楊冬瓊

摘? 要：本文基于政策工具的視角分析了上海市、成都市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具的使用情況，為科學(xué)使用政策工具提供參考。主要分析2013—2020年兩市政府各部門頒布的政策文獻中政策工具使用的頻率，以及初級政策工具、次級政策工具使用的差異。研究結(jié)果表明：兩市政府都更加偏好環(huán)境型政策工具，以供給型政策工具為輔助，而需求型政策工具使用頻率最低;但兩市政策工具都存在使用不均衡，兩級分化嚴重問題，政策體系仍待完善。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策;比較研究;政策工具

一、前言

隨著老齡化加劇，老年人面臨嚴峻的“失能、空巢、健康”等問題。而我國現(xiàn)行養(yǎng)老模式普遍存在有養(yǎng)無醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)分離問題，不能適應(yīng)老年人健康養(yǎng)老需求。2015年11月，衛(wèi)生計生委、民政部等九部委聯(lián)合發(fā)布?關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見?，以期通過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”克服傳統(tǒng)“醫(yī)養(yǎng)分離”式老年服務(wù)供給的弊端。2019年民政部發(fā)文再次強調(diào)大力發(fā)展城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，依托社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，在街道層面建設(shè)綜合功能的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)?？梢妼Α熬蛹摇迸c“醫(yī)養(yǎng)并重”的社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進行研究是政策走向以及現(xiàn)實所需。

本研究以2013-2020年上海市和成都市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策為樣本，基于政策工具的視角對兩市的政策發(fā)文進行量分析，比較兩市政策工具使用的的差異，為增進兩市政府科學(xué)使用政策工具制定政策文件時提供參考。

二、對象與方法

（一）研究對象和數(shù)據(jù)來源

1、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的概念界定

國內(nèi)學(xué)者對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定義有不同的提法和界定，本文借鑒全國人大內(nèi)務(wù)司法委員會調(diào)研組馬馼等人的定義：醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，是把生活照料和醫(yī)療康復(fù)融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，著力實現(xiàn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的結(jié)合、醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的融合。本文借鑒陳振明對公共政策的定義：國家（政府）、執(zhí)政黨及其他政治團體在特定時期為實現(xiàn)一定的社會政治、經(jīng)濟和文化目標(biāo)所采取的政治行動或所規(guī)定的行為準(zhǔn)則，它是一系列謀略、法令、措施、辦法、方法、條例等的總稱。根據(jù)以上，本文將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策界定為：國家（政府）、執(zhí)政黨及其他政治團體為了促進社區(qū)內(nèi)及周邊的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的整合，為老年人提供健康管理、疾病治療、康復(fù)護理、生活照料等專業(yè)化的服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的無縫對接的一系列謀略、法令、措施、辦法、方法、條例等。

2、研究對象

本文選取了上海市成都市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策作為研究對象，重點關(guān)注兩市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文件中使用的政策工具類型。對兩市政策文件數(shù)量進行統(tǒng)計描述分析，以及對政策文件使用的政策初級工具和次級工具進行分析，以期發(fā)現(xiàn)政策工具使用存在的相應(yīng)問題。

3、數(shù)據(jù)來源

本文使用的相關(guān)政策文本主要來源于法律之星和政府官方網(wǎng)站，其他渠道的文件作為補充，以 “社區(qū)”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“養(yǎng)老服務(wù)”等為關(guān)鍵詞進行交叉組合搜索，并按照社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的界定逐一篩選。樣本為2013年9月-2020年1月公開發(fā)表的政策文件，共選取成都市政策文本35件，上海市政策文本41件。主要采用了市級層面發(fā)布的政策文本，即發(fā)文單位主要是市人民政府、所屬職能部門以及黨群組織。其次，文件的類型主要是法律法規(guī)、綱要、通知、意見、規(guī)劃、公告等。

