北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）王娟弟

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生引發(fā)的一類慢性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動功能受限等[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total KneeArthroplasty，TKA）是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療方法[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，患者行TKA后較容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，甚至需要重新進(jìn)行手術(shù)并移除其膝關(guān)節(jié)假體，對治療效果造成負(fù)面影響的同時也為患者帶來痛苦[3]。積極預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者術(shù)后恢復(fù)狀況是目前人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容[4]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是對圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化，降低身心應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)的重要護(hù)理理念[5]。加速康復(fù)外科其最開始應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，取得了令人滿意的效果，近些年來隨著手術(shù)、麻醉技術(shù)的提高，在骨科手術(shù)，尤其是在關(guān)節(jié)外科，也取得了令人振奮的臨床效果[6]。我院手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊、麻醉師團(tuán)隊與骨科醫(yī)師團(tuán)隊緊密配合，運(yùn)用加速康復(fù)外科理論指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。通過一系列的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的干預(yù)措施，在縮短人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)，節(jié)約手術(shù)費(fèi)用，利于術(shù)后疼痛管理、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面收到滿意效果，達(dá)到了促進(jìn)患者加速康復(fù)的目的，提升了手術(shù)室護(hù)理服務(wù)品質(zhì)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月于我院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)120例患者。患者或其家屬知情同意。采用回顧性分析法分組2018年60例患者為對照組，2019年60例患者為實(shí)驗(yàn)組。對照組男15例，女45例，平均年齡（67.8±5.01）歲，手術(shù)部位左側(cè)22例，右側(cè)38例；實(shí)驗(yàn)組男18例，女42例，平均年齡（67.3±6.51）歲，手術(shù)部位左側(cè)18例，右側(cè)42例。兩組研究對象一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組圍術(shù)期采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式，具體包括：隨機(jī)安排護(hù)士訪視，患者術(shù)前8～12h禁食，6h禁飲，正常手術(shù)室室溫，術(shù)中予以全身麻醉或局部麻醉等常規(guī)護(hù)理配合。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)護(hù)理模式上，將快速康復(fù)外科理念運(yùn)用到手術(shù)室護(hù)理之中，手術(shù)過程需要從術(shù)中、術(shù)前和術(shù)后3個方面進(jìn)行全方位護(hù)理[7]。具體如下。

附表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

附表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

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附表2 兩組自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較[(±s),次]

附表2 兩組自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較[(±s),次]

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（1）聯(lián)合術(shù)前訪視。手術(shù)前由配合手術(shù)的?？谱o(hù)士及麻醉師進(jìn)行聯(lián)合術(shù)前訪視。手術(shù)前利用圖片等形式重點(diǎn)介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)麻醉過程、術(shù)中可能出現(xiàn)的疼痛與不適等情況；術(shù)后疼痛的管理；重點(diǎn)關(guān)注患者的心理需求，讓患者充分了解手術(shù)的相關(guān)知識，對于手術(shù)過程做到心中有數(shù)，降低患者術(shù)前的心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解緊張情緒。

（2）術(shù)前營養(yǎng)支持。根據(jù)加速康復(fù)外科策略，縮短術(shù)前禁食禁飲時間，允許術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h禁飲。告知患者術(shù)前2～3h可飲含糖的清亮液體250ml，預(yù)防低血糖、脫水發(fā)生[8]，縮短術(shù)前禁食時間。

（3）手術(shù)時間測定。查詢手麻系統(tǒng)電子病例資料的方式，分別測定麻醉誘導(dǎo)、體位擺放、手術(shù)時間、住院天數(shù)等。

（4）保暖控制?；颊呷胧中g(shù)室前調(diào)節(jié)室溫高至26℃～27℃，患者入室后及時給予蓋被保暖，當(dāng)開始手術(shù)時，應(yīng)將手術(shù)室溫度控制在22℃～24℃，將濕度控制在50%～60%之間。靜脈輸液和切口沖洗液放入溫箱加溫至37℃使用，必要時使用溫毯保暖。術(shù)中進(jìn)行體溫檢測，回到病房測量兩組體溫情況。

