殷 海

(廣西貴港市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴港市 537100，電子郵箱：86899670@qq.com)

中耳膽脂瘤是耳科的常見病，手術治療該病是在徹底清除病灶的基礎上重建中耳結構，恢復其生理功能。以往膽脂瘤手術多是在顯微鏡下進行，但耳內鏡視野廣，可近距離觀察病灶，清晰度高，也可多角度觀察一些被遮擋的重要結構隱匿病變[1]。鑒于內鏡的優(yōu)點，將內鏡引入膽脂瘤手術勢必帶來新的理念改變和手術方式的變革。我們于2016年開始應用顯微鏡及耳內鏡雙鏡聯(lián)合進行手術，采用上鼓室鼓竇入路切除膽脂瘤，用自體骨或人工聽骨重建聽骨鏈，使用耳屏軟骨、耳屏軟骨-軟骨膜復合瓣重建鼓膜及耳道后壁，旨在進一步提高中耳膽脂瘤的治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月我科收治的35例中耳膽脂瘤患者的臨床資料，均為單耳患病。納入標準：符合耳膽脂瘤的診斷標準，即患耳間歇性流膿，膿液伴有惡臭，聽力下降為傳導性聾或混合型聾，顳骨CT可見骨質破壞，耳內鏡檢查見松弛部穿孔；年齡>18歲；CT檢查為板障型或硬化型乳突或病變局限于上鼓室鼓竇區(qū)。排除標準：全身情況差，乳突廣泛破壞者，感音神經性聾者，二次手術者。其中男性20例、女性15例，患者年齡(35.02±8.63)歲，術前聽力檢查氣導聽閾為(41.93±3.54)dBHL，氣骨導差為(35.57±3.70)dB。

1.2 手術方法

1.2.1 儀器及設備： 0°及30° 2.7 mm德國艾克松廣角耳內鏡，德國Karl Storz公司(型號：TC200)超高清顯像系統(tǒng)，德國蔡司公司S88手術顯微鏡。

1.2.2 手術主要步驟：(1)患者均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭偏向健側。(2)采用耳后切口，深筋膜層向前分離至耳道后上壁，于骨性耳道口6點至11點或6點至1點切開耳道皮膚，將耳郭牽拉向前，分離耳道皮瓣至骨環(huán)，暴露耳道后上壁，顯微鏡下磨除上鼓室外側壁，沿膽脂瘤磨開后壁骨質，追蹤至膽脂瘤后界，直至用30°耳內鏡看到膽脂瘤后外側邊緣，然后用耳內鏡自后向前，從上往下清除膽脂瘤。如聽骨侵犯則取出砧骨或錘骨頭，將乳突、鼓竇、上鼓室、前上鼓室、后鼓室、中下鼓室、咽鼓管病灶徹底清除。(3)清除病灶后行聽力重建，35例患者中7例聽骨鏈未累及，予以保留聽骨；28例進行了聽骨鏈重建，其中18例用自體乳突骨皮質塑形后進行聽骨鏈重建，10例用美國美敦力鈦聽骨鏈進行重建。(4)行上鼓室及耳道后壁缺損重建。35例患者中，有10例膽脂瘤突入鼓竇乳突氣房，逆向追蹤開放了上鼓室、鼓竇及乳突，7例病變位于上鼓室因此僅開放了上鼓室，其余18例開放了上鼓室及鼓竇。對于膽脂瘤突入鼓竇乳突氣房的10例患者，采用耳屏軟骨-軟骨膜復合瓣重建，分離一側軟骨膜而保留另一側，形成軟骨-軟骨膜復合瓣，根據(jù)耳道后壁缺損大小裁剪耳屏軟骨，耳道后上壁缺損區(qū)上下各磨一溝槽，將軟骨置于后壁缺損區(qū)溝槽內，軟骨膜置入鼓膜內側；對于病變局限于上鼓室鼓竇區(qū)的25例患者，行耳道后壁及上鼓室外側壁重建，其中10例用耳屏軟骨-軟骨膜復合瓣修復，其余15例采用耳屏軟骨行鼓膜、上鼓室外側壁及部分鼓竇區(qū)一體修復。中下鼓室、上鼓室、鼓竇內填塞可降解海綿，復位耳道皮瓣，耳道內填塞可降解海綿及碘仿紗條。耳道后壁切口無需縫合處理，分層縫合耳后切口。