（二）研究方法

本文選用了羅斯維爾的政策工具理論對政策文本進行分析。根據(jù)政策工具理論，政府的政策大體可以分為三類，一是環(huán)境型政策工具，這類工具包括：目標(biāo)規(guī)劃、金融服務(wù)、稅收優(yōu)惠、法規(guī)監(jiān)管、策略性措施等;二是供給型政策工具，次級工具形式表現(xiàn)為資金投入、人才培養(yǎng)、基礎(chǔ)設(shè)施、信息提供、科技支撐;三是需求型政策工具，有政府購買、服務(wù)外包、市場塑造、海外交流等工具。

三、結(jié)果分析

（一）政策工具分析

在選用的文件中，成都市單個主體發(fā)文數(shù)為26件，聯(lián)合發(fā)文數(shù)為9件，共35件。上海市單個發(fā)文數(shù)量也為26件，聯(lián)合發(fā)文數(shù)為15件，共有41件。在成都，成都市人民政府及其辦公廳單獨發(fā)文數(shù)量最高（17件）。聯(lián)合發(fā)文中衛(wèi)生健康委員會、財政局、人力資源和社會保障局的聯(lián)合發(fā)文數(shù)量最高，為7件。在上海，民政局單獨發(fā)文12件，聯(lián)合發(fā)文數(shù)量為7件，均位居第一。

按照政策工具理論對收集的政策進行整理，以文件的標(biāo)題和主要內(nèi)容為劃分標(biāo)準(zhǔn)，每件政策文本只對應(yīng)一個類別。將收集的成都市、上海市政策分別分為環(huán)境型、供給型和需求型三類。在選取的成都市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的政策中，進一步細分，分別為：環(huán)境型政策共28項，供給型政策工具有8項，需求型政策工具為0項?？梢钥闯?，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中，成都市政府更加偏好環(huán)境型政策工具，以供給型政策工具為輔助，而需求型政策工具使用頻率最低。具體而言：在環(huán)境型政策工具中，側(cè)重于策略性措施工具的運用。在供給型政策工具結(jié)構(gòu)中，主要側(cè)重于基礎(chǔ)設(shè)施工具的使用，其次是人才培養(yǎng)、資金投入這二類工具的使用。

在選取的上海市政策文件中，環(huán)境型政策工具為20項，供給型政策工具有19項，需求型政策工具有2項。屬于環(huán)境型政策工具和供給型政策工具的政策文件數(shù)量較多，需求型政策工具的運用頻率則較低。與成都市相同，上海市在環(huán)境型政策工具中對策略性措施的使用頻率最高的;在供給型政策工具中，人才培養(yǎng)工具6項、資金投入工具4項、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工具5項、信息提供工具4項，供給型政策工具使用較為均衡，而需求型政策工具主要依賴于政府購買和服務(wù)外包。

（二）發(fā)文主體分析

根據(jù)政策類型，列出相應(yīng)的發(fā)文主體并統(tǒng)計其發(fā)文次數(shù)（包括聯(lián)合發(fā)文次數(shù)），可以發(fā)現(xiàn)各個主體的發(fā)文次數(shù)有明顯差異。統(tǒng)計結(jié)果可知，在環(huán)境型政策工具中，成都市人民政府辦公廳被涉及的頻率最高（12次），依次是成都市財政局與成都市人力資源和社會保障局。在供給型政策工具中，人民政府辦公廳、衛(wèi)生健康委員會、財政局、人力資源和社會保障局的發(fā)文次數(shù)相同。由分析來看，成都市人民政府辦公廳更傾向于環(huán)境型政策工具的運用，在整體上營造適合養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展的社會環(huán)境。成都市財政局、成都市人力資源和社會保障局等職能部門則需兼顧當(dāng)?shù)丨h(huán)境的塑造，重點負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)中的供需問題等落實性問題。

在涉及的發(fā)文主體中，上海市民政局發(fā)文頻率最高，上海市醫(yī)療保險辦公室和老齡工作委員會辦公室次之，上海人民政府及其辦公廳的發(fā)文次數(shù)較少。可見在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)文方面主要是民政局為主，各發(fā)文主體在職責(zé)范圍內(nèi)配合發(fā)文，而上海市人民政府只負責(zé)方向性的指導(dǎo)。在發(fā)文主體數(shù)量上，上海市明顯多于成都市。在三類政策工具的側(cè)重上，成都市更偏重于環(huán)境型政策工具，共有11個主體發(fā)文。上海市則是傾向于供給型政策工具。兩市需求型政策工具都嚴重短缺，尤其是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)的服務(wù)外包、市場塑造、海外交流等工具嚴重匱乏，需要繼續(xù)大力運用購買服務(wù)這一政策工具，有利于政府、市場、社會形成合力。

