廣東省東莞市南城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（523000）鄭麗燕 吳秋蘭 蘇小敏 昌婧 劉磊

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，國內(nèi)諸多醫(yī)院開始推廣了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式來加強對社區(qū)糖尿病患者的健康管理。為此，本文重點探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下社區(qū)干預的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年5月～2019年4月在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性健康檔案登記的80例老年2型糖尿病合并癥患者進行研究，所有患者均與社區(qū)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，并實施社區(qū)護理干預。其中，男48例，女32例；年齡62～83歲，平均（70.21±1.39）歲；病程4～16年，平均（7.46±2.15）年；BMI指數(shù)23.15～26.42kg/m2，平均（24.57±0.34）kg/m2。所有患者臨床表現(xiàn)與1999年WHO制定的糖尿病相關(guān)診斷標準相符[1]。

1.2 方法 簽約前：患者簽約前仍實施常規(guī)社區(qū)護理干預，如建檔立卡，社區(qū)護士每月電話隨訪1次，3個月上門隨訪1次，全面了解患者病情恢復情況、藥物注射情況、生活方式、自我行為管理等方面，同時動員患者每年至少健康體檢1次。

簽約后：社區(qū)與患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)并給予社區(qū)護理干預，簽約方法如下：（1）首先組建糖尿病管理小組，由資深社區(qū)全科醫(yī)師和護理經(jīng)驗豐富的社區(qū)護士、藥劑師、公衛(wèi)醫(yī)生組成，社區(qū)醫(yī)生要組織開展糖尿病規(guī)范化診療培訓，做好社區(qū)護士的業(yè)務(wù)指導。同時護士統(tǒng)計社區(qū)慢性健康檔案的老年2型糖尿病患者，通過電話隨訪告知患者服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容，在征得患者同意后邀請其前往社區(qū)服務(wù)衛(wèi)生中心簽訂家庭服務(wù)協(xié)議，然后由社區(qū)護士歸檔患者的個人檔案和提供社區(qū)護理干預。（2）社區(qū)干預措施如下：①健康教育：社區(qū)護士要加強對患者及家屬的健康教育，教育內(nèi)容主要包括藥物的用量、方法、目的、優(yōu)勢、注意事項以及糖尿病的基本防治知識，如血糖監(jiān)測、飲食搭配、運動鍛煉等，飲食搭配可以指導患者下載飲食營養(yǎng)搭配軟件，嚴格控制每日攝入的熱量；運動鍛煉根據(jù)患者身體情況制定。課程共3次，每月進行1次授課，內(nèi)容可分解成5個步驟完成，即明確問題、表達情感、設(shè)立目標、制定方案、評價結(jié)果。②家庭隨訪：出院1個月后，社區(qū)護士電話與患者預約上門探訪時間，在征得患者同意后攜帶相關(guān)健康教育資料、血糖監(jiān)測儀、家庭訪視登記表等用品上門服務(wù)。上門訪視主要是了解患者病情變化、完成就診以及健康指導，向患者及家屬詳細講解血糖升高、降低的危害，血糖控制的方法，并教會患者正確使用血糖測量儀器，告知患者血糖水平的正常范圍，囑患者每日堅持服藥治療，定時監(jiān)測血糖變化情況，以了解疾病恢復情況，從而提高治療信心和治療依從性。③電話隨訪：干預的第1個月，社區(qū)護士每周對患者進行1次電話隨訪，后兩個月每月進行2次。電話隨訪主要了解患者的飲食情況、運動鍛煉情況，以及胰島素注射情況、目標實現(xiàn)情況和自我管理過程中遇到的問題等，護士針對患者的疑問一一解答，并積極鼓勵患者繼續(xù)堅持自我管理，促進疾病盡早康復。④定期評估：社區(qū)糖尿病小組要定期評估了解患者的身體恢復及生活方式改變情況，給予患者正確的日常生活指導。同時針對每一階段的護理工作進行總結(jié)分析，針對“重點”“難點”病人群體進行強化管理，不斷鞏固護理效果。

