牟仁奎 向水

【摘要】 感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）主要由病原微生物引起的心內(nèi)膜感染，是一種嚴重的、致病率高的感染性疾病。感染性心內(nèi)膜炎主要的病理變化為心內(nèi)膜表面贅生物的形成。外科治療的主要目的是完全切除感染灶及被感染的組織，以控制感染，盡量減少心力衰竭、栓塞事件等嚴重并發(fā)的發(fā)生，提高患者的生存率。本文就感染性心內(nèi)膜炎的外科診斷、治療、手術時機、預后等相關文獻復習，并作簡要闡述，為更好地診療感染性心內(nèi)膜炎提供依據(jù)。

【關鍵詞】 感染性心內(nèi)膜炎 診斷 治療 手術時機

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.13.075 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）13-0-04

Progress of Surgical Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis/MOU Renkui， XIANG Shui. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（13）： -186

[Abstract] Infective endocarditis （IE） is a serious and highly pathogenic infectious disease which is mainly caused by pathogenic microorganisms. The main pathological change of infective endocarditis is the formation of endocardial surface vegetation. The main purpose of surgical treatment is to completely remove the infected lesions and infected tissues to control the infection， minimize the occurrence of serious complications such as heart failure and embolism events， and improve the survival rate of patients. This article reviews the relevant literatures on surgical diagnosis， treatment， operation timing， prognosis of infective endocarditis， and makes a brief explanation to provide a basis for better diagnosis and treatment of infective endocarditis.

[Key words] Infective endocarditis Diagnosis Treatment Operation timing

First-authors address： Hubei Minzu University， Enshi 445000， China

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）主要由細菌、病毒、真菌、立克次體及衣原體等病原微生物引起心內(nèi)膜感染，其主要臨床表現(xiàn)可因年齡、病原菌種類、易感因素及是否合并其他并發(fā)癥有所不同，典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、瘀點、貧血、栓塞現(xiàn)象及發(fā)展為心內(nèi)膜上贅生物形成，從而導致心瓣膜關閉不全或阻塞、心肌膿腫、瓣環(huán)旁膿腫、動脈瘤形成及心臟傳導功能異常等。根據(jù)感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點將其分類為：自體瓣膜、人工瓣膜IE;急性、亞急性IE;鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌IE[1]。IE的臨床分類多，以及IE患者早期癥狀及體征表現(xiàn)不明顯，可能給診斷及治療帶來巨大困難。近幾十年來，引起IE的主要病原微生物和一些誘發(fā)因素發(fā)生了改變[2]。Seltonsuty等[3]報道葡萄球菌類引起IE的比例已經(jīng)超過鏈球菌類。既往IE多見于以風濕性心臟瓣膜病為主的年輕患者，現(xiàn)主要出現(xiàn)在一些瓣膜病變不明顯，特別是與醫(yī)療保健相關的老年人及心臟疾病術后相關感染者[2]。然而IE的發(fā)病率和死亡率并沒有下降[4]。隨著醫(yī)療條件的改善，在IE診斷和治療方面取得了很大的進步，但感染性心內(nèi)膜炎的死亡率仍然很高，超過1/3的患者在診斷后1年內(nèi)死亡[5]。目前通過手術治療IE取得了一定的治療效果，本文對IE的外科診療方面作簡要敘述。

1 IE的診斷

目前診斷IE主要借助超聲心動圖及血培養(yǎng)[5]。當易感IE的高危人群出現(xiàn)一些可疑的癥狀如不明原因的發(fā)燒、心臟出現(xiàn)新的雜音等，不能確診為IE時，除了結合患者的臨床表現(xiàn)外，必須進一步借助心臟超聲心動圖、血培養(yǎng)等檢測方法排查該病及其他疾病的存在。