1.3 術后處理 術后常規(guī)靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g/次，2次/d，共3 d，術后第3天出院，術后7 d拆線，術后2周抽出外耳道碘仿紗條，術后4周清理耳道殘留海綿及分泌物。

1.4 隨訪及療效評估 術后連續(xù)隨訪至鼓膜愈合或術腔上皮化愈合，術后3個月、6個月復診時觀察外耳道、鼓膜形態(tài)以及干耳情況、復發(fā)情況；術前及術后3個月行純音測聽檢查(氣導聽閾及氣骨導差)，評估聽力恢復情況。干耳標準為鼓膜移植物愈合或術腔上皮化，無滲出。膽脂瘤復發(fā)以耳內鏡觀察是否有膽脂瘤復發(fā)，并結合是否有反復流膿史進行判斷，對可疑膽脂瘤復發(fā)患者可選擇MRI或探查確診。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 外耳道、鼓膜形態(tài) (1)術后3個月復診時，所有患者外耳道無狹窄、閉鎖。采用耳屏軟骨行鼓膜、上鼓室外側壁及部分鼓竇區(qū)一體修復的15例患者鼓膜無穿孔，無明顯內陷；采用耳屏軟骨-軟骨膜復合瓣重建后壁的患者中，開放上鼓室鼓竇乳突的10例患者上鼓室鼓竇區(qū)均出現(xiàn)了不同程度的塌陷，開放上鼓室鼓竇區(qū)的患者中有3例出現(xiàn)上鼓室鼓竇區(qū)塌陷，其余12例耳道鼓膜成形良好。上鼓室鼓竇區(qū)塌陷的患者，鼓膜緊張部完整，上部與內陷上鼓室上皮愈合，中下鼓室、前上鼓室及后鼓室自然封閉，上鼓室鼓竇區(qū)上皮化良好，開放引流于外耳道。(2)術后6個月復診時，所有患者外耳道無狹窄、閉鎖。上鼓室鼓竇塌陷的患者內陷區(qū)域上皮化良好，鼓膜呈中下鼓室小鼓室愈合；其他患者鼓膜愈合良好。

2.2 干耳、復發(fā)情況 (1)術后3個月復診，無術腔感染病例，所有患者均干耳。開放乳突鼓竇導致耳道后壁缺損較大的患者上鼓室鼓竇區(qū)內陷呈畸形愈合，內陷區(qū)域全部上皮化，未見膽脂瘤殘留復發(fā)；其余患者移植物愈合良好，無感染、穿孔，無膽脂瘤復發(fā)。(2)術后6個月復診，所有患者均干耳，未出現(xiàn)膽脂瘤復發(fā)及反復感染。(3)隨訪1～2年，無膽脂瘤復發(fā)及反復感染病例。

2.3 聽力恢復情況 術后3個月隨訪，35例患者的純音測聽檢查結果顯示氣導聽閾及氣骨導差均較術前降低(均P<0.05)， 即術后聽力提高，見表1。

表1 35例患者術前術后聽力指標比較(x±s)

3 討 論

開放式乳突切除鼓室成形術是目前治療中耳膽脂瘤最常用的術式，但開放術式術后遺留的術腔較大，需定期清理耳道，且易受溫差刺激，洗澡時需防水進入。1958年，House將乳突切除鼓室成形術改進為完壁式乳突切除術并進行推廣[2]，該術式避免了開放術式的一些常見問題。然而，完壁式鼓室乳突切除術的部分術野顯露受限，易導致膽脂瘤殘留復發(fā)；此外該術式對術者手術技巧要求高,費時較長。高清耳內鏡光源明亮、視野清晰，可近距離、多角度觀察病灶，還可觀察到顯微鏡直視下的盲區(qū)，如鼓竇、后鼓室、前上鼓室、咽鼓管區(qū)等，利于膽脂瘤的徹底清除。但在清除病灶時并不強調單一使用顯微鏡或耳內鏡，當滲血較多或面神經、前庭窗病灶清理困難時，可靈活選用顯微鏡或耳內鏡。內鏡、顯微鏡各有優(yōu)缺點，在中耳膽脂瘤手術中將耳內鏡與顯微鏡聯(lián)合使用，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補的效果，可有效避免膽脂瘤的殘留復發(fā)。吳南等[3]使用耳內鏡聯(lián)合顯微鏡行完壁式乳突根治術，發(fā)現(xiàn)術后復發(fā)率明顯低于單純顯微鏡下完壁式乳突根治術。因此，我們采用顯微鏡下磨除骨質，暴露膽脂瘤，隨后在耳內鏡下清除病灶，結果顯示患者術后隨訪1～2年均未出現(xiàn)膽脂瘤殘留復發(fā)。

