黃大海 許建文 李昌柳 黃堅漢 黃東挺 鄧鎮(zhèn)銘 馮 斌

(1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院物理治療科，南寧市 530021，電子郵箱：15289675425@163.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，南寧市 530021；廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院3 骨科，4 科研部，南寧市 530021)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頭壞死、髖部骨折、類風濕性關(guān)節(jié)炎和晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的有效治療手段，該手術(shù)采用人工股骨頭或人工髖臼替代病變的髖關(guān)節(jié)，達到重建髖關(guān)節(jié)功能、矯正畸形和減輕疼痛的目的[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可出現(xiàn)疼痛、假體脫位、松動等并發(fā)癥，其中術(shù)后疼痛最為常見，約9.3%的患者術(shù)后疼痛會逐漸加重[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩類因素，關(guān)節(jié)內(nèi)源性因素導致的疼痛多采用翻修手術(shù)進行治療[1,3]，而關(guān)節(jié)外源性因素導致的疼痛經(jīng)康復訓練多能得到有效的緩解[4-8]。近年來，發(fā)散式體外沖擊波已被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼疼痛的治療，并取得了良好的療效[9-12]。本研究在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上，采用發(fā)散式體外沖擊波治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2019年3月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院治療的60例單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛患者。納入標準：(1)年齡在50～90歲；(2)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛時間≥1個月；(3)根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查判斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛為關(guān)節(jié)外源性因素，包括髂腰肌肌腱炎、臀肌筋膜炎、股四頭肌肌腱炎、外展肌肌腱炎、轉(zhuǎn)子滑囊炎、鵝足滑囊炎、異位骨化等；(4)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，認知狀況良好，能配合完成整個療程的康復治療及評定；(5)自愿參加此項研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)關(guān)節(jié)內(nèi)源性因素導致的疼痛，如關(guān)節(jié)內(nèi)感染、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)力線不良、假體無菌性松動、假體下沉、假體周圍骨折、骨溶解或吸收、保留骨距過長、患肢過長、髓內(nèi)高壓等；(2)不適合進行體外沖擊波治療者，包括下肢深靜脈血栓形成、出血性疾病、凝血功能障礙、各類腫瘤等患者；(3)不適合進行康復訓練者，如劇烈疼痛、嚴重循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾病需要安靜休息、全身性疾患急性期等；(4)嚴重認知障礙或精神疾病無法理解和配合康復評定和治療的患者。按照隨機數(shù)字表法，將60例患者分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 觀察組采用發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合常規(guī)康復訓練進行治療，對照組采用常規(guī)康復訓練治療。發(fā)散式體外沖擊波治療2次/周，常規(guī)康復訓練1次/d，先進行發(fā)散式體外沖擊波治療后再進行康復訓練，共治療2周。

1.2.1 常規(guī)康復訓練：內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)控制訓練、牽伸訓練、負重訓練、本體感覺訓練及日常注意事項[13]。(1)髖關(guān)節(jié)控制訓練，訓練內(nèi)容包括漸進性肌力訓練及關(guān)節(jié)活動范圍訓練。① 漸進性肌力訓練，包括髖外展肌群肌力訓練(針對臀中肌、梨狀肌、臀小肌)，髖屈曲肌群肌力訓練(針對髂腰肌、股四頭肌)，髖后伸肌群肌力訓練(針對臀大肌、股二頭肌)，以及髖內(nèi)旋肌群肌力訓練(針對闊筋膜張肌、臀小肌后部肌束、臀中肌，注意內(nèi)旋不超過下肢中立位)。以上每項訓練保持5～10 s/次，重復15次。② 關(guān)節(jié)活動度訓練：靠墻站位靜態(tài)下蹲訓練，以及彈力帶站立位前屈/后伸/外展抗阻訓練。以上訓練動作保持時間5～10 s/次，重復15次。(2)牽伸訓練，包括腘繩肌牽伸訓練(仰臥屈髖伸膝位)，內(nèi)收肌牽伸訓練(仰臥下肢伸直位)，以及髂腰肌牽伸訓練(仰臥位下肢屈膝垂于床沿)。以上每項訓練保持5～10 s/次，重復10次。(3)負重訓練，包括靜態(tài)自行車訓練15 min以及上下臺階練習訓練5 min。(4)本體感覺訓練，即普通地板上站立位平衡、拋接球訓練5 min。(5)日常注意事項。告知患者正確的仰臥、翻身、側(cè)臥、穿襪、上下床和樓梯方法；防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)過度屈曲，不坐過低的座椅或軟沙發(fā)，不坐低的衛(wèi)生間坐便器，不下蹲取物以及不交叉雙腿、患腿不跨過身體中線等。

