顏 冰 孫毅海 付杰新 鄧洪輝 謝光宇 黃恒前

(1 廣西南寧市第三人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530003，電子郵箱：xzxz90272@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530031；3 廣西南寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530022)

開放性腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長等不足。隨著技術(shù)的進(jìn)步及患者對手術(shù)需求的提高，經(jīng)腹腔鏡下手術(shù)治療UPJO得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究比較腹膜后腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療UPJO的效果，并探討腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療UPJO的操作要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2006年3月至2019年3月廣西南寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的216例UPJO患者的臨床資料；均為單側(cè)病變，經(jīng)影像學(xué)檢查(B超、靜脈尿路造影、逆行尿路造影、CT等)確診，伴有中或重度腎盂積液；臨床表現(xiàn)以腰背部脹痛不適、腹部包塊或腹痛多見；就診前均無腹部手術(shù)史，明確診斷后均行離斷式腎盂成形術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管、肺、肝等重要臟器疾病者；存在嚴(yán)重感染、凝血異常等手術(shù)禁忌者。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)組(A組)115例和傳統(tǒng)開放手術(shù)組(B組)103例。因A組2例患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)(1例患者因體型較胖手術(shù)視野不好而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；1例患者因粘連較重，分離時(shí)出血較多影響手術(shù)視野而中轉(zhuǎn)開放手術(shù))，最終A組納入113例，B組納入103例。兩組患者的年齡、性別、病變位置、腎積液程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 (1)A組患者采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療。經(jīng)氣管全身麻醉后取健側(cè)臥位，于腋中線骼嵴上1～2 cm處皮膚做約1.5～2 cm小切口至皮下，然后鈍性分離肌層及腰背筋膜，將腹膜向腹側(cè)推開，找到腹膜后間隙后置入自制水囊，向水囊中注入500～800 mL生理鹽水?dāng)U張5～10 min，抽出生理鹽水后退出水囊，在該切口置入10 mm Trocar至腹膜后間隙并固定，建立氣腹，維持氣壓2 kPa，形成腹膜后腔，在該Trocar導(dǎo)入觀察鏡；分別在腋后線肋緣下1 cm、腋前線肋緣下1 cm各做一小切口至皮下，于腋后線肋緣下1 cm切口處將10 mm Trocar穿刺置入至腹膜后腔并固定，于腋前線肋緣下切口處將5 mm Trocar穿刺置入至腹膜后腔并固定，均在觀察鏡下進(jìn)行Trocar的穿刺，避免Trocar穿通腹膜；顯露腎下極，充分游離擴(kuò)張的腎盂和腎盂輸尿管連接梗阻段，繼續(xù)向下游離一部分輸尿管，暫不離斷梗阻狹窄以下的輸尿管；將擴(kuò)張的腎盂裁剪掉多余部分，切除病變部位，注意在狹窄段遠(yuǎn)端0.5 cm處對輸尿管進(jìn)行離斷；將離斷后正常輸尿管近端外側(cè)縱行剪開2 cm，標(biāo)注其剪開口的低位置，將4.5F雙J管置入離斷的輸尿管和腎盂，用3-0薇喬線吻合腎盂舌狀下端的低位處與輸尿管斷端標(biāo)注的剪開口低位處，然后間斷縫合輸尿管和腎盂；通過骼嵴上Trocar置入1根引流管于腎盂輸尿管吻合口周圍，保持引流管通暢，退出Trocar，縫合切口；術(shù)后保留術(shù)前放置的導(dǎo)尿管。(2)B組患者采用開放離斷式腎盂成形術(shù)治療。經(jīng)氣管全身麻醉后取健側(cè)臥位，取患側(cè)12肋下做一長約8～15 cm的腰部斜切口，依次切開皮膚、皮下肌層，進(jìn)入腹膜后間隙；將腹膜推開至腰大肌前方，充分游離擴(kuò)張的腎盂及輸尿管連接梗阻部位，并繼續(xù)向下游離一段正常的輸尿管，余下操作同A組?？p合輸尿管和腎盂后，在腹膜后常規(guī)留置1根引流管于腎盂輸尿管吻合口周圍，保持引流管通暢，并逐層縫合切口；術(shù)后保留術(shù)前放置的導(dǎo)尿管。兩組患者術(shù)后2～3 d引流量<15 mL時(shí)拔除引流管；留置的導(dǎo)尿管應(yīng)保持通暢，術(shù)后10～15 d拔除；如引流管引出的液體量仍較多，應(yīng)延遲拔引流管時(shí)間，待引流量<15 mL后2～3 d再拔除，同時(shí)要注意引流管未拔除前導(dǎo)尿管應(yīng)該繼續(xù)留置，待引流管拔除后，尿管仍需留置5～7 d后再予拔除；術(shù)后常規(guī)予抗感染、抗炎、止痛等對癥治療；術(shù)后6～8周經(jīng)尿道膀胱鏡下取出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)所需時(shí)間、術(shù)后下床所需時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括尿漏、切口感染、術(shù)后3個(gè)月切口疼痛或麻木等)、術(shù)后恢復(fù)情況及A組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)影像學(xué)及臨床癥狀表現(xiàn)，評(píng)估恢復(fù)情況。有效：臨床癥狀消失或緩解，腎盂靜脈造影顯示腎積液明顯減輕或有所減輕；無效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)或短暫好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)，腎盂靜脈造影顯示腎積液加重。術(shù)中出血量采用稱重法+容器法估測，其中稱重法是根據(jù)術(shù)中吸血敷料增加的重量，按1.05 g/mL計(jì)算，容器法是根據(jù)有刻度的吸引瓶中的血液量(mL)計(jì)算，兩種方法均需減去手術(shù)切口的沖洗液量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t/t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較 A組的術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)所需時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)所需時(shí)間、住院天數(shù)均少于或短于B組(均P<0.05)；但兩組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 A組術(shù)后有3例患者發(fā)生尿漏；B組患者有4例在術(shù)后2～3個(gè)月切口皮膚仍明顯感覺疼痛或麻木，有2例患者發(fā)生切口感染，2例患者發(fā)生尿漏。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.7%，3/113)與B組(7.8%，8/103)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.914，P=0.088)。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 除A組有2例患者需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，兩組其余患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后6～10 d出院時(shí)患者的臨床癥狀基本消失，多數(shù)患者的影像學(xué)檢查提示輸尿管通暢，無明顯狹窄，腎積液明顯改善。A組有1例(0.9%，1/113)、B組有2例(1.9%，2/103)患者在治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查顯示腎積水加重，提示治療無效。A組的治療有效率為99.1%(112/113)，B組的治療有效率為98.1%(101/103)，兩組的治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.007，P=0.936)。