1.1 超聲心動圖在診斷IE中的應用

超聲心動圖可以觀察患者心臟瓣膜的形態(tài)、結構及功能的完整性，并快速、準確地檢測出心內(nèi)膜上贅生物是否形成或對已經(jīng)形成的贅生物的大小、數(shù)量、形態(tài)、位置及檢查出相應并發(fā)癥，對指導臨床診療和判斷預后有著重要的臨床價值[6]。根據(jù)改良的Duke診斷標準，心臟超聲心動圖中如果存在心臟瓣膜贅生物的形成、膿腫或人工瓣膜開閉不全3個特征之一，可作為診斷IE的依據(jù)[7]。當患者的心臟超聲心動圖提示有假性動脈瘤、心內(nèi)瘺管形成、非特異性瓣膜增厚或繼發(fā)性的瓣膜穿孔、瓣膜開閉功能障礙等現(xiàn)象存在時應高度懷疑為IE，并結合臨床進一步驗證診斷[8]。超聲心動圖可經(jīng)胸部和經(jīng)食道兩種途徑進行檢查。凌思卓等[9]對109例疑似IE病例的對比研究表明，經(jīng)食道超聲心動圖檢查IE及發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥的臨床價值高于經(jīng)胸部超聲心動圖檢查。但從簡單易行、費用高低、患者及家屬的接受度、是否為侵入性檢查等方面考慮經(jīng)胸部超聲心動圖為首選診斷方式。

1.2 血培養(yǎng)在診斷IE中的應用

心內(nèi)膜炎是一種血管內(nèi)感染，與血液中微生物感染的持續(xù)存在有關。因此，血培養(yǎng)是確定微生物病因的主要依據(jù)之一。當高度懷疑患者為IE時，為了提高診斷率，應盡量確保在未使用抗生素治療之前進行血培養(yǎng)檢查[10]，Mckenzie等[11]研究表明抗生素的使用顯著降低血培養(yǎng)的陽性率。采集標本時美國心臟病學會建議從不同的靜脈穿刺部位收集至少三組血培養(yǎng)物[5]。有些病例中在確診之前已經(jīng)使用抗生素治療，在這種情況下可能會導致血培養(yǎng)假陰性率增高，但血培養(yǎng)檢查必不可少，因為在給予抗生素后，血培養(yǎng)檢查對檢測病原微生物及病原微生物種類鑒別仍然保持較高的可靠性[12]。盡管血培養(yǎng)檢查約有5%～20%的陰性率，但是一旦血培養(yǎng)檢測出凝固酶陰性葡萄球菌即可確診為IE[13]。對于可能為真菌或其他罕見病例中，應準備特制的血培養(yǎng)物和其他檢測方法[10]。有研究表明，某些分子生物學方法不依賴血培養(yǎng)，可以在數(shù)小時內(nèi)檢測出病原體并可以鑒定病原菌的類型，但缺乏大量的臨床試驗研究[14-15]。血培養(yǎng)是診斷IE非常有效的檢查方法并可鑒別病原微生物的種類指導臨床抗感染藥物的應用。

1.3 其他診斷方法

除了超聲心動圖及血培養(yǎng)檢查以外，其他的輔助檢查同樣具有臨床意義，如心電圖、動態(tài)心動圖、胸部X等。某些IE患者的心電圖中若出現(xiàn)新的心臟傳導系統(tǒng)功能異常，特殊冠狀動脈栓塞病例中動態(tài)心電圖可能表現(xiàn)出心肌缺血[16]，胸片可見心臟形態(tài)及肺部有異常的征象[17]。2014年美國心臟學會指南表明，心臟CT檢查可應用于進一步排查IE的成像模式，當解剖結構在超聲心動圖上顯示不佳時，心臟CT或冠狀動脈CT血管造影成像可以提高手術前對瓣膜周圍并發(fā)癥（如膿腫、冠脈栓塞等）的評估[18]。同時放射性核素應用代謝成像也可檢測感染性心內(nèi)膜炎[5]。在診斷一些特殊的IE病例中心臟CT和放射性核素檢查與心臟超聲心動圖相比，均具有較高敏感性和特異性[19]。