由于傳統(tǒng)的開放式手術和完壁式手術治療膽脂瘤均有各自的缺點，多年來許多學者也對骨性外耳道的切除和重建方法進行了探索。Dornhoffer[4]報告了一種逆行性乳突切除并外耳道重建的手術方法,即切除外耳道上1/3，在鼓室天蓋和外耳道后壁下端磨除一溝槽,將耳甲艇軟骨修剪后插入溝槽內以重建外耳道后壁。本研究亦采用上鼓室入路，逆向追蹤膽脂瘤，由于耳內鏡可以延伸視野、增加可視角度，因此可近距離觀察病灶，在減少耳道骨性結構損壞的同時徹底清除病灶，從而利于耳道后壁的重建。對于開放了乳突且耳道后壁缺損較大的患者，我們利用耳屏軟骨-軟骨膜復合瓣重建耳道后壁，我們亦在鼓室天蓋和外耳道后壁下端磨除一溝槽固定軟骨，但上鼓室區(qū)域無支撐結構，這易導致軟骨向后塌陷、上鼓室區(qū)域穿孔，所有開放了乳突且后壁缺損大的患者軟骨與鼓膜鏈接處出現(xiàn)不同程度的內陷；隨訪發(fā)現(xiàn)內陷形成開放的上鼓室鼓竇腔，鼓膜與內陷腔上皮愈合形成小鼓室，內陷腔上皮化良好，未見膽脂瘤殘留復發(fā)，但由于上鼓室腔開放，鼓室腔縮小將影響聲音的傳導。因此，對于病變突入鼓竇乳突的患者，在后期的臨床實踐中我們采取保留骨橋鼓竇入路膽脂瘤切除，以利于耳道后壁的重建。對病變局限于上鼓室鼓竇區(qū)的25例患者，10例應用耳屏軟骨-軟骨膜復合瓣進行耳道后壁及上鼓室外側壁重建，3例出現(xiàn)上鼓室區(qū)域內陷，15例采用耳屏軟骨一體修復鼓膜、上鼓室外側壁及部分鼓竇，這部分患者未出現(xiàn)內陷穿孔，且耳道形態(tài)正常，因此將整個鼓膜和上鼓室外側壁整體一并修復，可以同時實現(xiàn)鼓膜的修補加固以及上鼓室外側壁的重建，避免術后繼發(fā)的內陷粘連影響聽力傳導。本研究中，雖然術后3個月復查純音測聽顯示所有患者聽力不同程度提高，但由于內陷粘連可導致聽力傳導下降，遠期的聽力仍需長期隨訪。

總之，顯微鏡聯(lián)合耳內鏡下行上鼓室入路膽脂瘤切除可避免視野盲區(qū)，減少病灶殘留復發(fā)。將整個鼓膜和上鼓室外側壁一并修復，可以同時實現(xiàn)鼓膜的修補加固以及上鼓室外側壁的重建；而對于病變突入鼓竇乳突的患者，建議采取保留骨橋鼓竇入路膽脂瘤切除，以利于耳道后壁的重建。內鏡在中耳膽脂瘤中的應用帶來了新的理念和術式，內鏡下膽脂瘤切除重建耳道后壁屬于完壁術式，與開放術式相比，完壁術式軟骨阻隔耳道較難發(fā)現(xiàn)復發(fā)，膽脂瘤復發(fā)有可能導致內耳及顱底破壞，而引起內耳及顱內嚴重并發(fā)癥，因此穿孔及內陷仍然是耳道后壁重建中的難點，內陷后是否導致復發(fā)仍需長期的隨訪。故內鏡下膽脂瘤手術需要進行嚴密的術后隨訪，必要時需影像學復查或耳內鏡術腔探查。不能按時隨訪的患者不建議進行耳內鏡下膽脂瘤切除后壁重建手術。