李先鋒 周鳳坤 陳子龍 蘇 宇 譚凱文 盧春輝 陸岸英 韋金儒

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院暨南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，南寧市 530022，電子郵箱：lxianf@163.com；2 廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530023；3 廣西南寧市賓陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530000；4 廣西南寧市賓陽縣中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530000)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者的治療效果、康復(fù)情況及生存質(zhì)量均與閉塞血管的及時再通密切相關(guān)[1]。靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓是目前最有效的治療手段，但其最佳治療時間是發(fā)病后3～4.5 h[2]。我國醫(yī)療資源分布兩極分化嚴(yán)重，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源配置情況明顯優(yōu)于二級及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，影響卒中救治的時間及質(zhì)量[3]。2016年《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告-神經(jīng)內(nèi)科分冊》報告顯示，我國卒中患者接受靜脈溶栓治療率為4.1%，其中三級醫(yī)院為4.8%，二級醫(yī)院僅為2.8%，而廣西的溶栓率還遠(yuǎn)低于全國平均值[4]?；谏鐣畔⒒目焖侔l(fā)展，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)院前及院內(nèi)救治的腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)救治體系應(yīng)運(yùn)而生。南寧市腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)是以南寧市第一人民醫(yī)院綜合卒中中心為牽頭單位，輻射至南寧市周邊五縣七城區(qū)共9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(下文簡稱分中心)的腦卒中急救網(wǎng)絡(luò)，其于2016年1月開始建設(shè)，2017年6月建成并投入使用。網(wǎng)絡(luò)建設(shè)主要為各分中心配備平臺所需的硬件設(shè)施及軟件系統(tǒng)，由綜合卒中中心通過舉辦培訓(xùn)班對分中心醫(yī)療人員進(jìn)行再教育，培訓(xùn)和指導(dǎo)分中心開展靜脈溶栓術(shù)，并優(yōu)化大血管閉塞患者轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心行血管內(nèi)治療的轉(zhuǎn)運(yùn)流程；建立“南寧市腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程協(xié)作微信群”(下文簡稱微信群)，綜合卒中中心在該微信平臺設(shè)立24 h全天候在線響應(yīng)的院際遠(yuǎn)程會診，指導(dǎo)分中心開展靜脈溶栓術(shù)，協(xié)調(diào)需要進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心行進(jìn)一步干預(yù)。南寧市腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用提高了本轄區(qū)居民腦卒中的識別、轉(zhuǎn)運(yùn)和救治的能力及效率，改善了患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前(2016年1月至2017年6月)及運(yùn)行后(2017年7月至2018年12月)在綜合卒中中心及各分中心就診的AIS患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)AIS診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]；(2)符合靜脈溶栓術(shù)或血管內(nèi)治療適應(yīng)證，無相關(guān)禁忌證[5-6]；(3)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時間無法確定，發(fā)病至溶栓時間可能>4.5 h；(2)CT顯示早期腦梗死低密度區(qū)>1/3大腦中動脈供血區(qū)；(3)既往顱內(nèi)出血者或合并顱內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤者；(4)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官功能障礙者；(5)合并腫瘤患者。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前共納入361例患者，年齡(61.86±12.05)歲，其中男性213例；腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后共納入590例患者，年齡(63.47±9.51)歲，其中男性318例。本研究經(jīng)南寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 南寧市腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)具體操作基本流程：所有AIS患者在首次就診時根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]評估是否適合靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療。對適宜靜脈溶栓的患者，如分中心已開展溶栓技術(shù)，可就地溶栓；如分中心未能開展溶栓技術(shù)或患者需行血管內(nèi)治療，則立即在微信群上傳患者的簡單病史及影像學(xué)資料，由綜合卒中中心高年資醫(yī)師通過遠(yuǎn)程會診，決定是否轉(zhuǎn)運(yùn)。如決定轉(zhuǎn)運(yùn)，綜合卒中中心開啟綠色通道，包括神經(jīng)介入治療醫(yī)師于導(dǎo)管室開機(jī)等候，臨床醫(yī)師接診陪同，綠色通道辦理入院手續(xù)，根據(jù)患者發(fā)病時間予以靜脈溶栓或送介入室行血管內(nèi)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)：(1)記錄主要時間點(diǎn)，包括起病至就診時間、入院至溶栓時間(door to needle time，DNT)。參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]，溶栓時間窗應(yīng)在4.5 h之內(nèi)，DNT≤60 min，本研究界定院前延誤為起病至就診時間>3 h者；院內(nèi)延誤：分中心延誤定義為首診在溶栓時間窗內(nèi)的患者，DNT>60 min或不能及時將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心；綜合卒中中心延誤定義為DNT>60 min。(2)比較腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前、運(yùn)行后靜脈溶栓1 d、90 d時患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]評分，分值為0～42分，評分越高，表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(3)采用改良Rankin評分量表(modified Rankin Scale，mRS)[8]評估溶栓后90 d時患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，mRS評分≤2分提示神經(jīng)功能良好。(4)比較溶栓90 d內(nèi)兩組患者的出血轉(zhuǎn)化率、癥狀性顱內(nèi)出血率。其中，出血轉(zhuǎn)化率是指腦梗死溶栓治療后在梗死灶內(nèi)或遠(yuǎn)隔部位出血的比例[9]；癥狀性顱內(nèi)出血率指溶栓后出現(xiàn)腦出血且NIHSS較溶栓前增加≥4分的比例[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前后急救網(wǎng)絡(luò)救治人數(shù)的變化 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前，各分中心均未開展靜脈溶栓及血管內(nèi)治療技術(shù)，運(yùn)行前的靜脈溶栓(51例)及血管內(nèi)治療(16例)均在綜合卒中中心進(jìn)行；腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，共靜脈溶栓106例，其中綜合卒中中心靜脈溶栓87例，各分中心共靜脈溶栓19例(共有4家分中心開展了靜脈溶栓技術(shù))。未能行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的患者，均予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、改善側(cè)支循環(huán)、控制血壓血糖等一般藥物治療。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，快速轉(zhuǎn)運(yùn)、靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的人數(shù)均較運(yùn)行前明顯增加。見表1。