1.4 Duke標準

目前診斷IE主要參考改良Duke標準，IE需符合下列3個條件之一：（1）2個主要標準;（2）1個主要標準和3個次要標準;（3）5個次要標準[7]。當患者符合以下2個條件之一者應高度懷疑為IE：（1）1個主要標準和1個次要標準;（2）3個次要標準。其中主要診斷標準包括：（1）血培養(yǎng)陽性。（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)。①心臟超聲表現(xiàn)贅生物、膿腫形成或新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂;②新出現(xiàn)的瓣膜反流。次要診斷標準包括：（1）易感因素的存在，如易患心臟病或靜脈藥物依賴者。（2）發(fā)燒，體溫>38 ℃。（3）血管疾病表現(xiàn)。主要動脈栓塞、膿毒性非梗死性動脈瘤、真菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結膜出血或Janeway病變。（4）免疫學現(xiàn)象。腎小球腎炎、Qsler結節(jié)、Roth斑、類風濕因子陽性。（5）微生物學證據(jù)。血培養(yǎng)陽性但與主要標準不符合或缺乏IE病原體感染的血清學依據(jù)。雖然診斷IE有了主要的參考標準，但是若有貧血、白細胞增多、類風濕因子陽性、炎癥指標（紅細胞沉降率，C-反應蛋白和降鈣素原）、鏡下血尿、杵狀指、脾腫大等現(xiàn)象存在極有可能是IE的征兆[2]。

2 IE的治療

雖然抗生素是治療IE的主要方法，但約有50%的IE患者最終需要手術治療[5]。Hodges等[20]報道表明IE患者住院期間死亡率為15%～30%，感染性心內(nèi)膜炎的內(nèi)科治療并不能達到理想的治療效果，而且在停用抗生素6周后患者又會出現(xiàn)感染癥狀，不能遏制贅生物繼續(xù)生長。治療IE的關鍵在于消除病原菌。手術治療IE主要通過切除贅生物、控制感染并消除感染病灶、改善心臟功能、防止栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，IE患者通過手術治療預后效果良好，一定程度上提高了IE的治愈率[20]。國內(nèi)學者鮑家銀[21]等表明有手術指征的IE患者經(jīng)手術治療的效果優(yōu)于經(jīng)抗生素治療效果，手術治療后IE患者的復發(fā)率低，生存率高。抗生素治療IE主要依據(jù)血培養(yǎng)中微生物的類型決定，但如今抗生素濫用率高，可能導致某些病原微生物結構和功能發(fā)生變異，易產(chǎn)生多重耐藥，使其對抗生素敏感性降低，從而達不到最佳的治療效果[22]。相關研究表明IE患者中約有20%～50%的患者會出現(xiàn)瓣周膿腫、瓣膜功能異常等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥只能通過手術來治療[23]。手術的方法以患者的具體病情及患者自身條件決定，瓣膜重建手術時必須考慮病變位置及程度[24]。

3 手術時機

手術治療IE時機的選擇非常重要。若IE患者出現(xiàn)心力衰竭、不受控制的感染、預防全身性栓塞是手術的三個主要指征[25]。但其最佳手術治療時機必須結合檢查及患者的病情具體情況而定[26]，國際指南對早期外科手術沒有明確的定義。根據(jù)2015年歐洲心臟病學會發(fā)表的IE診療指南指出手術治療IE的時機為：在預防栓塞并發(fā)癥的同時，若出現(xiàn)以下情況：主動脈瓣或二尖瓣心內(nèi)膜炎引起嚴重的反流、阻塞、瘺管伴有難治性肺水腫或心源性休克或心力衰竭、血流動力耐受性差;既往有栓塞病史;局部感染不受控制膿腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥的形成;贅生物>10 mm;使用抗生素治療而且膿毒性病灶已經(jīng)得到了控制，但仍存在持續(xù)性菌血癥;當敏感抗生素治療超過1周的血培養(yǎng)陽性并伴持續(xù)發(fā)熱;嚴重瓣膜狹窄;真菌性感染等心內(nèi)膜炎均應緊急手術治療[27]。而2014年美國心臟學會指南為早期手術干預時機提出了廣泛的時間范圍如：敏感抗生素治療1個療程后，心力衰竭、心臟傳導阻滯、瓣膜功能障礙、瓣周膿腫，人工心臟瓣膜置換術后有感染的患者，有效抗生素治療后仍會出現(xiàn)復發(fā)性栓塞可能等現(xiàn)象存在，并提出心內(nèi)膜炎早期手術治療應該是個性化的，治療時機也由心臟病內(nèi)科專家、心臟外科專家和傳染病專家共同商議并達成一致意見[19]。對于贅生物直徑>10 mm及超聲心動圖檢查結果為嚴重的瓣膜功能不全、瓣周膿腫、假性動脈瘤、瓣膜穿孔、先天性心臟病等均應考慮手術治療[5，28]。對病情復雜者，如復發(fā)性人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎也應盡早進行手術干預[29]，IE患者一旦有手術指征且無明顯手術禁忌證應積極考慮行手術治療[30]，以免延誤病情，錯過最佳的手術時機。早期手術干預對提高IE治療效果顯得越來越重要。

