天津市黃河醫(yī)院（300110）張立偉

根據(jù)Irish等人的觀察[1]，血管阻塞或不成熟病例占動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）首次失敗病例的20%～54%。以前的研究表明，低體重指數(shù)（BMI）、低齡、男性、沒有周圍血管疾病（PVD）和糖尿病會(huì)提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率。通過構(gòu)建更全面的涉及到內(nèi)瘺有效發(fā)育相關(guān)因素的圖表是有可能改善血管通路預(yù)后的。因此，外科醫(yī)生們要面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素分類不同的挑戰(zhàn)和決定使用哪些參數(shù)來(lái)評(píng)估內(nèi)瘺發(fā)育成功的可能性。這篇文獻(xiàn)綜述的目的是討論病人因素與血液標(biāo)志物在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)育中的作用。

1 對(duì)象與方法

與AVF成熟的相關(guān)因素：多種因素參與動(dòng)靜脈瘺功能的成熟，如年齡、性別和血液標(biāo)志物。附表顯示晚期腎功能衰竭患者AVF成熟的相關(guān)因素。

①年齡。老年人可能患糖尿病和周圍血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大。研究中所涉及的“老年人”定義范圍是指從50～70歲，討論只是涉及到腕關(guān)節(jié)動(dòng)靜脈瘺。老年人通暢的動(dòng)靜脈瘺和年輕人的動(dòng)靜脈瘺做了對(duì)比研究。研究了90個(gè)經(jīng)歷過血管通路手術(shù)的終末期腎病病人，特別是橈動(dòng)脈內(nèi)膜平均厚度對(duì)橈頭動(dòng)靜脈瘺早期失效的影響，揭示了高齡、高的AVF成熟失敗率和內(nèi)膜平均厚度之間的聯(lián)系。較大的血管內(nèi)膜平均厚度的結(jié)果是血管丟失彈性和管腔狹窄，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化性增高。Lok等人[2]進(jìn)行了一項(xiàng)單中心的對(duì)超過440例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的回顧性分析，該研究比較了不同年齡組AVF的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的建立不應(yīng)該受到年齡影響。其他研究結(jié)果也表明首次內(nèi)瘺通暢率與年齡之間沒有關(guān)系。因此，AVF成功與年齡之間的關(guān)系程度是不明確的，也沒有確定的結(jié)論可以借鑒。

②性別。研究現(xiàn)在質(zhì)疑傳統(tǒng)結(jié)論即男性的血管直徑大于女性。在血液透析的研究中，女性的性別被確定為移植血管瘺使用而不是作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的一個(gè)顯著的預(yù)測(cè)因子，而且沒有具體的證據(jù)表明AVF通暢的性別差異。此外meta分析表明，橈頭動(dòng)靜脈瘺一年期通暢率和成熟率在男性和女相是相似的[3]。

③凝血因子。Chang等人[4]觀察到巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)在阻塞的AVF的血管里面，引起炎癥活動(dòng)大大增加。內(nèi)皮細(xì)胞在預(yù)防血栓形成、調(diào)節(jié)凝血和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)起著至關(guān)重要的作用。動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮破裂，使血小板聚集在內(nèi)皮細(xì)胞表面而啟動(dòng)凝血。這可能潛在的演變?yōu)檠茏枞．?dāng)內(nèi)皮退化時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生釋放多種物質(zhì)，包括纖溶酶原激活或抑制劑-1、von Willebrand因子、血栓素A2、纖維蛋白原和組織因子，這些物質(zhì)可以用作內(nèi)皮細(xì)胞破壞程度的指標(biāo)[5]。進(jìn)行系統(tǒng)回顧以確定輔助藥物治療對(duì)診斷為ESRD患者內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺通暢比率的影響。該回顧包括10個(gè)使用抗血栓藥物治療或抗血小板藥物如噻氯匹定、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫和氯吡格雷隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，來(lái)預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的阻塞。結(jié)果顯示抗血小板藥物包括噻氯匹啶、阿司匹林和氯吡格雷產(chǎn)生了積極的影響。這就提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)用抗血小板藥物是可行的。