表1 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前后急救網(wǎng)絡(luò)救治人數(shù)的變化(n)

2.2 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)建立前后綜合卒中中心、分中心患者院前延誤率、院內(nèi)延誤率比較 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前，綜合卒中中心收治符合靜脈溶栓適應(yīng)證的AIS患者共87人，其中43人(49.4%)發(fā)生院前延誤，15人發(fā)生院內(nèi)延誤(29.4%)；各分中心收治符合靜脈溶栓適應(yīng)證的AIS患者共165人，其中107人(64.8%)發(fā)生院前延誤，僅9人及時轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心，其余49人(84.5%)存在院內(nèi)延誤。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，綜合卒中中心收治符合靜脈溶栓適應(yīng)證的AIS患者共119人，其中41人(34.5%)發(fā)生院前延誤，12人(13.8%)發(fā)生院內(nèi)延誤；各分中心收治符合靜脈溶栓適應(yīng)證的AIS患者共239人，其中112人(46.9%)發(fā)生院前延誤，89人(70.1%)存在院內(nèi)延誤。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前及運(yùn)行后，分中心的院前、院內(nèi)延誤率均高于綜合卒中中心(均P<0.05)；腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，綜合卒中中心、分中心的院前、院內(nèi)延誤率均較運(yùn)行前下降(P<0.05)。見表2。

表2 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前后院前延誤率、院內(nèi)延誤率比較[n(%)]

2.3 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前后綜合卒中中心的靜脈溶栓率比較 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前，綜合卒中中心收治符合溶栓適應(yīng)證的患者87例，其中51例進(jìn)行靜脈溶栓，靜脈溶栓率為58.6%。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，綜合卒中中心收治符合溶栓適應(yīng)證的患者119人，其中87人進(jìn)行了靜脈溶栓，靜脈溶栓率為73.1%。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前后患者的年齡、性別、前循環(huán)梗死比例、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，綜合卒中中心的靜脈溶栓率較腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前增加(χ2=4.771，P=0.029)。

表3 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前后綜合卒中中心溶栓患者的一般資料比較

2.4 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前后綜合卒中中心溶栓患者的DNT、神經(jīng)功能及出血轉(zhuǎn)化率比較 與腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前比較，腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后綜合卒中中心靜脈溶栓患者的DNT縮短，溶栓后1 d及溶栓后90 d的NIHSS評分降低，溶栓90 d后神經(jīng)功能良好率(mRS評分≤2分)增高，出血轉(zhuǎn)化率下降(均P<0.05)，但腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前后患者癥狀性顱內(nèi)出血比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前后綜合卒中中心靜脈溶栓患者的DNT、神經(jīng)功能及出血轉(zhuǎn)化率比較

3 討 論

AIS發(fā)生后腦組織損傷程度與缺血時間高度相關(guān)，“時間就是大腦”是再灌注治療的核心理念[11]，DNT越短，臨床結(jié)局越好[12-13]。院前延誤和院內(nèi)延誤是影響靜脈溶栓時間窗的主要原因[14]。以綜合卒中中心為中心，聯(lián)合鄰近基層醫(yī)院，建設(shè)局域性腦卒中急救網(wǎng)絡(luò)，建立有效的聯(lián)動機(jī)制，有助于提高區(qū)域內(nèi)腦卒中的救治能力。

