎng)，因此很難做到對(duì)本病早期的診斷[7]。

應(yīng)用低劑量CT是當(dāng)前常用的一種影像學(xué)診斷技術(shù)，可以通過(guò)X射線來(lái)對(duì)機(jī)體的各個(gè)器官進(jìn)行掃描檢查，將其轉(zhuǎn)化成為有助于觀察的影像圖像[8]。CT掃描不僅操作簡(jiǎn)單，且安全、無(wú)創(chuàng)。低劑量CT檢查具有較高的分辨率，對(duì)肺部真菌感染進(jìn)行診斷是較為適用的一種診斷手段。臨床上導(dǎo)致肺部真菌感染的致病菌具有復(fù)雜性，選擇肺部螺旋CT進(jìn)行診斷，通?？梢?jiàn)肺部存在小片狀致密影、空洞和實(shí)質(zhì)性病變等多種影像表現(xiàn)形式[9]，42例中有空洞者17例。因?yàn)樽匀唤绠?dāng)中的不同菌群之間存在一定的相似之處，也有不同的表現(xiàn)。

肺部曲霉菌屬于一種絲孢菌，細(xì)菌主要的存在形式是菌絲，肺部發(fā)病之后會(huì)侵犯中小血管。有研究認(rèn)為曲霉菌感染的形態(tài)主要取決于所發(fā)生的發(fā)展階段、空洞內(nèi)的膿液和膿液清除所帶走的菌絲碎片數(shù)量等。曲霉菌的肺部感染CT表現(xiàn)存在多樣性，以胸膜為基底的楔形實(shí)質(zhì)性病變?yōu)橹?，是患者的肺部外周中等肺?dòng)脈被細(xì)菌所阻塞而形成出血源性的梗死灶[10]。同時(shí)根據(jù)患者空洞的形態(tài)和變化，將肺部空洞性肺曲霉菌病劃分為簡(jiǎn)單曲菌球、慢性空洞性肺曲霉菌病、慢性壞死性或亞急性肺曲霉菌病[11]。從整體概念而言臨床一直存在較大的爭(zhēng)議。簡(jiǎn)單曲球菌的主要特點(diǎn)就是穩(wěn)定。慢性空洞性肺曲霉菌這種病癥是臨床上比較復(fù)雜的一種，空洞內(nèi)曲霉菌感染的表現(xiàn)，空洞和已知存在的可伴有空洞的侵襲性進(jìn)展存在相關(guān)性[12]。慢性壞死性肺曲霉菌病是一種緩慢進(jìn)展的半清晰性的空腔化空洞而形成的菌絲或菌球病變，而肺部空洞屬于其動(dòng)態(tài)發(fā)展的一個(gè)過(guò)程。從影像學(xué)檢查角度而言卻能夠進(jìn)行細(xì)微的劃分，可為臨床診斷和分型提供必要的影像學(xué)依據(jù)[13]。

肺部隱球菌是常見(jiàn)的一種腐生型有莢膜的非菌絲體酵母菌，細(xì)菌體外存在有寬厚的莢膜組織，在器官移植以后較易發(fā)生隱球菌感染。肺部隱球菌病是隱球菌感染而導(dǎo)致的一種亞急性或者慢性真菌性病變，這種病癥通常是經(jīng)過(guò)人體呼吸道而侵犯人體[14]。

本文42例中有曲霉菌感染者10例為多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，存在單發(fā)結(jié)節(jié)或者腫塊的有5例，磨玻璃影4例，混合型病變3例；22例曲霉菌感染者中空洞者13例，其中7例能觀察到空洞內(nèi)存在分隔，有暈征者11例；肺部隱球菌感染的患者中，主要表現(xiàn)為多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)8例，單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊者3例，磨玻璃影2例，混合型病變2例；該組病例中有空洞者3例，其中1例有空洞有分隔，暈征2例；念珠菌感染當(dāng)中，磨玻璃影1例，單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊1例，混合病變1例，其中有空洞和暈征各1例。肺部真菌感染的CT主要表現(xiàn)有：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)或腫塊、多發(fā)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)為實(shí)性或彌漫混合等相關(guān)的表現(xiàn)。單發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊屬于最為常見(jiàn)的一種表現(xiàn)類型，主要是因?yàn)殡[球菌莢膜對(duì)于粒細(xì)胞產(chǎn)生抑制、吞噬作用，所以其滲出性反應(yīng)相對(duì)較輕，容易被巨噬細(xì)胞識(shí)別和吞噬[15]。結(jié)節(jié)和腫塊可以分葉，并常為淺分葉狀，表現(xiàn)為寬基底緊貼胸膜，而且結(jié)節(jié)和腫塊當(dāng)中可看到空氣支氣管，可能是隱球菌在感染過(guò)程當(dāng)中所形成的多糖膠囊對(duì)肺細(xì)支氣管產(chǎn)生阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管近端清晰而遠(yuǎn)端堵塞。多發(fā)結(jié)節(jié)通常以簇狀的表現(xiàn)形式存在，其主要因?yàn)椴∽兘?jīng)過(guò)支氣管播散而導(dǎo)致的。所以無(wú)論是單發(fā)結(jié)節(jié)還是多發(fā)結(jié)節(jié)都會(huì)形成空洞。病變當(dāng)中壞死物質(zhì)經(jīng)過(guò)支氣管排出以后會(huì)形成空洞，空洞壁相對(duì)較厚，進(jìn)行增強(qiáng)掃描以后能夠看到輕度均勻的強(qiáng)化，這通常是因多發(fā)結(jié)節(jié)型隱球菌肺炎導(dǎo)致誤診或者形成肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的一種最為基本的影像學(xué)表現(xiàn)[16]。實(shí)變浸潤(rùn)主要是患者肺內(nèi)存在多發(fā)的實(shí)性結(jié)節(jié)，其內(nèi)可觀察到空氣支氣管特征，病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣的融合，并且主要分布在胸膜以下。彌漫混合型的主要病灶表現(xiàn)為模糊的斑片影，病灶以肺部以外存在，可觀察到支氣管的充氣特征，但是有一部分病灶中也能觀察到小空洞以及略寬基底朝著胸壁的外向分布，緊貼胸膜。

本文結(jié)果顯示，42例肺部真菌感染患者經(jīng)過(guò)積極治療原發(fā)性疾病，針對(duì)真菌感染應(yīng)選抗真菌藥物，以及對(duì)癥支持治療，好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。經(jīng)過(guò)CT影像學(xué)的診斷能夠?qū)崿F(xiàn)早期診斷的目的，可為盡早治療提供科學(xué)的依據(jù)。通過(guò)臨床低劑量CT影像學(xué)診斷肺部真菌感染，具有一定特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，而不同的真菌菌群在肺部感染的CT表現(xiàn)當(dāng)中也存在差異，仍然存在著細(xì)菌活真菌感染的重疊，應(yīng)引起重視以資鑒別。