河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院（473000）王榮強(qiáng)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病，高發(fā)于老年人群，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不同程度功能障礙及疼痛，患者中約30%雙膝均發(fā)生KOA[1]。對(duì)于終末期KOA患者為改善疼痛及關(guān)節(jié)功能，一般采用全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）治療，雙側(cè)KOA患者雙側(cè)TKA可同期或分期實(shí)施，隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，為縮短住院及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，采用同期雙側(cè)TKA患者增多，但臨床目前對(duì)于TKA選擇同期還是分期實(shí)施仍存爭(zhēng)議[2]。本次研究旨在觀察不同時(shí)期TKA治療雙側(cè)KOA的療效及安全性，為雙側(cè)TAK實(shí)施時(shí)機(jī)選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2.1.年5月～2017年5月于我院行雙側(cè)TKA患者150例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT確診為雙側(cè)KOA，符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于雙側(cè)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；自愿接受雙側(cè)TKA治療；首次接受TKA治療；分期TKA手術(shù)間隔時(shí)間小于1年；手術(shù)由同一組醫(yī)生完成；均應(yīng)用相同品牌及類型關(guān)節(jié)假體。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；丟失的隨訪者；關(guān)節(jié)感染者；需行假體翻修者；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者；合并其他重大疾病不適宜手術(shù)者；由其他原因如腰椎疾病等導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙影響本研究膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)者。據(jù)患者接受的治療方案進(jìn)行分組，同次麻醉情況下行同期雙側(cè)TKA治療者為同期組（72例），不同住院時(shí)期行分期雙側(cè)TKA治療者為分期組（78例）。同期組男11例，女61例，年齡（64.84±4.51）歲，病程（1.43±0.17）月，合并癥中高血壓14例、糖尿病12例、心臟病7例、高血脂1例、其他4例；分期組男14例，女64例，年齡（65.23±4.84）歲，病程（1.38±0.21）月，手術(shù)間隔時(shí)間（6.42±2.15）個(gè)月，合并癥中高血壓16例、糖尿病11例、心臟病8例、高血脂2例、其他3例。兩組性別、年齡、病程、合并癥比較無(wú)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前30min靜脈滴注抗生素；實(shí)施全身麻醉；常規(guī)應(yīng)用止血帶，壓力為250～350mmHg。采取膝前正中切口及內(nèi)側(cè)髕骨入路，顯露關(guān)節(jié)；切除髕上囊滑膜、髕下脂肪墊、半月板、前后十字韌帶；對(duì)內(nèi)外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，確保軟組織平衡；處理股骨髁，矯正膝外翻角，其角度為6°；處理脛骨平臺(tái)，確保膝可完全伸直且穩(wěn)定；據(jù)患者情況選擇合適假體（LPS-Flex Mobile Bearing Zimmer Inc，美國(guó)），通過(guò)骨水泥固定；留置引流管后縫合切口，加壓包扎。同期組完成一側(cè)后消毒對(duì)側(cè)，止血帶充氣，按規(guī)范完成對(duì)側(cè)手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者抬高患肢；監(jiān)測(cè)患者生命體征及血紅蛋白水平；術(shù)后24～48h拔除引流管；給予抗生素治療2d，預(yù)防感染；給予低分子肝素鈣治療7～10d，預(yù)防下肢靜脈血栓。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，術(shù)后2～3d患者可通過(guò)拄雙拐等方式進(jìn)行下地行走鍛煉，一般術(shù)后13～15d即可拆線出院。

1.2.3 隨訪 對(duì)患者進(jìn)行為期1年的術(shù)后門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.3.2 療效比較 比較患者術(shù)前與術(shù)后1年關(guān)節(jié)功能評(píng)分，關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分，總分100分，超過(guò)85分為優(yōu)，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好；西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，分值越低提示癥狀越好；關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利用量角器測(cè)量患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，數(shù)值越高提示活動(dòng)度越好。

附表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

附表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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附表2 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能比較（±s）

附表2 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能比較（±s）

注：同組手術(shù)前后比較，aP＜0.05。

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1.3.3 比較兩組并發(fā)癥情況 血腫、切口感染、假體周感染、深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 同期組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用低于分期組，輸血量、術(shù)后引流量多于分期組（均P＜0.05）。見(jiàn)附表1。

2.2 療效比較 兩組手術(shù)前及術(shù)后1年同時(shí)點(diǎn)比較，HSS評(píng)分、WOMAC指數(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較無(wú)差異（均P＞0.05）；兩組術(shù)后較術(shù)前HSS評(píng)分與關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，WOMAC指數(shù)減小（均P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

2.3 并發(fā)癥 同期組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（9/72），分期組并發(fā)癥發(fā)生率為14.10%（11/78），兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

KOA嚴(yán)重影響患者日常生活，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展，TKA被廣泛應(yīng)用于KOA治療，成為治療終末期KOA的常規(guī)手術(shù)，以期緩解或消除KOA患者關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量[4]。雙側(cè)KOA患者應(yīng)用同期還是分期TKA是目前臨床研究熱點(diǎn)，本次研究通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，同期TKA在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面具有優(yōu)勢(shì)，分期TKA在輸血量、術(shù)后引流量方面具有優(yōu)勢(shì)。同期TKA患者麻醉、消毒等工作一次完成，因此整體手術(shù)時(shí)間短于分期TKA患者，同時(shí)同期TKA患者在同一住院周期內(nèi)完成切口愈合及康復(fù)訓(xùn)練，分期TKA患者需要在不同住院周期內(nèi)進(jìn)行，其住院時(shí)間及費(fèi)用均高于同期TKA患者。同期TKA時(shí)創(chuàng)傷應(yīng)激使患者造血及凝血系統(tǒng)功能紊亂，分期TKA患者第二次手術(shù)時(shí)造血及凝血系統(tǒng)已從第一次手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)，因而分期組出血量和輸血量小。本次研究中同期與分期TKA均能改善患者膝關(guān)節(jié)功能，改善效果無(wú)明顯差異，同時(shí)并發(fā)癥比較亦無(wú)明顯差異。兩組患者均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，且應(yīng)用相同型號(hào)假體，術(shù)后進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練基本相同，因而兩組療效相同，安全性一致。

綜上所述，對(duì)于雙側(cè)KOA患者選擇同期或分期TKA，應(yīng)綜合分析患者各項(xiàng)因素，選擇個(gè)體化治療方案。