（5）手術(shù)器械流程管理。包括：①外來器械。手術(shù)前一天負(fù)責(zé)廠家外來器械人員將全人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專用外來手術(shù)器械送至供應(yīng)室，和供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行交接后，簽字確認(rèn)。由供應(yīng)室人員進(jìn)行后續(xù)的清洗、消毒、滅菌等一系列工作，從而保證手術(shù)器械的質(zhì)量和安全。使用前手術(shù)室護(hù)士對廠家外來器械的滅菌效果、外包裝的完整性及滅菌有效期等進(jìn)行仔細(xì)核查，確認(rèn)無誤后方可使用。②手術(shù)前一天負(fù)責(zé)廠家耗材人員將無菌移植假體送至手術(shù)室，經(jīng)巡回護(hù)士驗(yàn)收合格后確認(rèn)簽字。③手術(shù)當(dāng)天巡回和洗手護(hù)士與手術(shù)組第一助手核對，提前檢查手術(shù)過程中所使用到的基礎(chǔ)器械包、加用器械包、廠家外來器械包、布類敷料、一次性物品和各種儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。

（6）手術(shù)時間控制。課題組成立了關(guān)節(jié)手術(shù)?？平M，固定人員進(jìn)行手術(shù)配合并與手術(shù)組醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)流程梳理，提高手術(shù)配合精細(xì)化程度；對各個時間點(diǎn)進(jìn)行記錄：包括麻醉誘導(dǎo)時間、體位擺放時間、手術(shù)時間等內(nèi)容，促進(jìn)程序銜接緊密。手術(shù)人員在手術(shù)過程中熟練掌握手術(shù)步驟，默契配合，避免各種意外導(dǎo)致的中途停頓。

（7）感染預(yù)防控制。①術(shù)前對手術(shù)間全面清理，做好常規(guī)清潔和消毒工作，做到墻壁無污漬，回風(fēng)口無毛絮，保證手術(shù)床、無影燈、手術(shù)臺面和地面的清潔，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)需在百級術(shù)間進(jìn)行，術(shù)前1h前開啟手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)；②專科手術(shù)固定安排人員管理，門口懸掛醒目標(biāo)識，嚴(yán)格控制出入手術(shù)室的次數(shù)，限制參觀人數(shù)，減少開關(guān)門的次數(shù)，避免對術(shù)間的空氣層流產(chǎn)生干擾；③抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配，術(shù)前半小時使用，手術(shù)超過3小時追加使用；④患者手術(shù)野消毒范圍面積要足夠，對于大腿下側(cè)、趾縫等隱蔽處消毒需徹底。全程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，臺上人員均需帶雙層手套、佩戴全圍式手術(shù)帽、避免手術(shù)區(qū)域污染，保持謹(jǐn)慎慎獨(dú)的精神；⑤每月進(jìn)行手術(shù)室空氣細(xì)菌監(jiān)測，外科手消毒衛(wèi)生監(jiān)測，加強(qiáng)手術(shù)室感染控制管理工作。

（8）患者疼痛管理。在手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)師采用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛療法進(jìn)行局部的鎮(zhèn)痛、麻醉醫(yī)師采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式以及鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行綜合鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵，測定首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間，比較6小時、12小時、24小時、48小時按壓次數(shù)。

（9）下床活動時間。長期臥床會引起肺部感染、壓瘡、尿潴留和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為早期下床活動有利于身體恢復(fù)。比較兩組患者首次下床時間。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、體位擺放時間、手術(shù)時間、術(shù)中體溫、回病房體溫、出血量、輸液量、住院天數(shù)、手術(shù)費(fèi)用、首次下床時間、術(shù)后疼痛管理、等方面的效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究錄入SPSS17.00進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用方差分析法，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)準(zhǔn)備時間比較 對照組麻醉誘導(dǎo)用時（16.34±5.24）min、體位擺放用時（8.32±4.56）min、手術(shù)操作時間（202.55±28.37）min，與實(shí)驗(yàn)組的（12.34±6.78）min、（6.54±3.94）min、（150.13±45.11）min比較，有差異P＜0.05，具統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組在術(shù)中體溫、回病房體溫、住院天數(shù)、出血量、輸液量、手術(shù)費(fèi)用、首次下床時間方面比較差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。見附表1。

2.3 兩組患者自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較 兩組在首次使用時間、術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時使用次數(shù)上比較差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。見附表2。