4 手術治療預后

手術治療IE取得了良好的治療效果，張素娟等[31]對相關病例回顧性分析表明對于內(nèi)科治療無效的IE患者行手術治療后取得良好的效果，手術治療不僅可降低死亡率，而且在很大程度上減少了抗生素的使用率。另有報道指出，贅生物形成及嚴重瓣膜損傷導致的進行性心力衰竭通過積極手術治療，可改善患者心功能，提高患者生存率[32]。同時瓣膜損壞者通過瓣膜重建術后也取得滿意的治療效果。相關對比研究表明，手術治療組的治愈率、好轉率均高于非手術治療組，而未愈率、死亡率卻恰好相反[33]。一項地區(qū)性臨床類觀察同樣說明了手術治療IE的有效率比內(nèi)科治療IE的有效率高21.1%左右[34]。雖然選擇手術治療IE存在不少爭議，但是手術治療IE仍然是一種有效的治療措施。

診療IE需要積累心臟疾病相關的臨床工作經(jīng)驗與超聲心電圖、血培養(yǎng)等輔助檢查有效的結合及多學科協(xié)同參與。若有手術指征，把握好手術時機，盡早行手術治療，以提高感染性心內(nèi)膜炎患者的生存率。

參考文獻

[1]接麗莉，楊躍輝.感染性心內(nèi)膜炎的分類及其藥物治療現(xiàn)狀[J].中國臨床藥理學雜志，2018，34（19）：2355-2358.

[2] Correa De Sa D D，Tleyjeh I M，Anavekar N S，et al.Epidemiological trends of infective endocarditis：a population-based study in Olmsted County，Minnesota[J].Mayo Clinic Proceedings，2010，85（5）：422-426.

[3] Seltonsuty C，Célard M，Moing V L，et al.Preeminence of Staphylococcus aureus in Infective Endocarditis：A 1-Year Population-Based Survey[J].Diseases Society of America，2012，54（9）：1230-1239.

[4] Desimone D C，Tleyjeh I M，Correa de Sa D D，et al.Temporal trends in infective endocarditis epidemiology from 2007 to 2013 in Olmsted County，MN[J].American Heart Journal，2015，170（4）：830-836.

[5] Baddour L M，Wilson W R，Bayer A S，et al.Infective Endocarditis in Adults：Diagnosis，Antimicrobial Therapy，and Management of Complications：A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association[J].Circulation，2015，132（15）：1435-1486.

[6]莫展，賴玉瓊.經(jīng)超聲心動圖診斷34例感染性心內(nèi)膜炎的回顧性分析[J/OL].心血管外科雜志：電子版，2019，8（4）：4-5.

[7] Li J S，Sexton D J，Mick N，et al.Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis[J].Clinical Infectious Diseases，2000，30（4）：633-638.

[8] Afonso L，Kottam A，Reddy V，et al.Echocardiography in Infective Endocarditis：State of the Art[J].Current Cardiology Reports，2017，19（12）：127.

[9]凌思卓，曾海文，劉濱月.多平面經(jīng)食管與經(jīng)胸超聲心動圖在感染性心內(nèi)膜炎診斷中的對比價值[J].生物醫(yī)學工程學進展，2018，39（3）：161-165.

[10] Dooleyhash S.Tintinallis Emergency Medicine：A Comprehensive Study Guide[J].Jama the Journal of the American Medical Association，2011，306（1）：100.

[11] Mckenzie R，Reimer L G.Effect of antimicrobials on blood cultures in endocarditis[J].Diagn Microbiol Infect Dis，1987，8（3）：165-172.

[12] Reimer L G，Wilson M L，Weinstein M P.Update on detection of bacteremia and fungemia[J].Clinical Microbiology Reviews，1997，10（3）：444-465.

[13] Liang M，Mansell C，Wade C，et al.Unusually virulent coagulase-negative Staphylococcus lugdunensis is frequently associated with infective endocarditis：a Waikato series of patients[J].New Zealand Medical Journal，2012，125（1354）：51-59.

