摘要：隨著我國地鐵行業(yè)的迅猛發(fā)展，地鐵自動扶梯客傷事件出現(xiàn)得越來越頻繁，并逐漸成為地鐵運營安全的重大威脅之一。現(xiàn)有的相關研究缺少對自動扶梯安全運行的全面分析，鑒于此，首次將風險分析及管理方法中的Bowtie模型應用于自動扶梯客傷的分析，充分利用該方法面面俱到的優(yōu)勢，建立自動扶梯客傷的Bowtie圖。研究所得到的Bowtie圖形象簡明地描述了自動扶梯客傷事件的形成機理、發(fā)生原因、可能后果、控制措施以及控制措施的升級因素，以期為提高自動扶梯安全運行水平提供新思路。

關鍵詞：扶梯客傷;Bowtie模型;風險分析;地鐵運營安全

0? ? 引言

地鐵自動扶梯是方便乘客往返于站臺層與站廳層之間、站廳層與地面之間的代步設備，是地鐵車站必備的運輸工具之一，因其乘坐便捷、運量大，通常情況下，乘客多偏向于選擇自動扶梯。然而因使用周期長、涉及人員多、乘梯人員龐雜等特點，自動扶梯客傷事件頻繁發(fā)生。

目前，不少地鐵運營公司建立的風險管理系統(tǒng)（如HRS、Asrisk）雖然對自動扶梯的危險源進行了辨識、登記、管理，但缺乏事故發(fā)生后如何將事故影響降至最小或可接受程度的處理方法，而車務系統(tǒng)的工作指引中，雖然有事故處理的相關指引，但又缺乏隱患排查的相關方法，不能有效減少客傷事件的發(fā)生。

針對上述問題，本文首次利用Bowtie模型分析自動扶梯客傷事件，并構建了相關的Bowtie模型，該模型包含地鐵自動扶梯客傷事件發(fā)生的原因、預防措施、頂事件、控制措施、潛在后果，用一張圖表直觀清晰地反映了該類事件的全過程，為各地鐵運營公司處理該類事件從全局角度提供了一種新的方法。

1? ? Bowtie模型簡介及其構建方法

1.1? ? Bowtie模型簡介

Bowtie模型是一種根據(jù)危險事件演化過程，基于安全屏障理論的分析方法，它通過對安全風險的事件（頂事件）進行詳細分析，將原因和后果的分析有機結合起來，設置預防屏障和控制屏障，將事件的危害降至最低。完整的Bowtie圖包含八大要素：危險源、風險事件、風險隱患、潛在結果、預防措施屏障、糾正措施屏障、干擾因素、干擾因素的措施屏障。它不僅可以幫助管理者系統(tǒng)全面地對風險進行分析，同時能夠實現(xiàn)對風險的全面管理。

1.2? ? 構建Bowtie模型的方法

構建Bowtie圖的方法如下：

（1）識別風險事件，選擇需要分析風險的事件作為Bowtie圖的頂事件。

（2）分析頂事件，列出引發(fā)頂事件的原因（危險源），把危險源放在Bowtie圖左側，并用直線連接每個危險源與頂事件。分析危險源導致頂事件發(fā)生的內在聯(lián)系，提出相應的預防措施（主動預防），放在危險源與頂事件之間;識別可能造成主動預防失效的升級因素及干擾預防的因素，并納入圖中。

（3）在Bowtie圖的右側，識別頂事件可能導致的后果，用直線連接頂事件與每個潛在的后果。分析頂事件與結果的內在聯(lián)系，制定相應的減緩措施（被動控制）;識別可能造成被動控制失效的升級因素及干擾控制的因素，寫在失效因素下邊。

Bowtie圖模型如圖1所示。

2? ? 分析地鐵自動扶梯客傷事件，建立Bowtie模型

用Bowtie模型分析時，首先要建立頂事件，可以直接把自動扶梯客傷事件作為頂事件。以頂事件為基礎，分析列出自動扶梯客傷原因、預防措施、潛在后果、控制措施。

2.1? ? 自動扶梯客傷原因分析及避免的預防措施

自動扶梯發(fā)生客傷事件的原因有很多，可將常見的因素歸為以下三大類：

（1）人的因素：自動扶梯上的緊急停梯按鈕被乘客誤按;車控室IBP盤的緊急停梯按鈕被員工誤按;乘客滯留在扶梯口周圍;乘客不規(guī)則乘梯和乘客攜帶大件物品乘梯。