3 討論

3.1 基于加速康復(fù)外科理念多學(xué)科團(tuán)隊合作有利于縮短手術(shù)各階段的時間,改善手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到加速康復(fù)的目的。手術(shù)室是實(shí)施加速康復(fù)外科的主要場所之一，手術(shù)室護(hù)理在加速康復(fù)外科方面擔(dān)當(dāng)了重要的角色。本研究顯示經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊合作，在以下幾個階段：麻醉誘導(dǎo)時間、體位擺放時間、手術(shù)時間、術(shù)中體溫、回病房體溫、出血量、輸液量、住院天數(shù)、手術(shù)費(fèi)用、首次下床時間、術(shù)后疼痛管理等方面的工作都有改善，兩組時間數(shù)值差異P＜0.05，具統(tǒng)計學(xué)意義。以手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊為主導(dǎo)，在麻醉師團(tuán)隊、手術(shù)組醫(yī)師團(tuán)隊的配合下整個圍術(shù)期期間麻醉誘導(dǎo)時間、體位擺放時間和手術(shù)操作時間都有縮短，有效促進(jìn)了手術(shù)各個階段的工作效率。

3.2 基于加速康復(fù)外科理念的手術(shù)室護(hù)理有利于提高護(hù)理質(zhì)量。本研究顯示，經(jīng)過術(shù)中患者的體溫控制措實(shí)施使術(shù)中、術(shù)后實(shí)驗(yàn)組體溫高于對照組P＜0.05，兩組數(shù)值有統(tǒng)計學(xué)差異。低體溫是手術(shù)過程中最常見的并發(fā)癥之一，低體溫可引起疼痛、切口感染、凝血障礙等并發(fā)癥，增加圍手術(shù)期感染風(fēng)險，延長住院時間，延遲患者術(shù)后康復(fù)[9]，可能出現(xiàn)術(shù)后寒顫、呼吸系統(tǒng)異常、心血管系統(tǒng)異常等并發(fā)癥，還可能延遲麻醉蘇醒時間，增加手術(shù)危險系數(shù)，威脅患者生命安全[10]。實(shí)驗(yàn)組的系列保暖措施和感染控制措施有效，效果滿意。經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊配合手術(shù)時間、出血量、輸液量，實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)均低于對照組，且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差異P＜0.05，而且實(shí)驗(yàn)組進(jìn)一步降低了手術(shù)費(fèi)用和住院天數(shù)P＜0.05，說明ERAS護(hù)理措施有利于患者康復(fù)。首次下床時間兩組患者也有統(tǒng)計學(xué)差異P＜0.05，說明綜合干預(yù)措施有效。林妙君[11][12]等研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施早期下床活動能減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織的水腫、黏連，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。快速康復(fù)組患者麻醉消退后按計劃順利進(jìn)行踝泵及下肢關(guān)節(jié)的主動屈伸活動鍛煉，并鼓勵患者術(shù)后24h內(nèi)下地扶助行器練習(xí)行走，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.3 基于加速康復(fù)外科理念的疼痛管理效果滿意。術(shù)后傷口疼痛是引起患者應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，是手術(shù)后患者不良體驗(yàn)的重要指標(biāo)，充分鎮(zhèn)痛也是降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的重要措施，良好的鎮(zhèn)痛可減少不良刺激，保證充足的休息和睡眠，帶給患者平靜舒適的體驗(yàn)。本研究顯示兩組患者在自控鎮(zhèn)痛泵使用情況的比較中，首次使用時間、術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時使用次數(shù)有差異（P＜0.05），具統(tǒng)計學(xué)意義。在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后綜合措施均可減低患者應(yīng)激與焦慮情緒。首先良好的溝通是手術(shù)順利開展的先決條件。手術(shù)室護(hù)士與麻醉師聯(lián)合進(jìn)行術(shù)前評估與健康教育，讓患者充分了解手術(shù)的相關(guān)知識，對于手術(shù)環(huán)境、手術(shù)進(jìn)程等逐一進(jìn)行交代，緩解緊張情緒，降低了患者術(shù)前的心理應(yīng)激反應(yīng)。其次，加速康復(fù)外科打破了手術(shù)前需禁食12h，禁飲6h的傳統(tǒng)做法，縮短術(shù)前禁食禁飲時間，允許術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h禁飲，緩解了手術(shù)患者口干、口渴、饑餓的不適感，減少了術(shù)后胰島素抵抗，減輕了患者焦慮緊張的情緒。最后，術(shù)中聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用減少了患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，提高了患者的舒適度。

綜上所述，圍術(shù)期的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)是加速康復(fù)外科的重要組成部分，基于多學(xué)科團(tuán)隊合作，通過術(shù)前心理護(hù)理、手術(shù)配合、營養(yǎng)支持、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛等一系列的改進(jìn)措施，對患者的術(shù)后康復(fù)和外科醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了直接的影響，對推動加速康復(fù)外科在人工全膝關(guān)節(jié)置換中的作用有積極意義，促進(jìn)了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。