④血脂。血脂在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟中扮演的角色仍然大部分不明。Kirkpantur等人[6]對(duì)99例患者進(jìn)行了三年的回顧性研究來(lái)分析血脂與內(nèi)瘺血栓形成之間的聯(lián)系。研究結(jié)果顯示內(nèi)瘺血栓形成的患者血清膽固醇和甘油三酯水平與那些內(nèi)瘺有功能的患者是相似的。尿毒癥血脂異常典型的特點(diǎn)包括高甘油三酯水平，高密度脂蛋白減少，膽固醇的總濃度降低。為了分析藥物或因素對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢的影響，開展了一項(xiàng)包括60例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人的長(zhǎng)期病例對(duì)照研究。平均隨訪時(shí)間25個(gè)月。研究結(jié)果顯示，服用葉酸和他汀類藥物的患者2年內(nèi)瘺通暢率比那些沒有應(yīng)用抑制素治療的（71.5% vs 39.1%）改善了[7]。

附表 影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的因素（AVF）

⑤靜脈直徑。內(nèi)皮功能與動(dòng)脈和靜脈重塑相關(guān)，由基本血流動(dòng)力學(xué)原理決定。隨著更多的血液通過動(dòng)靜脈瘺肢體流出，與血流速度和管腔直徑成比例的血管壁剪切力將上升。從理論上講，這將導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張而使剪切力正常化。通過動(dòng)靜脈瘺的血液流速和靜脈直徑之間高度相關(guān)，表明血液流速是確定最終靜脈直徑大小一個(gè)主要的決定因素。血管重塑的可能性很大程度上取決于血流動(dòng)力學(xué)刺激、內(nèi)皮源性介質(zhì)、血管的基線剛度。Khavanin等人[8]對(duì)96例利用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析的病人樣本進(jìn)行了橫斷面研究，以確定血管直徑和成熟動(dòng)靜脈瘺的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)了靜脈直徑（平均靜脈直徑2.40mm）與內(nèi)瘺發(fā)育成功率的關(guān)系；然而，沒有觀察到內(nèi)瘺成熟與動(dòng)脈直徑（動(dòng)脈直徑平均值為2.57mm）類似的聯(lián)系。

⑥糖尿病。Aronson等人[9]指出，患有糖尿病患者的新陳代謝改變可以表現(xiàn)為血栓前狀態(tài)，內(nèi)皮損傷，解除束縛的生長(zhǎng)因子和增加的細(xì)胞外基質(zhì)沉積。炎癥可能參與了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的初始發(fā)展階段。對(duì)31例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行回顧性研究來(lái)識(shí)別能夠影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重塑的因素。結(jié)果表明糖尿病是靜脈重塑一個(gè)重要的負(fù)面的預(yù)測(cè)因子。內(nèi)皮功能障礙可導(dǎo)致血管舒張和收縮物質(zhì)之間的不均衡，該物質(zhì)由內(nèi)皮細(xì)胞或一般內(nèi)皮細(xì)胞活動(dòng)產(chǎn)生。內(nèi)皮功能障礙可能是一些疾病發(fā)病機(jī)制的一部分，包括糖尿病、高血壓或高膽固醇血癥。內(nèi)皮功能障礙也可由環(huán)境因素引起，如暴露在污染的空氣中和吸煙草制品。內(nèi)皮細(xì)胞功能異常表現(xiàn)為一氧化氮生成減少、血小板聚集增強(qiáng)和抗凝特征。所有這些方面在糖尿病患者血管問題的發(fā)生如動(dòng)脈粥樣硬化都發(fā)揮了作用。

⑦高血壓。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺用于血液透析通路的情況下，血管血栓形成是決定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的主要因素。Ku等人[10]招募了43名等待造瘺的透析前患者，用超聲檢查測(cè)量的方法首次比較尿毒癥患者、單純的高血壓患者和健康受試者的血管內(nèi)膜中層厚度。研究結(jié)果指出術(shù)前多普勒超聲顯像對(duì)內(nèi)膜中層厚度測(cè)量與組織學(xué)測(cè)量顯著相關(guān)，更重要的是在維持透析一年的時(shí)間里就會(huì)發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成和功能不全。同樣，對(duì)225例患者進(jìn)行了單中心交叉截面研究來(lái)評(píng)價(jià)踝臂壓力指數(shù)（ABPI）＜0.9和血管通路失敗的關(guān)系。研究的結(jié)果表明，ABPI是周圍血管病的可靠指標(biāo)和在校正其他變量后與血管通路失敗顯著相關(guān)。然而，研究對(duì)象只是一個(gè)地區(qū)醫(yī)院，且研究是觀察性的。因此，它容易受到選擇偏倚的影響。