（2）設備因素：自動扶梯自身存在質量問題;自動扶梯供電故障;自動扶梯設備故障;異物卡入自動扶梯導致自動扶梯故障。

（3）環(huán)境因素：水漬、污漬、結冰等導致自動扶梯表面濕滑;照明不足。

2.2? ? 電扶梯客傷可能造成的后果及控制措施

自動扶梯出現(xiàn)客傷事件后，如果不及時處理，會導致更嚴重的后果。可能的后果及相應的控制措施如下：

（1）客傷事件惡化：當乘客在自動扶梯上跌倒受傷，如果處理方式錯誤或沒有及時處理，就會造成受傷人數(shù)增多、乘客受傷加重或死亡的風險。對此首先要現(xiàn)場緊急停梯，然后開展救治工作，同時現(xiàn)場工作人員要維護現(xiàn)場秩序，防止事件擴大。為了保證救治的有效性，要制定應急預案并定期檢查更新，定期開展應急演練。在車站配備緊急救治的藥品并定期補充，必要時撥打120緊急救護電話，尋求援助。

（2）自動扶梯停止影響車站服務：客傷事件發(fā)生后，導致的第二個后果是自動扶梯停止運行，造成輸送乘客能力下降，大量乘客擁擠在車站，乘客體驗變差等一系列影響車站服務的問題。為此，當發(fā)生問題時，要及時通知工程維修部來緊急搶修;現(xiàn)場張貼“扶梯故障、禁止使用”通知;并用圍欄圍擋防護，必要時安排現(xiàn)場工作人員駐守并疏導客流。為了保證維修的可靠性，可以制定相應的應急預案、搶修計劃，定期進行人員技能培訓、搶修演練等。

（3）自動扶梯損壞程度加重：自動扶梯故障后，要及時停止運營，并用圍欄圍擋防護，防止扶梯帶病運行或人為破壞，給自動扶梯造成“二次”損壞。由于自動扶梯屬于特種設備，當損壞程度超過本公司自行維修職責時，需要及時聯(lián)系廠家，進行維修。

（4）對公司造成負面影響：自動扶梯發(fā)生客傷事件后，車站人員要第一時間前去處理，當事件順利解決之后，要請乘客簽署免責聲明，以防止乘客事后提出無理要求。在事件擴大到車站無法控制時，要以“救治乘客”為第一原則，現(xiàn)場安撫乘客，同時收集證據(jù)。公司的公關部負責應對媒體，回答媒體的提問。為了保證安撫乘客和應對媒體的有效性，可以開展相應的培訓，制定相應的程序指引，定期開展應急演練等等，盡量將對公司的負面影響降至最低。

由以上分析構建得到自動扶梯的Bowtie模型如圖2所示。

3? ? 結論

本文從地鐵自動扶梯客傷事件出發(fā)，分析研究其形成機理和可能造成的后果，建立自動扶梯客傷事件的Bowtie圖。Bowtie模型的應用具有以下優(yōu)點：

（1）用Bowtie模型對自動扶梯客傷事件進行全面分析，可以從系統(tǒng)的角度出發(fā)，使管理者對自動扶梯客傷事件的原因及產(chǎn)生的后果有一個直觀的認識。Bowtie圖中針對每項原因列出的預防措施和針對每個后果列出的控制措施，可使防范自動扶梯客傷事件的工作職責清晰、責任明確，防止各部門相互推諉。

（2）管理者利用Bowtie圖能夠清楚地知道自動扶梯客傷事件中危險事件形成的路徑上，哪些已經(jīng)采取了控制措施，哪些還沒有采取措施，或哪些措施還不夠完善，為管理者完善管理系統(tǒng)提供了有力幫助。

（3）各地鐵運營公司可以根據(jù)自身城市的地理位置特點，從實際運營出發(fā)，選擇Bowtie圖中適合本公司的措施，采取以預防為主的方針，從源頭制定切實有效的防范控制措施，有效地預防和控制扶梯客傷事件的發(fā)生。

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收稿日期：2020-05-12

作者簡介：李?。?989—），男，甘肅慶陽人，助理工程師，國家注冊安全工程師（CSE），從事軌道交通運營和項目雙專業(yè)EHS及RAMS管理工作。