1.2.2 發(fā)散式體外沖擊波治療：采用英國BTL公司BTL-5000型發(fā)散式體外沖擊波治療儀，探頭在痛點局部行圓周式治療，每個痛點治療次數(shù)為1 000次，頻率為8 Hz，強度為2.5 bar。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前及治療2周后的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。疼痛VAS評分為采用一條10 cm長的線段表示疼痛，將患者疼痛的程度用0～10的刻度值表示， 0表示無痛， 10表示最劇烈難以承受的疼痛，患者根據(jù)患側(cè)單腿負重時患髖疼痛的程度在其中的一個數(shù)字上做標記。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差；評分內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛、功能和運動范圍3個方面。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較釆用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較釆用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前的疼痛VAS評分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的疼痛VAS評分均低于治療前，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于治療前，且觀察組疼痛VAS評分低于對照組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS評分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分的比較(x±s，分)

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的程度是影響髖關(guān)節(jié)功能恢復最主要的因素，也嚴重地影響患者的生活質(zhì)量和回歸社會的能力，其康復的重點是科學選擇治療方法[13-17]。何梅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，康復訓練能有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，其機制是康復訓練能擴大髖關(guān)節(jié)活動范圍，提升步行速度，增強髖關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力及耐力，提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而整體提高髖關(guān)節(jié)功能，并起到保護置換關(guān)節(jié)、延長人工關(guān)節(jié)使用壽命的作用[18]。因此，康復訓練是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復的基礎(chǔ)和有效手段[19-21]。沖擊波是一種通過振動、高速運動等方式導致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學特性的聲波。體外沖擊波通過在人體不同密度組織交界面之間產(chǎn)生加壓和撤壓的機械效應(yīng)，達到松解粘連、修復損傷組織的作用，可用于治療因髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連所引起的負重時疼痛。此外，體外沖擊波通過空化效應(yīng)，使軟組織、細胞和血液中含有的微氣核空化泡在振動的作用下迅速擴大并崩裂，產(chǎn)生高速微噴射現(xiàn)象；同時組織吸收振動的能量產(chǎn)生熱效應(yīng)，能擴張局部血管、疏散局部炎癥，促進毛細血管的再生、從而減輕炎癥反應(yīng)所致的髖周疼痛。體外沖擊波還可對神經(jīng)痛覺感受器產(chǎn)生超刺激，使神經(jīng)敏感性和傳導能力下降，封閉神經(jīng)末梢，從而有效地鎮(zhèn)痛[22-25]。Brissot等[26]研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波可有效地改善異位骨化引起的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛?；谝陨现委熢恚l(fā)散式體外沖擊波對肌肉、筋膜、肌腱及其附著點的疼痛，以及髖部異位骨化導致的疼痛有明顯的作用[27-30]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛多為軟組織因素引起，采用發(fā)散式?jīng)_擊波進行治療的關(guān)鍵是將適宜的能量作用于準確的部位，這直接決定其治療效果，而低中能量的體外沖擊波多用于慢性軟組織損傷性疾病的治療，此外，治療前根據(jù)患者痛點結(jié)合局部解剖標志，或者肌骨超聲檢查進行病灶的定位[9]。

由于發(fā)散式體外沖擊波治療軟組織性疼痛具有即刻起效的特點，所以發(fā)散式體外沖擊波與常規(guī)康復治療聯(lián)合應(yīng)用時，宜先進行發(fā)散式體外沖擊波治療，為隨后的康復訓練打下良好的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療后，患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均低于治療前，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于治療前，且觀察組疼痛VAS評分低于對照組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(均P<0.05)，說明發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合康復訓練治療能更好地緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛，提高患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。此外，發(fā)散式體外沖擊波治療為無創(chuàng)治療，患者易于接受，也為醫(yī)生做出臨床決策提供了新的治療選擇。

本研究不足之處：采用疼痛VAS評分和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表進行康復評定，兩者主觀性較強，缺乏步態(tài)分析等客觀數(shù)據(jù)進行評估；且研究的樣本量有限，未進行遠期療效評價，有待今后進一步深入研究。

綜上所述，與單純常規(guī)康復訓練相比，發(fā)散式體外沖擊波治療聯(lián)合常規(guī)康復訓練能更好地改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛患者的疼痛，并提高髖關(guān)節(jié)功能。