3 討 論

UPJO是腎積液常見的原因之一,如不處理可引起腎盂內(nèi)壓逐漸增高、腎積液加重，最終可導(dǎo)致腎臟不可逆的損傷[3]。引起UPJO的病因較多，分為先天因素和后天因素，多數(shù)為先天畸形引起[4]。UPJO的治療方法以手術(shù)為主，多采用離斷式腎盂成形術(shù)治療，術(shù)后梗阻解除，腎盂輸尿管再通，臨床癥狀改善，腎積液減輕，腎功能恢復(fù)[5]。但傳統(tǒng)的開放手術(shù)存在創(chuàng)傷嚴(yán)重、出血多、切口疼痛時(shí)間長、恢復(fù)緩慢、住院時(shí)間長和腰部切口長影響美觀等缺點(diǎn)[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)在UPJO中的臨床應(yīng)用發(fā)展迅速，手術(shù)成功率也不斷提高[6]。腹腔鏡手術(shù)可通過腹腔或腹膜后腔進(jìn)行。經(jīng)腹腔手術(shù)視野和操作空間較大，但容易損傷腹腔器官和污染腹腔[7]。腹膜后腔手術(shù)不用切開后腹膜，對腹腔臟器影響較小，可避免出現(xiàn)腹腔內(nèi)并發(fā)癥[8]，但存在如手術(shù)視野和操作空間相對較小、手術(shù)操作稍復(fù)雜等缺點(diǎn)[9]。

本研究結(jié)果顯示，A組的術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)所需時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)所需時(shí)間、住院天數(shù)均少于或短于B組(均P<0.05)，提示采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡下手術(shù)治療UPJO能減少患者創(chuàng)傷、患者術(shù)后恢復(fù)較快，與何萬兵等[10]的研究結(jié)果相似；本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者臨床癥狀基本消失，且兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說明經(jīng)腹膜后腹腔鏡下手術(shù)治療UPJO的安全性并沒有因其手術(shù)空間和視野相對較小、手術(shù)操作稍復(fù)雜的缺點(diǎn)而降低，與開放手術(shù)相當(dāng)，這與相關(guān)研究結(jié)果[11]相似。

經(jīng)腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)，需要術(shù)者熟悉后腹腔解剖結(jié)構(gòu)和熟練腹腔鏡的鏡下操作，手術(shù)的療效與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)熟練程度密切相關(guān)。筆者認(rèn)為，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：(1)對于體型肥胖、術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部粘連較重、術(shù)中出血較多影響鏡下手術(shù)視野等患者，建議選擇開放手術(shù)，不應(yīng)盲目堅(jiān)持腹腔鏡手術(shù)。(2)使用“三孔法”置管已滿足操作需要，過多置管會(huì)使操作器械相互干擾；主操作孔穿刺置管點(diǎn)需稍向后移，盡量避免誤傷腹膜。(3)腎盂輸尿管的裁剪和再吻合是腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵，要合理定位Trocar的位置，且操作過程需要有足夠的耐心和細(xì)致；鏡下操作熟練后，裁剪和縫合打結(jié)的時(shí)間可以明顯縮短。(4)要把握好梗阻狹窄段的切除范圍，如切除不夠徹底，則影響手術(shù)效果；如切除范圍過寬，可導(dǎo)致吻合口張力過大，影響吻合口愈合。(5)重新吻合的腎盂輸尿管連接部應(yīng)位于腎盂最低位，形如漏斗。(6)離斷切除梗阻段之前，要在其下方的正常輸尿管內(nèi)外側(cè)做好標(biāo)志，吻合時(shí)輸尿管不能扭轉(zhuǎn)。(7)吻合口尿漏是感染和再次狹窄的主要原因，也是主要并發(fā)癥之一，目前的防治措施有：① 術(shù)中雙J管置入順利無梗阻并留置至少6～8周以上，保證輸尿管引流通暢；② 保留導(dǎo)尿管1周，確保膀胱內(nèi)低壓，防止吻合口因內(nèi)壓過高致尿液外漏，必要時(shí)可以延長拔除尿管時(shí)間；③ 裁剪和縫合水平的提高也是防止漏尿的關(guān)鍵，在吻合過程中注意盡量減少鉗夾吻合口邊緣組織，防止吻合口邊緣組織的缺血壞死而引起吻合口瘺。

綜上所述，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療UPJO效果確切，與開放手術(shù)相比，具有切口小、出血少、損傷小，疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且安全性相當(dāng)。