四、討論與建議

兩市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策環(huán)境型政策工具使用比例較高，其中成都市環(huán)境型政策工具共28項，在該市所有政策文件中占比80%。上海市環(huán)境型政策工具共20項，在該市所有政策文件中占比48%。這體現(xiàn)了兩市政府為發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)而創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境的積極努力。但兩市政策工具都存在使用不均衡，兩級分化嚴重問題，政策體系仍待完善。具體表現(xiàn)為：

（一）初級政策工具的使用不均衡

成都市環(huán)境型政策工具使用高達28項，但需求型政策工具的使用為0項，說明成都市政府等相關(guān)部門在政府購買、服務(wù)外包、市場塑造、海外交流等需求型政策工具上重視程度不夠。上海市相對于成都市而言，政策工具的使用相對均衡，其中環(huán)境型政策工具的使用為20項，供給型工具為19項，需求型政策工具為2項。上海市一定程度上關(guān)注到了需求型政策的使用，但關(guān)注程度不高，不利于引進社會資本、外資、海外人才等從而進一步轉(zhuǎn)變政府職能。

（二）次級政策工具的使用兩級分化嚴重在

環(huán)境型政策工具的使用中，成都市策略性措施有23項，占比82%。金融服務(wù)工具僅有1項，占比3%。稅收優(yōu)惠工具0項。上海市策略性措施有10項，占比50%。稅收優(yōu)惠工具1項，占比5%。金融服務(wù)工具0項。兩市次級政策工具使用兩級分化嚴重，不重視金融服務(wù)和稅收優(yōu)惠工具的使用，這兩項工具是比較重要的次級政策工具，對創(chuàng)造良好社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)環(huán)境（如廣泛的投融資渠道）起著關(guān)鍵作用，也需要加大重視程度。

（三）發(fā)文數(shù)量和發(fā)文主體存在差異

通過對成都市和上海市政策文本數(shù)量、發(fā)文主體分析發(fā)現(xiàn)，兩個市之間存在一定差異。在發(fā)文數(shù)量上成都市發(fā)文（35件）比上海市發(fā)文（41件）少，而且聯(lián)合發(fā)文數(shù)量占比（25.71%）比上海市（36.59%）更低?？梢?，上海市在發(fā)文數(shù)量更占優(yōu)勢，而且更重視聯(lián)合發(fā)文。在發(fā)文主體中，成都市人民政府及其辦公廳發(fā)文17件，位于成都市發(fā)文主體間的主體地位，其他職能部門的作用相對較弱。上海市在發(fā)文中明顯以民政局為主體（發(fā)文19件），而上海市政府及其辦公廳直接發(fā)文或轉(zhuǎn)發(fā)政策文件的情況較少，僅發(fā)文4件。

兩個城市的發(fā)文主體差異很大程度上是由各自的實際狀況而引起的2016年6月，成都市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進會成立，這為衛(wèi)生、民政、人社等政府部門、養(yǎng)老機構(gòu)、以及醫(yī)療機構(gòu)等環(huán)節(jié)搭建了密切溝通的橋梁。四川省相關(guān)文件指出在四川省內(nèi)，各地要建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作推進領(lǐng)導(dǎo)機制，健全政府主導(dǎo)、部門配合的有效運行機制。上海市屬于特大型城市，由于經(jīng)濟發(fā)展水平更高，民政工作受到更多重視。上海市委副書記、市長楊雄于2016年指出，新時期的上海市民政局應(yīng)朝著積極打破條線分割，跳出部門束縛的方向發(fā)展，努力從“小民政”走向“大民政”。因此在政策設(shè)計方面，上海市民政局既要從頂層設(shè)計入手，積極探索體制機制創(chuàng)新，又要在具體層面不斷提高民生保障水平，增進市民福祉。

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