1.3 觀察指標與效果評定標準 對患者隨訪3個月，采用糖尿病自我管理行為量表評價患者簽約前和簽約3個月后的自我管理能力評分，總分為100分，分數(shù)越高表明患者自我行為管理效果越好；同時比較患者簽約前后藥物治療依從率。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 研究數(shù)據(jù)時采用SPSS21.0版本軟件進行，以（±s）表示計量資料，組間數(shù)據(jù)比較用t 檢驗；以（%）表示計數(shù)資料，組間數(shù)據(jù)比較用X2檢驗；P＜0.05時表示結(jié)果有統(tǒng)計學意義。

附表 患者簽約前和簽約3個月后自我行為管理評分比較（n=80,±s,分）

附表 患者簽約前和簽約3個月后自我行為管理評分比較（n=80,±s,分）

時間 遵醫(yī)囑用藥 血糖監(jiān)測 飲食控制 規(guī)律鍛煉 總得分簽約前12.58±1.5212.17±1.3219.89±2.1710.58±1.5371.37±5.66簽約3個月18.44±1.2518.72±0.6829.63±3.7216.49±2.2687.57±6.73.7.4729.7458.1327.1515.421.0.0010.0010.0150.0010.004

2 結(jié)果

2.1 患者簽約前和簽約3個月后自我行為管理評分比較 患者簽約3個月后的遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測、飲食控制及規(guī)律鍛煉等自我行為管理評分明顯高于簽約前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表。

2.2 患者簽約前后與簽約3個月后藥物治療依從率比較 簽約3個月后，患者的藥物治療依從率95.00%（76/80）顯著高于簽約前的80.00%（64/80）（P＜0.05）。

3 討論

家庭醫(yī)生服務(wù)主要是由社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士等共同組成的護理團隊，是指對社區(qū)患病群體實施有效、個性化且連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一種新型健康服務(wù)模式[2]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖能為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但目前仍存在編制不足的問題，如全科醫(yī)生人數(shù)不足和工作量繁多等，導致簽約服務(wù)無法廣泛開展。因此，如何細化、拓展簽約服務(wù)內(nèi)容，推動簽約服務(wù)工作良好展開和發(fā)揮社區(qū)護士作用是保障患者健康和改善患者預后的關(guān)鍵所在。

本文通過將社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士以及患者三部分進行無縫隙連接，成功實現(xiàn)了對2型糖尿病合并癥患者的延續(xù)性服務(wù)，且有效提高了患者的自我行為管理能力。據(jù)本研究結(jié)果顯示，隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，患者的遵醫(yī)囑用藥、飲食控制、規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測等評分均較簽約前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且患者簽約后的藥物治療依從率（95.00%）也明顯高于簽約前（80.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；該結(jié)果說明了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下的社區(qū)干預能有效提高老年2型糖尿病合并癥患者的自我管理能力，改善不良生活行為，進而提高患者藥物治療依從性。原因分析如下：家庭醫(yī)生簽約模式下社區(qū)護理干預是改變老年2型糖尿病患者健康行為的一條重要途徑，該模式首先通過對患者和家屬進行健康教育，內(nèi)容始終圍繞著日常行為及用藥依從性等問題展開，使患者認識到疾病的危害和遵醫(yī)囑用藥的重要性，同時讓患者明白自我管理的重要性[3]；再通過家庭隨訪和電話隨訪不斷強化教育、指導，以鞏固患者對疾病相關(guān)知識的認知，達到健康教育的目的；最后由糖尿病小組定時評估和督查患者病情恢復進度，隨時掌握患者的治療情況，并定時總結(jié)分析護理工作情況，針對不足之處及時指導改進和強化管理，不斷為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[4]。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下的社區(qū)干預能較好地提高老年2型糖尿病合并患者的自我行為管理能力及藥物治療依從性，有利于控制患者的血糖指標，值得臨床推廣應(yīng)用。