北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院(102300)王娟弟
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生引發(fā)的一類慢性骨關(guān)節(jié)疾病,臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能受限等[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total KneeArthroplasty,TKA)是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療方法[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn),患者行TKA后較容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,甚至需要重新進(jìn)行手術(shù)并移除其膝關(guān)節(jié)假體,對(duì)治療效果造成負(fù)面影響的同時(shí)也為患者帶來(lái)痛苦[3]。積極預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,改善患者術(shù)后恢復(fù)狀況是目前人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容[4]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是對(duì)圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化,降低身心應(yīng)激及并發(fā)癥,促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)的重要護(hù)理理念[5]。加速康復(fù)外科其最開始應(yīng)用于胃腸道手術(shù),取得了令人滿意的效果,近些年來(lái)隨著手術(shù)、麻醉技術(shù)的提高,在骨科手術(shù),尤其是在關(guān)節(jié)外科,也取得了令人振奮的臨床效果[6]。我院手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)、麻醉師團(tuán)隊(duì)與骨科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)緊密配合,運(yùn)用加速康復(fù)外科理論指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。通過一系列的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的干預(yù)措施,在縮短人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù),節(jié)約手術(shù)費(fèi)用,利于術(shù)后疼痛管理、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面收到滿意效果,達(dá)到了促進(jìn)患者加速康復(fù)的目的,提升了手術(shù)室護(hù)理服務(wù)品質(zhì)?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2018年1月~2019年12月于我院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)120例患者?;颊呋蚱浼覍僦橥?。采用回顧性分析法分組2018年60例患者為對(duì)照組,2019年60例患者為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男15例,女45例,平均年齡(67.8±5.01)歲,手術(shù)部位左側(cè)22例,右側(cè)38例;實(shí)驗(yàn)組男18例,女42例,平均年齡(67.3±6.51)歲,手術(shù)部位左側(cè)18例,右側(cè)42例。兩組研究對(duì)象一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法 對(duì)照組圍術(shù)期采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式,具體包括:隨機(jī)安排護(hù)士訪視,患者術(shù)前8~12h禁食,6h禁飲,正常手術(shù)室室溫,術(shù)中予以全身麻醉或局部麻醉等常規(guī)護(hù)理配合。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)護(hù)理模式上,將快速康復(fù)外科理念運(yùn)用到手術(shù)室護(hù)理之中,手術(shù)過程需要從術(shù)中、術(shù)前和術(shù)后3個(gè)方面進(jìn)行全方位護(hù)理[7]。具體如下。
附表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
附表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
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附表2 兩組自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較[(±s),次]
附表2 兩組自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較[(±s),次]
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(1)聯(lián)合術(shù)前訪視。手術(shù)前由配合手術(shù)的??谱o(hù)士及麻醉師進(jìn)行聯(lián)合術(shù)前訪視。手術(shù)前利用圖片等形式重點(diǎn)介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)麻醉過程、術(shù)中可能出現(xiàn)的疼痛與不適等情況;術(shù)后疼痛的管理;重點(diǎn)關(guān)注患者的心理需求,讓患者充分了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí),對(duì)于手術(shù)過程做到心中有數(shù),降低患者術(shù)前的心理應(yīng)激反應(yīng),緩解緊張情緒。
(2)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)加速康復(fù)外科策略,縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間,允許術(shù)前6h禁食,術(shù)前2h禁飲。告知患者術(shù)前2~3h可飲含糖的清亮液體250ml,預(yù)防低血糖、脫水發(fā)生[8],縮短術(shù)前禁食時(shí)間。
(3)手術(shù)時(shí)間測(cè)定。查詢手麻系統(tǒng)電子病例資料的方式,分別測(cè)定麻醉誘導(dǎo)、體位擺放、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)等。
(4)保暖控制。患者入手術(shù)室前調(diào)節(jié)室溫高至26℃~27℃,患者入室后及時(shí)給予蓋被保暖,當(dāng)開始手術(shù)時(shí),應(yīng)將手術(shù)室溫度控制在22℃~24℃,將濕度控制在50%~60%之間。靜脈輸液和切口沖洗液放入溫箱加溫至37℃使用,必要時(shí)使用溫毯保暖。術(shù)中進(jìn)行體溫檢測(cè),回到病房測(cè)量?jī)山M體溫情況。
