河南省商丘市梁園區(qū)疾病預(yù)防控制中心（476000）尤培華

脛骨平臺骨折作為臨床常見骨折疾病，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，好發(fā)于青壯年，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)積血、韌帶或半月板等受損，若未得到及時治療，易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，進而影響患者生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路是傳統(tǒng)手術(shù)入路方式，其在臨床應(yīng)用中取得了良好效果，但其具有創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢等缺點。而膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒L形入路作為新入路方式，具有切口小、充分暴露骨折端、較高安全性等特點，但其治療后外側(cè)粉碎伴塌陷骨折存在局限性。本研究選取80例患者，研究經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺后柱骨折的有效性及可行性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2017年12月我院80例脛骨平臺后柱骨折患者，按入院時間分為對照組和觀察組，各40例。其中觀察組男28例，女12例，年齡23～69歲，平均年齡（41.53±7.15）歲；Schatzker分型：I型7例，II型12例，III型16例，IV型5例；受傷原因：6例高空墜跌，5例運動，20例交通事故，9例其他原因。對照組男30例，女10例，年齡22～66歲，平均年齡（42.54±6.34）歲；Schatzker分型：I型8例，II型13例，III型17例，IV型2例；受傷原因：7例高空墜跌，8例運動，21例交通事故，4例其他原因。兩組受傷原因、Schatzker分型、年齡及性別等資料均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：知情簽署同意書；均經(jīng)膝關(guān)節(jié)CT、MRI及三維重建等檢查確診為脛骨平臺骨折；②排除標(biāo)準(zhǔn)：患有陳舊性、開放性骨折；合并心、腦、肝、腎活血系統(tǒng)疾?。换加猩窠?jīng)血管、軟組織損傷；患有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行傳統(tǒng)脛骨平臺后內(nèi)或后外側(cè)入路手術(shù)。S形入路，采用俯臥位，由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭進入平臺后內(nèi)側(cè)柱，由外側(cè)頭進入顯露平臺后外側(cè)柱，清除骨折斷端，準(zhǔn)確復(fù)位骨折，克氏針臨時固定，后外側(cè)以T型鋼板固定橈骨遠端斜。手術(shù)結(jié)束后逐層縫合切口，留置引流。

1.3.2 觀察組 行經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)：全麻后，采用俯臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲，在膝關(guān)節(jié)后方做標(biāo)記，之后在腘窩區(qū)做一個長度約為15cm的倒L行切口，并且切口位置為腘橫紋至其2/3處。充分將小腿后側(cè)筋膜及皮瓣分離，操作過程中要密切關(guān)注，以免損傷腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及隱靜脈，可以做2個手術(shù)窗：①向外牽開腓總神經(jīng)及股二頭肌肌腱，剝離并牽開比目魚肌與腓腸肌，以充分暴露膝關(guān)節(jié)囊及其后外側(cè)脛骨平臺。在直視的條件下，對骨折進行復(fù)位操作，可根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度采取種植同種異體骨方案，另采用克氏針及T形鋼板支撐固定后側(cè)外骨折塊。②沿腓腸肌內(nèi)側(cè)將肌腱分離，之后牽拉并分離腘肌與比目魚肌，可有效將后側(cè)脛骨平臺充分暴露，之后對內(nèi)側(cè)骨塊及后內(nèi)側(cè)柱分別行克氏針及用鋼板固定。通過以上操作，可促使脛骨平臺后側(cè)柱骨折復(fù)位、植骨及固定操作難度降低。結(jié)束后對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行評估，修復(fù)軟組織，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用膝關(guān)節(jié)（HSS）評分評估兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分數(shù)與膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度成正比：≤60分為差；61分～69分為中；70分～85分為良；＞85分為優(yōu)。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/40×100%。②觀察對比兩組骨折愈合及完全負重時間。③采用生活質(zhì)量綜合評定問表-74（GQOL-74）評估兩組術(shù)后3個月生活質(zhì)量，分值越高代表生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合及完全負重時間 與對照組相比，觀察組骨折愈合及完全負重時間明顯縮短(P<0.05)。見附表1。

附表1 兩組患者骨折愈合時間與完全負重時間比較（±s,周）

附表1 兩組患者骨折愈合時間與完全負重時間比較（±s,周）

組別 例數(shù) 骨折愈合時間 完全負重時間觀察組 40 14.62±1.04 16.91±1.54對照組 40 16.83±1.57 21.14±1.65 t 7.422 11.853 P 0.000 0.000

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后3個月，觀察組優(yōu)21例，良16例，中2例，差1例，優(yōu)良率為92.50%（37/40）；對照組優(yōu)13例，良15例，中10例，差2例，優(yōu)良率為70.00%（28/40）治療后，比較兩組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.646，P=0.010）。

2.3 生活質(zhì)量 術(shù)后3個月，觀察組生活質(zhì)量評分與對照組比較，顯著升高(P<0.05)。見附表2。

附表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s,分）

附表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s,分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組 40 45.48±7.42 76.85±10.78對照組 40 46.59±7.53 69.79±10.68 t 0.664 3.051 P 0.509 0.003

3 討論

隨著3D技術(shù)以及三位CT掃描的普及應(yīng)用，脛骨平臺骨折的術(shù)前處理及手術(shù)治療有了較大改變，并且臨床常見并發(fā)癥（膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形及關(guān)節(jié)面移位）也隨之逐漸改善，甚至消失。脛骨平臺后柱骨折由于解剖位置偏后，導(dǎo)致傳統(tǒng)經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)入路手術(shù)未能將骨折及塌陷關(guān)節(jié)面充分暴露，且具有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險[2]。相較于傳統(tǒng)脛骨平臺后內(nèi)或后外側(cè)S形入路，經(jīng)膝關(guān)節(jié)倒L形入路手術(shù)通過在膝關(guān)節(jié)后方內(nèi)側(cè)做一個切口，經(jīng)過腓腸肌，可有效顯露后柱骨折部位；在直視條件下，其可促使醫(yī)生行復(fù)位、植骨及固定等操作難度大幅度降低，且其在脛骨平臺后柱骨折治療過程中優(yōu)勢顯著，且安全性較高[3]。但臨床研究表明，其治療后外側(cè)塌陷粉碎骨折效果欠佳，且其操作難度較大，特別是分離軟組織[4]。因此，本研究行經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良后側(cè)倒L形入路方式，從脛骨后內(nèi)側(cè)與股骨內(nèi)髁處入路，在處理骨折過程中，采用T形鋼板支撐固定，可有效降低手術(shù)操作難度，以免再次出現(xiàn)醫(yī)源性損傷風(fēng)險。此外，在不截斷腓骨頸的狀態(tài)下，改良后的倒L形入路方式可充分顯露后柱范圍，避免神經(jīng)受損[5]。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組骨折愈合及完全負重時間明顯縮短，且觀察組生活質(zhì)量評分明顯提高（P<0.05）。提示其縮短患者脛骨平臺后柱骨折愈合及完全負重時間，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個月兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較，觀察組92.50%高于對照組70.00%（P<0.05），提示其可有效促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺后柱骨折，可有效促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短愈合及完全負重時間，提高患者生活質(zhì)量。