2016年，南寧市第一人民醫(yī)院聯(lián)合南寧市周邊五縣七城區(qū)的9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立了“南寧市腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)”，整合并合理調(diào)配區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，建立了一套可有效聯(lián)系周邊下轄區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，制定了一系列具體、有效的識別、分診、轉(zhuǎn)運(yùn)及救治流程，解決了既往“分級診療”模式中存在的“轉(zhuǎn)診”和“聯(lián)動”之間脫節(jié)的問題，是中國卒中學(xué)會頒布的第2批綜合卒中中心之一[15]。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)建立前，分中心均未開展靜脈溶栓及血管內(nèi)治療技術(shù)。經(jīng)過1年多的建設(shè)，有4家分中心開展了靜脈溶栓技術(shù)，而通過分中心轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者亦較前明顯增加，腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后綜合卒中中心的靜脈溶栓率較腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前增加(P<0.05)。這提示腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建立提高了綜合卒中中心的靜脈溶栓率和區(qū)域內(nèi)卒中救治的能力。

腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，優(yōu)化了區(qū)域內(nèi)卒中救治平臺。由綜合卒中中心根據(jù)自身及分中心的救治條件，指導(dǎo)、協(xié)助各分中心制定卒中救治的標(biāo)準(zhǔn)化流程，建立“卒中綠色通道”，縮短卒中救治時間，提高治療效果，并在實踐中不斷改進(jìn)。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，綜合卒中中心及分中心的院內(nèi)延誤率均較運(yùn)行前下降(均P<0.05)，大大減少了區(qū)域內(nèi)卒中患者的院內(nèi)延誤比例。通過加大卒中中心宣傳力度，通過義診、卒中知識講座等方式對轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行科普宣講，可提高社區(qū)居民防治卒中的意識。腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，綜合卒中中心及分中心的院前延誤率均較運(yùn)行前明顯降低(P<0.05)，綜合卒中中心的靜脈溶栓率由58.6%增加至73.1%，血管內(nèi)治療例數(shù)由16例增加至43例，基本達(dá)到網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的初衷。

既往研究發(fā)現(xiàn)，DNT越短，患者獲益越大[16]。再灌注時間每延長30 min，90 d預(yù)后良好的可能性下降12%[17]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，綜合卒中中心靜脈溶栓患者的DNT明顯縮短，平均DNT≤60 min，患者溶栓后1 d、90 d的NIHSS評分較運(yùn)行前明顯降低，且溶栓90 d后神經(jīng)功能良好率明顯增高(均P<0.05)，提示通過優(yōu)化卒中診治流程，可減少院前及院內(nèi)延誤，縮短DNT，改善綜合卒中中心靜脈溶栓患者的神經(jīng)功能，與上述既往研究結(jié)果一致。

出血轉(zhuǎn)化尤其是癥狀性顱內(nèi)出血是重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓的主要不良事件[18]。研究發(fā)現(xiàn)，DNT延長將減少臨床獲益，但并未增加癥狀性顱內(nèi)出血的相對風(fēng)險[19]。本研究結(jié)果顯示，與運(yùn)行前相比，運(yùn)行后靜脈溶栓患者的出血轉(zhuǎn)化率降低(P<0.05)，與既往研究[20]結(jié)果一致，但癥狀性顱內(nèi)出血率無明顯差異，可能與樣本量較小有關(guān)。

本研究也存在一定局限性。首先，“南寧市腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)”是廣西區(qū)內(nèi)首個成立的腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)平臺，建設(shè)時間短，經(jīng)驗不足，納入病例數(shù)小，數(shù)據(jù)存在一定的偏倚。另外，腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后，盡管院內(nèi)延誤較前明顯下降，但分中心院內(nèi)延誤仍較為嚴(yán)重。分析其原因可能與分中心未能全面開展靜脈溶栓技術(shù)及未能及時將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心有關(guān)。因此，腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)的下一步建設(shè)重點(diǎn)在于幫助分中心建立卒中中心，開展靜脈溶栓技術(shù)，如患者需行血管內(nèi)治療，可溶栓后轉(zhuǎn)診?！叭芩ê筠D(zhuǎn)診”模式可以使急性大血管閉塞患者獲得與首診綜合卒中中心近似的診療效果[21]。

綜上所述，以綜合卒中中心為主導(dǎo)，建立區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)，具有重要的現(xiàn)實意義，其不僅可以提高綜合卒中中心的救治水平，還可以提高區(qū)域性卒中救治水平，值得推廣。