(5)手術(shù)器械流程管理。包括:①外來(lái)器械。手術(shù)前一天負(fù)責(zé)廠家外來(lái)器械人員將全人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)專用外來(lái)手術(shù)器械送至供應(yīng)室,和供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行交接后,簽字確認(rèn)。由供應(yīng)室人員進(jìn)行后續(xù)的清洗、消毒、滅菌等一系列工作,從而保證手術(shù)器械的質(zhì)量和安全。使用前手術(shù)室護(hù)士對(duì)廠家外來(lái)器械的滅菌效果、外包裝的完整性及滅菌有效期等進(jìn)行仔細(xì)核查,確認(rèn)無(wú)誤后方可使用。②手術(shù)前一天負(fù)責(zé)廠家耗材人員將無(wú)菌移植假體送至手術(shù)室,經(jīng)巡回護(hù)士驗(yàn)收合格后確認(rèn)簽字。③手術(shù)當(dāng)天巡回和洗手護(hù)士與手術(shù)組第一助手核對(duì),提前檢查手術(shù)過程中所使用到的基礎(chǔ)器械包、加用器械包、廠家外來(lái)器械包、布類敷料、一次性物品和各種儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。
(6)手術(shù)時(shí)間控制。課題組成立了關(guān)節(jié)手術(shù)專科組,固定人員進(jìn)行手術(shù)配合并與手術(shù)組醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)流程梳理,提高手術(shù)配合精細(xì)化程度;對(duì)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行記錄:包括麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容,促進(jìn)程序銜接緊密。手術(shù)人員在手術(shù)過程中熟練掌握手術(shù)步驟,默契配合,避免各種意外導(dǎo)致的中途停頓。
(7)感染預(yù)防控制。①術(shù)前對(duì)手術(shù)間全面清理,做好常規(guī)清潔和消毒工作,做到墻壁無(wú)污漬,回風(fēng)口無(wú)毛絮,保證手術(shù)床、無(wú)影燈、手術(shù)臺(tái)面和地面的清潔,膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)需在百級(jí)術(shù)間進(jìn)行,術(shù)前1h前開啟手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng);②??剖中g(shù)固定安排人員管理,門口懸掛醒目標(biāo)識(shí),嚴(yán)格控制出入手術(shù)室的次數(shù),限制參觀人數(shù),減少開關(guān)門的次數(shù),避免對(duì)術(shù)間的空氣層流產(chǎn)生干擾;③抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配,術(shù)前半小時(shí)使用,手術(shù)超過3小時(shí)追加使用;④患者手術(shù)野消毒范圍面積要足夠,對(duì)于大腿下側(cè)、趾縫等隱蔽處消毒需徹底。全程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范,臺(tái)上人員均需帶雙層手套、佩戴全圍式手術(shù)帽、避免手術(shù)區(qū)域污染,保持謹(jǐn)慎慎獨(dú)的精神;⑤每月進(jìn)行手術(shù)室空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè),外科手消毒衛(wèi)生監(jiān)測(cè),加強(qiáng)手術(shù)室感染控制管理工作。
(8)患者疼痛管理。在手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)師采用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛療法進(jìn)行局部的鎮(zhèn)痛、麻醉醫(yī)師采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式以及鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行綜合鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵,測(cè)定首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間,比較6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)按壓次數(shù)。
(9)下床活動(dòng)時(shí)間。長(zhǎng)期臥床會(huì)引起肺部感染、壓瘡、尿潴留和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥??焖倏祻?fù)理念認(rèn)為早期下床活動(dòng)有利于身體恢復(fù)。比較兩組患者首次下床時(shí)間。
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體溫、回病房體溫、出血量、輸液量、住院天數(shù)、手術(shù)費(fèi)用、首次下床時(shí)間、術(shù)后疼痛管理、等方面的效果。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究錄入SPSS17.00進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),多組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用方差分析法,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析,P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間比較 對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)用時(shí)(16.34±5.24)min、體位擺放用時(shí)(8.32±4.56)min、手術(shù)操作時(shí)間(202.55±28.37)min,與實(shí)驗(yàn)組的(12.34±6.78)min、(6.54±3.94)min、(150.13±45.11)min比較,有差異P<0.05,具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組在術(shù)中體溫、回病房體溫、住院天數(shù)、出血量、輸液量、手術(shù)費(fèi)用、首次下床時(shí)間方面比較差異顯著(P<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見附表1。
2.3 兩組患者自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較 兩組在首次使用時(shí)間、術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)使用次數(shù)上比較差異顯著(P<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見附表2。