⑧吸煙。Wetzig等人[11]早前曾表示接受血液透析的吸煙者表現(xiàn)出或早或晚動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗患病率增加。結(jié)果中觀察到的差異可能是因?yàn)樵谝郧昂同F(xiàn)在吸煙者中早期的外周血管損傷可以引發(fā)嚴(yán)重的動(dòng)靜脈瘺梗阻。Ozdemir等人[12]研究了吸煙和血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟上的影響。這項(xiàng)橫斷面研究包括141名晚期腎功能衰竭患者。檢測(cè)到60例有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，與此相反，81例患者沒有血栓形成。這個(gè)研究結(jié)果有力地表明吸煙與血中嗜酸性粒細(xì)胞含量高是有關(guān)聯(lián)的，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗能起到一定的作用。這項(xiàng)研究的一個(gè)局限是回顧性的，并且它僅限于一個(gè)中心。

⑨肥胖?；加蠩SRD的肥胖患者同時(shí)也診斷為2型糖尿病的患者正在不斷增長(zhǎng)。這組患者由于易患動(dòng)脈硬化，厚的脂肪組織影響前臂血管的延伸，AVF失敗的發(fā)病率較高。肥胖使適合做瘺的血管位置加深，這也增加了實(shí)施靜脈切開的難度。女性、周圍血管病、黑人、肥胖患者和老年患者內(nèi)瘺的普及率較低。在肥胖患者中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保存長(zhǎng)期率較低，通常是由早期血管血栓形成所致，血栓被認(rèn)為是從早前肌內(nèi)膜增生退化而來(lái)，導(dǎo)致早期血管狹窄。這一理論通過高胰島素血癥與高水平血清白介素-6、早前的肌內(nèi)膜增生和血液透析患者血管血栓形成發(fā)生率的增加之間的聯(lián)系得到了證實(shí)。白介素-6刺激產(chǎn)生C-反應(yīng)蛋白和在肥胖患者中已經(jīng)記錄到了高水平的C-反應(yīng)蛋白。另一個(gè)研究表明C-反應(yīng)蛋白有助于促進(jìn)肌內(nèi)膜增生的進(jìn)程，它給肥胖患者提供了在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高失敗率的進(jìn)一步證據(jù)。

⑩透析。應(yīng)用臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管開始透析治療的患者可能損害內(nèi)瘺通暢率和瘺口成熟度。如果患者開始透析治療時(shí)內(nèi)瘺還沒有成型，可以利用臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析治療。這可能導(dǎo)致形成許多并發(fā)癥，如血流不足，血腫形成，循環(huán)系統(tǒng)血栓形成或衰竭、纖維化、血管壁損傷和菌血癥。以前的研究證實(shí)了在AVF建立前與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，并報(bào)告靜脈血栓形成率高達(dá)58%，頭靜脈和貴要靜脈對(duì)血栓形成具有易感傾向。

2 結(jié)果和討論

成功的血管通路是成功血液透析的基礎(chǔ)。確定血管通路的合適類型對(duì)于使內(nèi)瘺成熟最大化且避免手術(shù)修復(fù)具有重要意義。遺憾的是，目前沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)可以應(yīng)用在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立之前。外科醫(yī)生只能依靠臨床判斷和其他調(diào)查參數(shù)包括在內(nèi)瘺成功成熟起重要作用的術(shù)前二維掃描。雖然沒有達(dá)成一致意見，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（而不是移植血管瘺）是推薦的血液透析的通路，因?yàn)楹蛣?dòng)靜脈內(nèi)瘺比較移植血管瘺有3.8倍的可能性需要進(jìn)行血栓切除術(shù)，且3倍以上的可能性需要通路干預(yù)。需要進(jìn)一步調(diào)查研究來(lái)確定如何預(yù)測(cè)、預(yù)防或治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟失敗。