[14] Subedi S，Jennings Z，Chen S C.Laboratory approach to the diagnosis of Culture-Negative infective endocarditis[J].Heart Lung Circ，2017，26（8）：763-771.

[15] Samuel L P，Tibbetts R J，Agotesku A，et al.Evaluation of a Microarray-Based assay for rapid identification of Gram-Positive organisms and resistance markers in positive blood cultures[J].J Clin Microbiol，2013，51（4）：1188-1192.

[16] Sexton D J，Spelman D.Current best practices and guidelines：Assessment and management of complications in infective endocarditis[J].Infect Dis Clin North Am，2002，21（2）：273-282.

[17] Rossi S E，Goodman P C，F(xiàn)ranquet T.Nonthrombotic Pulmonary Emboli[J].Ajr American Journal of Roentgenology，2000，174（6）：1499-1508.

[18] Nishimura R A，Otto C M，Bonow R O，et al.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014，148（1）：E1-E132.

[19] Pizzi M N，Albert R，Nuria F H，et al.Improving the Diagnosis of Infective Endocarditis in Prosthetic Valves and Intracardiac Devices With 18F-Fluordeoxyglucose Positron Emission Tomography[J].Computed Tomography Angiography：Initial Results at an Infective Endocarditis Referral Center，2015，132（12）：1113-1126.

[20] Hodges K E，Hussain S T，Stewart W J，et al.Surgical management of infective endocarditis complicated by ischemic stroke[J].Journal of Cardiac Surgery，2017，32（1）：9-13.

[21]鮑家銀，陳海宇，翁國星，等.感染性心內(nèi)膜炎的外科治療[A]//中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會胸心血管外科學分會.中華醫(yī)學會第十一次全國胸心血管外科學術會議暨國際微創(chuàng)心胸外科學會2011冬季學術研討會日程及論文摘要[C].廈門，2011：264-266.

[22]羅立宏，方天富，岑明秋.感染性心內(nèi)膜炎患者前驅感染癥狀、病原菌檢測及抗菌藥物治療情況調(diào)查[J].中華全科醫(yī)學，2019，17（5）：865-868.

[23] Jassal D S，Neilan T G，Pradhan A D，et al.Surgical management of infective endocarditis：early predictors of short-term morbidity and mortality[J].Annals of Thoracic Surgery，2006，82（2）：524-529.

[24]梁峰，沈珠軍，方全，等.2015年歐洲心臟病學會關于感染性心內(nèi)膜炎指南的解讀[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2017，11（6）：975-983.

[25] Bovenzi F，Borelli L，Cortigiani L.Site of entry and surgical timing in infective endocarditis[J].Journal of Cardiovascular Medicine，2018，19（Suppl 1）：1.

[26]吳珍珠，陳意，肖永紅.感染性心內(nèi)膜炎的外科治療決策[J].浙江醫(yī)學，2019，41（8）：848-851.

[27] Habib G，Lancellotti P，Antunes M J，et al.2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis[J].Eur Heart J，2015，36（44）：3075-3128.

[28] Habib G，Hoen B，Tornos P，et al.Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis （new version 2009）[J].Eur Heart J，2009，30（19）：2369-2413.

[29] Philipp K，Stefan P K，Guido B，et al.Healthcare-associated prosthetic heart valve，aortic vascular graft，and disseminated Mycobacterium chimaera infections subsequent to open heart surgery[J].European Heart Journal，2015，36（40）：2745-2753.

[30]陳宗輝，勵峰，趙金龍，等.感染性心內(nèi)膜炎手術危險因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2019，26（6）：558-564.

[31]張素娟，陳志海，崔仲奇，等.布魯菌感染性心內(nèi)膜炎外科治療的臨床分析[J].心肺血管病雜志，2019，38（8）：855-860.

[32]汪雅琳.三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎的外科治療[J].臨床外科雜志，2019，27（8）：677-679.

[33]曹紅，周洪蓮，邢銘友.感染性心內(nèi)膜炎168例臨床特點分析[J].醫(yī)學研究雜志，2019，48（6）：145-148.

[34]邵光威.周口地區(qū)感染性心內(nèi)膜炎患者的致病菌與臨床特征研究[J].四川生理科學雜志，2020（1）：1-8.

（收稿日期：2020-01-13） （本文編輯：桑茹南）