3.1 基于加速康復(fù)外科理念多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作有利于縮短手術(shù)各階段的時(shí)間,改善手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng),達(dá)到加速康復(fù)的目的。手術(shù)室是實(shí)施加速康復(fù)外科的主要場(chǎng)所之一,手術(shù)室護(hù)理在加速康復(fù)外科方面擔(dān)當(dāng)了重要的角色。本研究顯示經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,在以下幾個(gè)階段:麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體溫、回病房體溫、出血量、輸液量、住院天數(shù)、手術(shù)費(fèi)用、首次下床時(shí)間、術(shù)后疼痛管理等方面的工作都有改善,兩組時(shí)間數(shù)值差異P<0.05,具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo),在麻醉師團(tuán)隊(duì)、手術(shù)組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的配合下整個(gè)圍術(shù)期期間麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、體位擺放時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間都有縮短,有效促進(jìn)了手術(shù)各個(gè)階段的工作效率。
3.2 基于加速康復(fù)外科理念的手術(shù)室護(hù)理有利于提高護(hù)理質(zhì)量。本研究顯示,經(jīng)過術(shù)中患者的體溫控制措實(shí)施使術(shù)中、術(shù)后實(shí)驗(yàn)組體溫高于對(duì)照組P<0.05,兩組數(shù)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低體溫是手術(shù)過程中最常見的并發(fā)癥之一,低體溫可引起疼痛、切口感染、凝血障礙等并發(fā)癥,增加圍手術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)住院時(shí)間,延遲患者術(shù)后康復(fù)[9],可能出現(xiàn)術(shù)后寒顫、呼吸系統(tǒng)異常、心血管系統(tǒng)異常等并發(fā)癥,還可能延遲麻醉蘇醒時(shí)間,增加手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù),威脅患者生命安全[10]。實(shí)驗(yàn)組的系列保暖措施和感染控制措施有效,效果滿意。經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量,實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)均低于對(duì)照組,且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05,而且實(shí)驗(yàn)組進(jìn)一步降低了手術(shù)費(fèi)用和住院天數(shù)P<0.05,說(shuō)明ERAS護(hù)理措施有利于患者康復(fù)。首次下床時(shí)間兩組患者也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05,說(shuō)明綜合干預(yù)措施有效。林妙君[11][12]等研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施早期下床活動(dòng)能減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織的水腫、黏連,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)??焖倏祻?fù)組患者麻醉消退后按計(jì)劃順利進(jìn)行踝泵及下肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉,并鼓勵(lì)患者術(shù)后24h內(nèi)下地扶助行器練習(xí)行走,促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。
3.3 基于加速康復(fù)外科理念的疼痛管理效果滿意。術(shù)后傷口疼痛是引起患者應(yīng)激反應(yīng)的主要原因,是手術(shù)后患者不良體驗(yàn)的重要指標(biāo),充分鎮(zhèn)痛也是降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的重要措施,良好的鎮(zhèn)痛可減少不良刺激,保證充足的休息和睡眠,帶給患者平靜舒適的體驗(yàn)。本研究顯示兩組患者在自控鎮(zhèn)痛泵使用情況的比較中,首次使用時(shí)間、術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)使用次數(shù)有差異(P<0.05),具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下,通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后綜合措施均可減低患者應(yīng)激與焦慮情緒。首先良好的溝通是手術(shù)順利開展的先決條件。手術(shù)室護(hù)士與麻醉師聯(lián)合進(jìn)行術(shù)前評(píng)估與健康教育,讓患者充分了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí),對(duì)于手術(shù)環(huán)境、手術(shù)進(jìn)程等逐一進(jìn)行交代,緩解緊張情緒,降低了患者術(shù)前的心理應(yīng)激反應(yīng)。其次,加速康復(fù)外科打破了手術(shù)前需禁食12h,禁飲6h的傳統(tǒng)做法,縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間,允許術(shù)前6h禁食,術(shù)前2h禁飲,緩解了手術(shù)患者口干、口渴、饑餓的不適感,減少了術(shù)后胰島素抵抗,減輕了患者焦慮緊張的情緒。最后,術(shù)中聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用減少了患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng),提高了患者的舒適度。
綜上所述,圍術(shù)期的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)是加速康復(fù)外科的重要組成部分,基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,通過術(shù)前心理護(hù)理、手術(shù)配合、營(yíng)養(yǎng)支持、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛等一系列的改進(jìn)措施,對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)和外科醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了直接的影響,對(duì)推動(dòng)加速康復(fù)外科在人工全膝關(guān)節(jié)置換中的作用有積極意義,促進(jìn)了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。